Elaboración de preguntas y búsqueda de respuestas razonadas en el aprendizaje clínico

Autores: Ruiz Rejano S, Martínez de la Iglesia J, Redondo Sánchez J,  Cano García MS,  Agudo de la Paz MA, Vida Pérez M, Muñoz Díaz B.

C de S de Lucano (Córdoba)

            “Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas”.

            A. Einstein

¿Es preferible dar respuestas inmediatas a las preguntas clínicas que hacen los  residentes o buscarlas conjuntamente? En la labor habitual de un tutor es frecuente que el residente pregunte ¿qué haces en estos casos? ¿qué tratamiento utilizas?…. y lo más frecuente es que el tutor responda según sus conocimientos y experiencia, cimentando de esta forma la práctica del residente, que adquiere muchos de sus conocimientos y actitudes por imitación de sus tutores, con escaso cuestionamiento o contraste con otras fuentes. Así hemos aprendido gran parte de nuestros conocimientos, de una forma ágil e inmediata, pero no siempre eficaz y adecuada.

Hace unos meses nos planteamos un sistema más activo de dar respuesta a estas preguntas y dudas de todo tipo (terapeúticas, diagnósticas, seguimiento, etc.) que con frecuencia surgen en el curso de la consulta. Los interrogantes podían surgir ante un problema clínico concreto de un paciente (¿es necesario solicitar urocultivo en una infección urinaria?),  ante las modificaciones de los tratamientos de nuestros pacientes  por parte de otro facultativo cuando acuden a urgencias o consultas del especialista  (¿es preferible el ácido acetilsalicílico al clopidogrel en la prevención secundaria del accidente vascular?) o a la hora de plantear un tratamiento farmacológico (¿qué antibiótico es el más adecuado para tratar una amigdalitis?). Estas dudas podían ser las que el residente planteaba ante los casos del día a día, o bien preguntas que realizaba el tutor al residente previas a la toma de decisiones (¿crees que debería administrar una mediación sublingual a este paciente con una tensión arterial en consulta de 180/100?).

Por supuesto, después de tomar la decisión que en cada  caso se decidiera como la más adecuada, planteamos realizar una búsqueda bibliográfica que diera respuesta a estas preguntas que surgen del residente o que el tutor plantea al residente.

Tras la revisión por parte del tutor y (sobre todo) del residente, discutimos los resultados en una breve reunión, que se planteó no como una sesión establecida si no como un foro de debate dinámico, breve y sobre todo muy concreto, para dar respuesta a los interrogantes planteados.  Como los resultados de las revisiones suelen coincidir, el acuerdo sobre la repuesta a las preguntas suele ser rápido. En no pocas ocasiones cuestionan la práctica habitual que previamente tenía el residente y/o el tutor. Las primeras reuniones parecían resultar muy útiles y dinámicas así que trasladamos este funcionamiento al resto de residentes y tutores del centro ( en este caso el centro es pequeño y solo tenía otro tutor y dos residentes más), ofreciéndoles la posibilidad de incorporarse a esta dinámica. Aceptaron de forma inmediata.

Las puestas en común no tenían una periodicidad establecida, ya que variaban en función del número de preguntas que iban surgiendo (¡y que nunca faltaban!) y las guardias de los residentes. Los propios residentes eran los que pedían que organizaramos las sesiones en el horario y día libre para poder asistir. La duración media no solía ser superior a 30 minutos y se dirimían entre 2 a 4 preguntas.

Sobre las discusiones de la búsqueda bibliográfica surgían nuevas preguntas clínicas (¿es preciso realizar profilaxis antibiótica en un cambio de sonda?, ¿se deben tratar las bacteriurias asintomáticas?, etc).

Paralelamente, se estableció un turno rotatorio de los residentes para redactar la conclusiones de la reuniones de debate,  recoger la bibliografía utilizada y recopilarlo todo en un dossier al que poder acceder en cualquier momento.

Esta experiencia duró solo unos dos meses, hasta que los residentes finalizaron su rotación por el centro de salud. Este método muy intuitivo y directo de aprendizaje, puede resultar útil al residente, pero también al tutor. Se pretende que el residente encuentre las respuestas a las dudas que le van surgiendo en la práctica diaria. El tutor puede modular con su experiencia,  para acercar la teoría a la práctica y estimular el planteamiento de nuevas preguntas. El cuestionamiento continuo de lo que se hace en una consulta puede hacer romper estereotipos de actuación, en ocasiones no adecuados a la evidencia existente. En ocasiones, las respuestas obtenidas ante algunas preguntas aumentaron la incertidumbre del residente (sobre todo en los residentes de años superiores), ya que conocimientos que tenían asentados desde el hospital y que daban como una buena práctica clínica (por que es lo que han visto hacer en el hospital/urgencias por residentes “mayores” y adjuntos) aparecían cuestionados e incluso considerados como inadecuados por falta de evidencia.    Igualmente, el tutor ha visto también como prácticas que tenía muy arraigadas no eran las óptimas.

En cuanto a los aspectos a mejorar, cabe mencionar el conseguir una mayor constancia en el proceso y aumentar la implicación de los residentes en cuanto a la búsqueda de información más exhaustiva, todo ello en parte motivado por la interferencia de otros intereses también prioritarios en la actividad de los mismos (guardias, cursos, seminarios, másteres, etc.) y la no suficiente  “energía” de los tutores. Por último, sería intersante comprobar en qué ha cambiado la forma de actuar antes y después de estas sesiones ante situaciones concretas, ya que una de las cosas que más cuesta modificar es nuestra “forma de hacer” cuando la tenemos profundamente arraigada por el tiempo y el uso. A continuación se exponen dos ejemplos de los resultados de este proceso.