José R Loayssa . docTUtor

La discusión de casos constituye un método esencial dentro de la educación médica en general y en atención primaria en particular. Constituye un formato docente que en primer lugar suele ser más motivador que otras intervenciones docentes más “teóricas” como las lecciones y presentaciones que siguen siendo dominantes en la educación médica y más capaz de fomentar un aprendizaje activo y relevante. Pero para ello los casos clínicos deben ser adecuadamente seleccionados y su presentación y discusión debe ser llevada a cabo de forma adecuada tanto si se presenta de forma oral o escrita. En este artículo abordaremos brevemente algunas consideraciones sobre la selección de los casos y sobre su estructura y organización diferenciando diversos tipos de casos.

Selección de Casos. Requisitos que deben cumplir los casos clínicos.

REALISTAS. Las situaciones no deben ser inverosímiles ni sucesos extraordinarios o poco creíbles.

RELEVANTES: Situaciones importantes para el médico de familia y relacionadas con su perfil profesional.

APROPIADAS: Adaptadas la contexto de la atención primaria no situaciones que corresponden a otros niveles asistenciales.

INFORMACION SUFICIENTE: Deben incluir todos los datos necesarios para entender la situación, definir el problema y tomar el curso de acción apropiado.

UTILES.– Su contenido debe ser capaz de proporcionar ideas tranferibles para la actuación profesional en la consulta de atención primaria sus lectores y estimular su reflexión y discusión.

CAPACES DE FOMENTAR EL APRENDIZAJE ACTIVO LA REFLEXION Y EL ANALISIS.

Organización y discusión de los casos clínicos

En la mayoría de las ocasiones el contenido de caso se fragmentará en diferentes fases y entre cada fase se introducirán preguntas. Las fases deben corresponder con pasos reales que se plantean en la práctica y las preguntas a aquellas que se plantean en la consulta viendo al paciente aunque se pueden añadir otras destinadas a comprobar si el asistente conoce los fundamentos científicos de las cuestiones tratadas, de profundización o de ampliación dirigidas a sondear las opciones en otras situaciones relacionadas. Se deben priorizar preguntas que conlleven interpretación o análisis y resolución de problemas y no exclusivamente aquellas que requieren simplemente recordar datos memorizados (más adelante aportamos ejemplos de preguntas).

La secuencia de preguntas y las fases sucesivas de presentación del contenido debe ser compatible con los pasos que se plantean en la consulta del médico de familia. No se debe recurrir necesariamente a la secuencia motivo de consulta, historia, exploración- pruebas complementarias, etc, sino que se admite (y se estimula) la posibilidad de idas y vueltas entre un aspecto y otro (recoger información mediante historia, hacer hipótesis, pedir pruebas complementarias, recoger nuevos datos de la historia ,etc. como ocurre en la realidad.

El contenido y los pasos a dar deben respetar las características del método clínico en atención primaria. Así debe contemplar procesos diagnostico centrados en la exclusión, en el uso de la evolución y en alcanzar un diagnostico suficiente para la toma de decisiones y no exigir la categorización concreta de la enfermedad cuando esto no tiene trascendencia practica. Se debe desaconsejar la búsqueda exhaustiva de información y el acumulo de datos irrelevantes en vez de dirigirse a la los datos con valor discriminativo: aquellos que son claves para elegir entre uno y otro diagnóstico. Junto con los aspectos estrictamente clínicos se recomienda incorporar los aspectos psicosociales relevantes, en especial el impacto del problema sobre el paciente  y allegados (significado) y las creencias, expectativas y sentimientos de estos.

Tipos de casos clínicos.-

Podemos diferenciar distintos tipos de casos, vamos a comentar cuatro tipos (Ilustrativos, casos discusión-problema, imágenes en la práctica y incidentes críticos) aunque no exista entre ellos una delimitación nítida. Tampoco pretendemos agotar los modelos de casos solamente presentar los que a nuestro juicio son los fundamentales al final presentamos ejemplos de cada uno de los tipos de casos que fueron publicados en la revista C@P. Hubiéramos optado por publicar los links pero la revista y el material publicado lamentablemente no se encuentra disponible.

1) CASOS ILUSTRATIVOS. ¿QUE HACER ANTE UN PACIENTE ….?.-

Estos casos representan casos propios de atención primaria que hacen referencia al diagnóstico o al manejo de cuadros clínicos relevantes en la consulta de atención primaria. Pretenden presentar un problema clínico definido y su proceso de diagnóstico y tratamiento en la consulta del médico de familia de acuerdo a los criterios recomendados desde las instancias científicas con responsabilidad en el tema.

Aunque personalizado en un paciente la finalidad es exponer y discutir uno o varios procesos de tomas de decisiones clínicas (estudio de contacto de la TBC, diagnostico diferencial de la anemia macrocítica, etc). El paciente, aunque pueda ser real, se ha adaptado para satisfacer esta finalidad. Todos aquellos datos clínicos que no son relevantes a las decisiones a tomar (por ser esenciales al problema o factores de confusión significativos) se suprimen y se pueden añadir o modificar otros para cumplir mejor con su función didáctica. El paciente en todo caso debe ser representativo y ilustrativo de las situaciones habituales o de especial importancia y de la toma de decisiones clínicas que tienen lugar en ellas y debe ser útiles para discutir las principales implicaciones y poner de relieve los factores condicionantes fundamentales de esta decisiones.

De modo orientativo comenzaran con una descripción breve del paciente y de su motivo de consulta (queja) tal como este la formula y puede incluir las siguientes secciones aunque estas fases pueden cambiar :

• Definición del problema mediante preguntas dirigidas a la clarificación del relato del paciente y a realizar una primera aproximación al sintoma/s guias.
• Recogida de información (historia, exploración, pruebas complementarias) dirigido a formular y testar hipótesis teniendo en cuenta su frecuencia y la trascendencia de su reconocimiento.
• Seleccionar un diagnostico provisional o definitivo de acuerdo a la interpretación de la evidencia disponible.
• Confirmar este diagnóstico mediante pruebas complementarias (considerando su valor predictivo, seguridad, aceptabilidad, ), seguimiento de la evolución y/o tratamienos de prueba.
• Definir y evaluar las posibilidades de manejo y optar por la que presenta un mejor balance costo  beneficio.
• Establecer el plan de seguimiento y tomar decisiones en función de la evolución del problema y la respuesta al tratamiento.
• Conclusiones que contendrán un resumen del caso y las ideas esenciales que se pretenden subrayar desde el punto de vista de la enseñanza clínica así como consejos prácticos y recomendaciones para evitar errores frecuentes en esa patología o motivo de consulta.

No necesariamente todas las secciones tienen que estar presentes, plantearse en el orden expuesto y una misma sección pueden repetirse en mas de una ocasión especialmente las fases 3, 4 y 5 que pueden subdividirse en diferentes pasos diagnósticos. En cualquiera de las fases se puede recurrir a consultar la historia previa. En el link: Ejemplos de los casos se presenta un caso der prescripción de la píldora del día siguiente que puede considerarse con un enfoque ilustrativo de este tipo.

2) CASOS DISCUSION- PROBLEMA.-

Por caso problemas entendemos aquellos pacientes que han planteado o potencialmente pudieran plantear dificultades en la consulta del médico o sobre los que la opciones diagnosticas y terapéuticas plantean dudas o incertidumbre o en las que legítimamente caben diferentes opiniones sobre la alternativa a seguir (esto no quiere decir que en los casos ilustrativos estas características no puedan estar presentes estas incertidumbres aunque no de un modo tan dominante como aquí). Cuando hablamos de casos problemas no nos referimos en modo alguno a cuadros raros sino pacientes que plantean dudas y incertidumbres en ocasiones porque la respuestas a los problemas que plantean no pueden encontrarse directamente en las guías de practica clínica u otras recomendaciones entre otras razones porque en ocasiones se encuentran en los umbrales (frontera) de estas recomendaciones.

Estos casos están mas centrados en el paciente y menos en un cuadro concreto que los de la sección anterior y focalizados en un problema dentro de una (ocasionalmente mas de una) de las fases del proceso diagnostico y terapéutico. Este problema por lo tanto puede tener que ver con la clarificación del cuadro, la recogida de información, el diagnostico diferencial o la actuación terapéutica. Además, los pacientes de este tipo de casos pueden presentar diversas patologías que demanden intervención y incluso el problema que plantean puede ser el definir las prioridades entre los problemas del paciente.

A diferencia de los casos anteriores en los que los objetivos de aprendizaje están explicitados porque estos han sido los que han determinado la selección y adaptación del caso, en estos casos se deben especificar, una vez el paciente se ha seleccionado aunque posteriormente se pueda modificar, su diseño para alcanzar mas eficazmente los objetivos.

En estos casos el número y tipo de fases entre las cuales se intercalan las preguntas (son mas variables que en los que hemos llamado casos ilustrativos, pero en todo caso incluirán

• Descripción del caso: (datos de la historia, exploración y pruebas complementarias).
• Definición del problema/s e identificación de los factores relevantes.
• Formulación de las opciones de actuación, análisis de las implicaciones de cada opción.
• Selección de un curso de acción, justificación de este y definición de posibles resultados y actitud ante ellos.
• Conclusiones. Objetivos del caso y ideas claves a subrayar. Sin embargo no olvidar que las opciones y alternativas en el caso no tienen porque ser únicas.

Como ejemplo de este tipo caso discusión en el link: Ejemplos de los casos se incluye un caso de paciente con Dolor Abdominal.

3) IMAGENES DE LA PRÁCTICA.-

Estas aportaciones son un tipo especial de casos problemas que en vez de estar sustentado fundamentalmente en un relato están centrados en una imagen que resume el problema y en torno a la cual se focaliza la discusión y la toma de decisiones. Las imágenes previstas son fotos, ECG, Espirometrías, RX y otras técnicas de imagen.

Como ejemplo de este tipo caso en el link: Ejemplos de los casos se incluye una imagen en la radiológica.

4) INCIDENTES CRITICOS.-

En este apartado se pretende dar un espacio a episodios que han puesto a prueba la competencia del profesional , cuestionado su actuación o los procedimientos y reglas vigentes. Directamente emparentados con los casos problemas la diferencia con estos son la brevedad y la inmediatez y claridad de las consecuencias o lecciones que se extraen y su interés no reside por lo tanto en su discusión. Deben tener una consecuencias y lecciones sobre cual debe ser la actuación del profesional claramente explicitadas y sugerir que competencias debe este poseer.

No son equivalentes a los errores clínicos aunque estos pueden constituir incidentes críticos cuando no son un simple producto de la negligencia. Sin embargo también constituyen incidentes críticos las actuaciones que demuestran pericia y experiencia.

Los incidentes críticos constaran de los siguientes secciones:

• Descripción del evento.
• Factores clínicos, psicosociales y del contexto implicados.
• Actuación del profesional
• Resultados
• Comentarios y conclusiones.

Como ejemplo de este tipo caso en el link: Ejemplos de los casos se incluye un error de reconocimiento de una Insuficiencia Cardiaca.

*Este texto fue originalmente elaborado para las normas de publicación de la revista C@P de Semfyc ya desaparecida. Lo recuperamos y actualizamos esperando que resulte de interés.