El Reto de Mes: Verano 2013
Caso Clínico:
Una paciente polimedicada vuelve del especialista de traumatología que ha prescrito un nuevo fármaco “glucosamina” para su artrosis y la recomendación de cambiar de Inhibidor de la Bomba de Protones (Omeprazol por Pantoprazol) para disminuir el riesgo de interacciones farmacológicas. La paciente de 68 años padece una grave miocardiopatía con insuficiencia cardíaca, trastornos de la conducción que ha precisado la instalación de marcapasos permanente y una neuropatía ciática de origen iatrogénico (provocada por inyectable IM). Ha sufrido en dos ocasiones episodios de insuficiencia renal aguda. Estaba en tratamiento con 13 fármacos (ver tabla mas abajo) antes de la última consulta con el especialista, el cual en su informe recomienda substituir el Omeprazol que llevaba la paciente por Pantoprazol por el riesgo de interacciones e indica iniciar tratamiento con Glucosamina para su artrosis.
| Tratamiento de la Paciente. | |
| FARMACO | PAUTA |
| Levotiroxina 125 mcgr | 1-0-0 |
| Formoterol 4,5 mcg+ Budesonida 160 mcg | 1-0-1 |
| Omeprazol 20mgr | 0-0-1 |
| Carvedilol 25 mgr | 1-0-1 |
| Losartan 50 mgr | 1-0-0 |
| Acenocumarol 4 mgr | Según pauta |
| Clortalidona 50mgr | 1-0-0 |
| Metamizol 575mgr | 2-2-2 |
| Furosemida 40 mgr | 3-2-0 |
| Espirolactona 100mgr | 1-0-0 |
| Neurostop complex ® | 1-0-1 |
| Emla 30gr crema® | 1 / 8 horas |
| Gabapentina 800 mgr | 1-1-1 |
Si es usted un médico de atención primaria ¿Cuál sería su actuación ante esta situación?
La glucosamina ha demostrado escaso valor terapéutico y no creo que aporte ningún beneficio, por lo tanto mi decisión sería no añadirlo al tratamiento tras explicar las razones a la paciente.
Por otro lado, realizaría una revisión de la medicación que toma pues toma una dosis excesiva de diuréticos, y de gabapentina. Además valoraría retirar un fármaco que parece un complejo vitamínicio: Neurostop Complex por el también escaso valor terapéutico del mismo.
Expondría a la paciente, con apoyo bibliográfico, las pruebas de la nula eficacia de la glucosamina en la artrosis y del riesgo de interacción con anticoagulantes orales (1)y del balance coste/beneficio negativo del pantoprazol sobre el omeprazol(2).
Tras discutir las referencias bibliográficas aportadas, creo que no me resultará complicado evitar la prescripción de ambos fármacos.
Por otra parte, suspendería el tratamiento con Neurostop complex (Vitaminas B1, B6 y B12)tras explicarle su nula efectividad, e informaría del riesgo de Metahemoglobinemia con Emla(3)(La extensión de la administración de la crema debe ser inferior a un área de 30 x 20 cm que se corresponde aproximadamente al tamaño de una hoja de papel tamaño folio, siendo el tiempo que debe mantenerse aplicada la crema de un mínimo de 1 hora y un máximo 5 horas)
1)Acerca de la Glucosamina:
– Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. New England Journal of Medicine 2006; 354: 795-808.
– Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis BMJ 2010;341:c4675.
– http://www.bfr.bund.de/cm/349/food_supplements_that_contain_
glucosamine_can_constitute_a_health_risk.pdf
2)
3)Acerca de EMLA http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/ciudadanos/2012/NI-MUH_FV_09-2012.htm
Apoyo el comentario de CDB en lo relativo a las dosis de Diuréticos. También reevaluaría dosis tan elevadas de Metamizol que pueden ser causa de gastropatía erosiva (más frecuentes con dosis > 3 gr/día) y de insuficiencia renal (mayor riesgo si hipovolemia, historia previa de insuficiencia renal o sobredosis, estas 3 situaciones se dan en nuestra paciente) sin olvidar el riesgo de aplasia medular.
Es una paciente muy compleja y faltan datos (por ejemplo de la función renal y hepática) que son relevantes respecto a la dosificación de muchos fármacos. Totalmente de acuerdo en que la glucosamina no debe utilizarse por falta de eficacia. El cambio de omeprazol a pantoprazol tampoco se justifica (aunque si interacciona con acenocumarol entiendo que ya los lleva tiempo tomando y se ajustado la dosis, de hech si se cambia a hora a pantoprazol es probable que deba ajustarse la dosis del ACOral).
Debe entender que no toleró IECAS, por esto toma Losartán. La dosis de los tratamientos con Losartán y Carvedilol parecen correctas, no así la de furosemida (200 mg) sobre la que toma HCTZ y espinolactona (quizás en esta fuesen suficiente 50 mg), aunque si es una IC Refractaria a veces hay que recurrir a medidas «heroicas». En este sentido existe la posibilidad de asociar en cuarto lugar digoxina.
El complejo vitamínico es superfluo y probablemente la gabapentina también (no se si ha habido mejoría de la clínica neuropática, lo que ayudaría a decidir si se suspende o no; aunque habría que revisar dosis según F Renal, ya que parece excesiva sin que con ello aumente la eficacia).
Me adhiero a los comentarios sobre metamizol (en esas dosis)y al de Emla (sinceramente no tengo experiencia).
El historial clínico y la anamnesis no están suficientemente descritos. Falta una analítica general con pruebas de función renal y P. Tiroideas, Rx Tórax y ECG como mínimo. Desconozco por qué está tomando broncodilatadores y budesonida. La dosis de diuréticos es una pasada… Estoy de acuerdo en no introducir Glucosamina ni tampoco Pantoprazol. Desconozco por qué toma Omeprazol, tal vez por usar Nolotil??, pero si ha tenido problemas renales probablemente no está indicado ninguno de los dos. Retiraría el complejo vitamínico, y también la Gabapentina, en cuanto a Emla, agradezco los comentarios de Gloria, por lo que también la retiraría. En cuanto a la analgesia exploraría otras alternativas, tras los resultados analíticos y pruebas complementarias….
El omeprazol lo tiene por la edad y el ACO y si va bien no lo cambio.Habría que saber porque fue al Trauma; paracetamol 1 g/8h; nolotil de apoyo; bajar dosis de furosemida. Quitar vit B, gabapentina, aerosol,glucosamina,EMLA,y clortalidona (ya tiene espinololactona)La paciente lo agradecerá. Habría que aprovechar la visita para hacer una analítica si no la tiene reciente.
Yo aconsejaría retirar glucosamina ( no ha demostrado efectividades a corto, medio ni largo plazo), omeprazol ( no toma AINES ni está diagnosticada de ERGE ni similar), neurostop ( no eficacia demostrada)y crema emla
Por otra parte lleva 3 diuréticos: clortalidona, espironolactona y furosemida. Haría una revisión de las indicaciones y la clínica de la paciente y probablemente retirara uno o dos de ellos.
La paciente esta polimedicada, no veo necesario añadir la glucosamina la tratameinto por que no le produciria ningun beneficio y aumentaria la medicicacion de la paciente. No estoy de acuerdo en sustituir el Omeprazol por Pantoprazol, primero por que con los fámacos que toma la utilizacion de pantoprazol sobre omeprazol no le va a producir beneficio y si va a encarecer el tratamiento. La seguna cuestion es ¿ por que toma la paciente un IBP? Habria que plantearse toda la medicacion que esta tomando valorar si es necesario que tome un IBP y plantearse la reduccion de medicación innecesaria. Me parece tambien necesrio replantearse le tratamiento diuretico como se ha apuntado por Maria José.
Un saludo a todos.
En mis tiempos, lo «ortodoxo» era: 1) Establecer el diagnóstico. 2) Elegir el tratamiento. De hecho, 1 y 2 no se ponían al azar: eran hitos de una secuencia lógica e irrenunciable. Más aún, al indicar los tratamientos, lo «ortodoxo» era dar prioridad a aquellos más capaces de modificar el curso natural de una dolencia digamos grave.
De entrada, en esta dama hay dos DIAGNÓSTICOS: osteoartrosis e insuficiencia cardiaca. Además, según parece, concurren otros dos: hipotiroidismo y mononeuritis yatrogénica. Obviamente, habría que dar prioridad a la enfermedad cardíaca.
Bien: ésa se trata con carvedilol, losartán, acenocumarol ¡y 3 diuréticos! Voto a Bríos, ¿no hay posibilidad de que vuesa merced me lo haga más llevadero? Suponiendo que NO, ya llevo SEIS medicinas: más o menos los mismos ingredientes que una receta SENCILLA de El Bulli.
A continuación, hay una tiroxina. Será por hiportiroidismo: vale. También hay un formoterol+budenosida. Será por una EPOC de la que nadie nos había hablado: vale. Ambos «vales», más la «imposibilidad» de modificar la medicación cardiológica, ya nos lleva a la cifra escalofriante de OCHO medicinas diarias.
¿Y qué más? Un omeprazol. No se sabe para qué. Lo quieren cambiar por pantoprazol. Tampoco saben por qué. ¿Y qué más? Metamizol, vulgo dipirona. Tampoco se sabe para qué. ¿Analgésico? Puede. ¿Sirve para la osteoartrosis? Misterio. Ante la duda, sugiero eliminar metamizol y pantoprazol. ¿Pasará algo? De no hacerlo, diez medicinas al canto. ¿Qué tal si lo dejamos en 8, y nos vemos en la próxima consulta?
Lo sugiero porque, cosas de la vida, la yatrogenia existe. Yo he tenido muy pocos MAESTROS, pero uno de ellos fue absoluto, y me inculcó la absurdidad de causar yatrogenia a cambio de nada. Era el Dr. Alberto Zubizarreta Ypiña, eximio hematólogo, y todos los días le agradezco sus enseñanzas.
La yatogenia existe. Por ejemplo, a esta dama «una medicación IM» le acarreó una mononeuritis. ¿Entonces, qué? Le cascan EMLA, Neurostop complex y gabapentina. ¿Sirven para algo? Chi lo sà. ¿Y si los eliminamos? Otro misterio. Si lo hacemos, esperando que Natura siga su curso, nos ahorramos 3 medicamentos, o sea coste y secundarismos. Voto por eso. Por favor, contentémonos con 8 medicinas, en vez de 10, o -lo que ya sería el colmo-, 13.
Y en eso viene la glucosamina. Manda huevos, que diría el otro. Los médicos húngaros recomiendan piscinoterapia. Me declaro húngaro.
Recomiendo ir al blog «El rincon de sísifo y leer «Demasiada medicina y pocs cuidados» que aborda a propósito de la serie del BMJ que se inicia una serie de artículos que analizarán los riesgos y perjuicios del sobrediagnóstico en un amplio rango de enfermedades comunes.
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/07/08/bmj-demasiada-medicina-y-pocos-cuidados/