El reto del Mes: ¿Es necesario que enseñemos a explorar?
El avance de la medicina y la tecnología, el constante cambio de la practica clínica y las demandas de gestores y administradores han puesto en tela de juicio el modelo de enseñanza clínica basado en promover el razonamiento y el dominio de ciertas habilidades clínicas básicas, hasta el punto de llegar a plantearnos si su aprendizaje es realmente útil o no. ¿Por qué esforzarnos en saber escuchar al corazón de un paciente cuando podemos obtener un ecocardiograma? ¿Por qué saber palpar un abdomen o realizar una compleja serie de exámenes neurológicos cuando se puede obtener una visión detallada mediante una ecografía o una resonancia magnética? Una radiografía de tórax confirmará la sospecha de neumonía o neumotórax, una tira reactiva de orina y un hemograma completo confirmará o refutará una infección urinaria. Entonces, ¿por qué molestarse y perder tiempo en explorar a todos los pacientes? Es más ¿por qué enseñar a explorar?
Le invitamos a que de su opinión sobre estas cuestiones en “dejar un comentario”. En un próximo número se abordará más extensamente este tema incorporando los comentarios recibidos
Por supuesto que merece la pena enseñar a explorar y aprender a explorar, a hacer una buena historia a hacer una aproximacion integral de todos los problemas o condicionantes de un paciente.
No siempre estan disponibles todas esas tecnicas complementarias, que no siempre son útiles para el problema concreto. Ademas del dinero que cuesta. Hemos de racionalizar el gasto. Cuando yo era residente se decia: «al niño febril, pruebas mil». Tras 30 años de ejercicio, he visto morirse a la gente con analiticas estupendas, y con pruebas no concluyentes…si todo fueran pruebas, quizas no necesitaramos médicos, solamente maquinas …
En mi opinión, la exploración y el conocimiento del paciente son la base de la buena práctica médica. Más aún para los que trabajamos en atención Primaria,habitual puerta de entrada de la población en el sitema sanitario,expuestos a todo tipo de pacientes y cualquier motivo de consulta. Si no exploramos, no utilizamos bien los recursos, ya que carecemos de información clave para orientar la petición de pruebas diagnósticas. Tampoco seremos capaces de detectar una situación potencialmente grave, que en ocasiones se nos presenta con pocos síntomas de inicio. Y no digamos cuando atendemos a los pacientes en un domicilio, en medio de la calle, en un Supermercado,…lejos de máquinas que nos ayuden.
En definitiva, que por mucho que avance la tecnología aplicada a la Medicina, los seres humanos seguimos siendo tan únicos e individuales que la exploración minuciosa y detallada del enfermo sigue siendo, en mi opinión, una herramienta indispensable para el abordaje de cualquier enfermo.
No nos olvidemos de lo fundamental: se llaman pruebas COMPLEMENTARIAS, y es por algo: el diagnostico es el resultado final de la perfecta síntesis de una buena anamnesis, la exploración y su correlacion con las pruebas que pedimos para apoyar, o descartar, nuestra hipótesis.
En su propedéutica neurológica, Mumenthaler escribe que un buen neurólogo puede ser ciego, pero nunca sordo. Alude el maestro a la importancia crucial de la anamnesis, y quién pudiera negarlo. ¿Es igualmente trascendente el examen físico? Rotundamente no, en una infinidad de situaciones. Por desgracia, la fiabilidad diagnóstica de esas maniobras «clásicas» es muy baja. De hecho, sus valores predictivos positivos y negativos o no se han establecido, o son prácticamente inútiles.
Me dedico al cáncer de mama. Pues bien: en el 95% de las enfermas, es ridículo afirmar por palpación axilar si hay o no ganglios invadidos. En cuanto a la auscultación MEDIATA, con esa trompetilla sofisticadilla que llaman fonendoscopio, ¿alguien se cree todos los «crepitantes finos» que dicen oír con ella?
Anamnesis. Raciocinio, incluidos los criterios de eficiencia. Pruebas DIAGNÓSTICAS guiadas por ambos vectores. O sea, precisión.
Coincido, en parte, con D Jose M Lopez; gran nº de las técnicas exploratorias no han documentado su sensibilidad ni su especificidad y harían falta muchos más ensayos en este tema, st en el area de atención primaria.
Pero de la misma forma que la ausencia de hallazgos no garantiza nada (como en el oportuno ejemplo de las adenopatias axilares), la capacidad de encontrar datos semiológicos en exploración cambia totalmente la conducta a seguir ante el mismo problema ( la astenia en un joven a quien palpamos/no palpamos una esplenomegalia; mareos inespecífícos en un paciente de mediana edad con /sin soplo carotideo;etc, etc).
Mi opinión es que si es necesaria la enseñanza de una exploración fisica, pero orientada a problemas y de aquellas maniobras o técnicas con validez demostrada.
Estoy empezando a utilizar el ecógrafo en mi consulta; como auténtico novicio que soy, estoy «flasheado» por las posibilidades de esta técnica. Pero no solo por lo que pueda llegar a ser capaz de visualizar, sino también por lo que me ayuda a acercarme a los pacientes y por lo que potencia mi relación con ellos. Por supuesto, antes de aplicar la sonda, me aseguro de qué es lo que voy a explorar (y dónde) utilizando las técnicas de exploración físicas «clásicas». Esta experiencia me reafirma en el convencimiento de que, hoy por hoy, no todo puede ser visualizado, de que hay información clínica muy relevante que sólo nos llega por medio de la expresión del padecimiento del paciente y a través del contacto que tiene lugar al explorar físicamente a los pacientes. En mi opinión, desde luego, relegar la exploración física y dejar de enseñarla, actualmente supondría una gran pérdida desde el punto de vista profesional.
La exploración física aporta seguridad al médico que la practica en forma correcta y sobre todo aporta al paciente la sensación de «me han tomado en serio».
Una paciente se queja de disfonia y molestias al hablar asi como sensación de obstaculo en la parte inferior de la garganta y en el cuello. A pesar de que no se trata de una disfonía progresiva el médico la manda al ORL para que le «meta» la lamparita. El ORL efectivamente tras una breve anamnesis le hace una laringoscopia indirecta y le informa que puede estar tranquila que la exploración es normal.
Armado con esos argumentos el médico da tratamientos sintomáticos durante un periodo de varios meses pero en ante las quejas insistentes de la paciente decide reconsiderar el proceso, realiza una nueva historia que no aporta novedades y una exploración en la que encuentra varias adenopatias solicita ecografia que confirma la adenopatias y un TAC que indica la presencia de una tumoración subglotica no visible por laringoscopia indirecta. Se solicitan otras pruebas de imagen que dscubre metastasis generalizadas.
Una paciente fue operada de Hernia Discal muy clara en la RNM por un cuadro posiblemente relacionado con una ELA inicial. Nadie de fijó en la atrofia de la eminencia hipotenar que hubiera hecho pensar más.
El recurso a las pruebas complementarias es en muchas ocasiones una expresión de la pereza de pensar de reflexionar. A eso se une en el caso de los médicos de familia una pereza para levantarse de la silla, se han convertido en «conversadores». Sin embargo la exploración es un momento de atención selectiva pero tambien un buen momento para que se nos ocurran nuevas posibilidades. Yo cuando llego a un nuevo «cupo» descubro algun soplo cardiaco, carotideo y abdominal en Hipertensos que han tenido decenas de revisiones anuales que consisten en preguntarle, ¿Como vas agustin? y tienes los analisis estupendos, sigue así.
José R Loayssa
El caso que comenta José Ramón ilustra la falsa seguridad que pueden proporcionar los resultados (positivos o negativos) de pruebas diagnósticas, incluso, claramente indicadas. Todos conocemos casos similares con resultados catastróficos, aunque todo se hiciera bien. Aunque tampoco hay que despreciar lo que aporta la tecnología sin llegar a pensar que es oro todo lo que brilla.
En esta línea me gustaría compartir esta pequeña columna de Antonio Burgos, titulada «Los últimos médicos con ojo clínico»
disponible en:
http://www.antonioburgos.com/epoca/650/burgo673.html
Por supuesto que es necesario explorar, y enseñar a explorar, primero por que las pruebas se denominan exploaciones complementarias es decir que complementan la exporacion y las suposiciones diagnósticas establecidas tras la anamnesis y la exploracion fisica y segundo que no en todos los consultorios y equipos de atención primaria, los médicos de familia tienen acceso ilimitado a las pruebas, ademas de por el ahorro que prodece tanto economicamente como saludablemente la evitación de pruebas innecesarias para el diagnostico.
Grave problema y crucial problema el planteado. La enseñanza de le medicina centrada en el modelo «diagnóstico-tratamiento» (modelo tecnológico), no solo ha desvirtuado la relación médico-paciente, sino que antes mirar y de poner las manos, los estudiantes y residentes aplican la tecnología o la «hoja de consulta». Esto supone errores de planteamiento, retraso en diagnósticos, costes excesivos directos e indirectos (tiempo, recursos humanos, etc.) y riesgos para el paciente. La tecnología no puede ser un sustitutivo, sino un complemento adicional.
Nuestros residentes extranjeros, están asombrados del despilfarro en pruebas diagnósticas, antes de realizar una buena historia clínica y exploración. Este tema debiera estar resuelto desde la universidad. ¡Si William Osler levantara la cabeza!
No se trata de abolir el examen físico por carecer de todo interés -incluido ese matiz de «chamanismo» que lo aprecia como forma de comunicación con el enfermo-. Se trata simplemente de estimar su aportación intrínseca como herramienta diagnóstica. De hecho, es un método COMPLEMENTARIO a la anamnesis, como los llamados «complementarios» lo son con respecto al propio examen físico. Visto así, es un método sencillo, asequible, inocuo, poético, sentimental, humanístico, y así podríamos añadirle 74 adjetivos, a cual más literario. Pero ¿cuál es su valor predictivo? ¿Cuál es su protagonismo en el diagnóstico DEFINITIVO? Y, por favor, no valen ejemplos tramposos como el de la ELA: precisamente ahí son cruciales unos hallazgos semiológicos muy precisos -desde luego más allá de una «atrofia de la eminencia tenar»-, cosa que no sucede con la inmensa mayoría de los soplos y estertores y otras gaitas. Semiología, sí. Sombras chinescas, no, gracias.
Me gustaría hacer una aportación en relación a los hábitos del médico de familia y la exploración física. Miller nos hizo una aportación con su famosa pirámide apuntando que, la excelencia se produce cuando un médico no sólo sabe hacer algo y sabe explicar cómo lo hace, sino que además lo hace, y lo hace siempre que es necesario (adquisición de hábitos). LA EXPERIENCIA nos hace obviar exploraciones físicas, porque pensamos que «ya sabemos lo que tiene el paciente» o «ya le conocemos suficientemente»; LA PRESIÓN ASISTENCIAL nos hace sacar nuestra eficiencia «peligrosa» de la gestión del tiempo en consulta… y EL CANSANCIO o LA PEREZA nos invitan a permanecer en la silla en lugar de acompañar al paciente a la camilla, supliendo la exploración física por una explicación más o menos ajustada que explica al paciente el por qué de sus dolencias.
Moraleja: es importante autoeducarnos sin permitirnos la pereza para la exploración física y mostrar a los residentes-estudiantes el valor de la exploración física.
Siempre habrá que saber explorar, además no tiene sentido enfrentar la exploración física y las pruebas complementarias. En un paciente con una lumbalgia irradiada, antes de tener una RM habrá que identificar el nivel clínico, para poder dar su verdadero valor a los hallazgos de la resonancia. Todos los que llevamos unos años en el ejercio de la medicina hemos vivido casos en los que los hallazgos de una exploración física nos han hecho replantearnos el diagnóstico sugerido por la entrevista (una masa abdominal en un paciente con astenia y artralgias). Además, el explorar a un paciente tiene un valor como ritual, ¿cómo se va a quedar tranquilo un paciente con lumbalgia, si al valorarlo no le tocamos la espalda?. En contra, creo que el «virtuosismo clásico» que llevaba a una auscultación de 20 minutos, o a 10 maniobras diferentes para valorar la integridad de los meniscos de la rodilla no son compatibles con la realidad. El reto es integrar todos los recursos de que disponemos
En una de mis primeras guardias hospitalarias como residente de primer año, llamé DE MADRUGADA al adjunto porque había recibido una analítica que pedí horas antes con unas cifras de bilirrubina muy elevadas. Tras pulsar el número del busca del adjunto de interna (en mis tiempos de R1, la prehistoria de la MF, nosotros estábamos solos en urgencias y el internista bajaba sólo cuando era requerido…) y explicarle mi preocupación, la voz somnolienta del adjunto me dijo al otro lado del teléfono: el paciente ¿está amarillo?. No, contesté. Pues entonces la analítica esta equivocada…
Nunca le agradeceré bastante al adjunto que provocara mi sonrojo. Desde entonces, soy un activo defensor de la exploración (y también de la inspección física).
Item más:
Si revisamos las competencias básicas del MF en el excelente Programa Oficial de MFyC, podemos leer:
¿Valora la importancia de utilizar de forma habitual las etapas previas del proceso diagnóstico: descartar patología grave, analizar por qué acude en este momento, descubrir el significado de los síntomas para el paciente y si existe algún otro factor presente?
¿Incluye de forma rutinaria en la práctica las distintas etapas del proceso diagnóstico?: presentación de síntomas, formación temprana de hipótesis, diagnóstico diferencial, diagnóstico de la enfermedad, explicación de la enfermedad
¿Identifica los problemas del paciente y orienta posibles hipótesis que describan y expliquen su realidad?
¿Decide qué exploración realizar y con qué objetivos?
¿Interpreta la dolencia en términos de su propio contexto médico, incluyendo en el razonamiento clínico las expectativas y preocupaciones del paciente y las repercusiones del problema en su vida?
¿Relaciona la investigación de síntomas con el clima de la entrevista, las técnicas comunicacionales (en especial, de apoyo narrativo) y el enfoque centrado en el paciente?
¿Considera el examen clínico como una herramienta más eficaz que la evaluación de laboratorio en el proceso diagnóstico?
Todas esas son competencias de grado I del MF (imprescindibles) , pero por si eso fuera poco, hay una competencia de grado II que tiene en cuenta el sentido común cuando se aplica la toma de decisiones en clínica:
¿Diferencia los valores predictivos de pruebas y síntomas de acuerdo a la prevalencia de los procesos?…
¡Es importante recordar que una buena forma de aumentar la prevalencia de la población a la que se aplican las pruebas complementarias es seleccionando a aquellos que tienen síntomas y signos (incluidos los físicos) de padecer una determinada enfermedad o problema.
Me encantaría que la exploración física me diera a menudo detalles claves para el diagnóstico, pero no me suele pasar. En general, casi todo me lo da escuchar y mirar al paciente antes de pasar a la exploración por Aparatos. No dejo de practicar la exploración a ver si aprendo y además por el poder que tiene la exploración de dar seguridad al paciente, el fonendo debe de ser nuestro principal signo de identidad. Me consuela que todo el mundo falla en la exploración, Hace poco me entusiasmó un articulo que mostraba que el acuerdo entre neumólogos muy distinguidos, médicos generales y pediatras sobre cuatro ruidos respiratorios básicos (roncus, sibilantes, crepitantes finos y gruesos) en una muestra de 20 pacientes era miserable, con kappas < 50 (Melbye H, Garcia-Marcos L, Brand P, et al. BMJ Open Resp Res 2016;3:e000136. doi:10.1136/bmjresp-2016-000136). Espero haber aportado algo.