Aplicación práctica de la normativa sobre formación especializada el RD183/2008 Peligros y consecuencias
Autor: José Saura Llamas.
Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia
Resumen: Este artículo reflexiona sobre la aplicación a la práctica de la normativa clave para la formación especializada en España. El autor destaca las consecuencias que ya está teniendo para los docentes, las dificultades reales que una normativa que busca la “excelencia” está encontrando en una realidad práctica con grandes limitaciones y que está siendo determinante para su aplicación. Además, el carácter abierto o poco específico de muchas de las directrices de este RD permite que las diferentes CCAA que deben de regularlo y aplicarlo hagan diferentes interpretaciones que puede llevar a desigualdades difíciles de comprender y, en algunos casos, de tal vez dudosa legalidad.
En el año 2008 se publicó el Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero “por el que se determinan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación médica especializada”, que supone un cambio muy importante y una nueva y más exigente gestión de la formación especializada en ciencias de la salud en nuestro país (el famoso sistema MIR). Y que de hecho significa una profunda modificación del sistema formativo, que como consecuencia exige una adaptación importante de las Unidades Docentes de Formación Especializada y de todo el proceso formativo a este nuevo entorno.
Sin ser exhaustivo, esta norma introduce o modifica aspectos tan señalados como:
– Elaborar y aprobar una guía o itinerario formativo tipo de cada una de las especialidades que se formen en el ámbito de una unidad docente.
– Asegurarse de que cada Residente dispone de su plan individual de formación, elaborado por sus tutores, en colaboración y coordinación con otros tutores y docentes que participen en su formación.
– Elaborar protocolos de actuación en áreas asistenciales significativas, sobre todo en urgencias.
– Elaborar un protocolo de supervisión de los residentes, en los términos de la legislación vigente. La supervisión de los residentes de primer año será de presencia física. La supervisión a partir de 2º año será decreciente, según el residente vaya adquiriendo de forma progresiva una mayor responsabilidad asistencial.
– El Tutor realizar al menos cuatro entrevistas formativas al año con su residente, dejando prueba documental de las mismas.
– El Tutor mantendrá entrevistas periódicas con otros tutores y profesionales que intervengan en la formación del residente, y elaborará con ellos el informe de evaluación formativa, al menos uno por cada rotación.
– Realizar una evaluación anual, por encuesta u otros instrumentos anónimos, de la opinión de los Residentes. Que deben evaluar el funcionamiento.
– Realizar el informe anual del tutor, para el Comité de Evaluación,
– Elaborar un plan de gestión de la calidad docente. Aprobado y supervisado también por la Comisión de Docencia.
– Esta misma norma establecía un periodo de tiempo de 2 años para que las CCAA, dentro de sus competencias, elaboraran y publicaran la normativa que desarrolla muchos de los aspectos claves de este Real Decreto, y que así se pudiera poner realmente en marcha y llevarse a cabo. Plazo que se ha incumplido largamente en casi todos los casos (con la excepción de la publicación de una normativa parcial al respecto en Castilla León y Catalunya)
Riesgos y desafíos del desarrollo de las UD Multiprofesionales
Entre las misiones más importantes de las CCAA a este respecto se encuentra el crear Unidades Docentes Multiprofesionales y el crear Subcomisiones específicas de Especialidad en las Comisiones de Docencia Multiprofesionales. Como botón de muestra de los problemas que esto puede acarrear comentaré que en algunas comunidades autónomas la creación de estas Unidades puede suponer un desmantelamiento de las Unidades Docentes de Medicina de Familia que hasta la fecha han sido el referente en nuestra especialidad para tutores y residentes a falta del reconocimiento universitario. La introducción de enfermería en ellas y la atomización, es decir su ubicación en cuantas unidades de gestión clínica existan, aunque tiene sus potencialidades como por ejemplo la de relacionar más estrechamente la actividad clínica allí donde se produce con la docente, pueden, si no se hace correctamente, destruir las estructuras provinciales antes mencionadas. Esto es especialmente cierto si no se tienen en cuenta las propias indicaciones del Real Decreto de diferenciar con claridad entre lo que es una Unidad Docente y una Comisión de Docencia, las cuales según el RD, “agruparían a diferentes unidades docentes y su labor sería la de velar (a modo de organismo auditor externo) la aplicación de la docencia” en este conjunto de UUDD. ¿Podemos imaginarnos una Unidad Docente en un área sanitaria con, por ejemplo, 3 residentes de familia y 1 de enfermería y que esta además tenga su propia Comisión de Docencia? Efectivamente este modelo no seguiría las indicaciones del RD pero, esta situación representa en este momento un riesgo potencial que los legisladores de las CCAA deben tener presentes en la aplicación de la norma estatal a sus ámbitos de competencia y que las sociedades de medicina de familia y enfermería deberían de vigilar estrechamente.
Otros dilemas Prácticos de la aplicación de esta ley para los docentes:
Algunos de los hechos antes descritos dejan a los docentes en una situación muy incómoda, por un lado tienen que implantar y desarrollar el RD en aquellos aspectos cuyo cumplimiento ya es legalmente exigible, pero por otro lado no pueden cumplir con una parte sustancial del mismo porque su desarrollo normativo está aún pendiente de las CCAA. Y en estos casos tienen que seguir utilizando las normas que aún están vigentes de la legislación anterior. Además, no solo las CCAA, sino el propio ministerio tampoco ha desarrollado las normas y reglamentos de la parte que le corresponde. Esta paradoja ya está creando múltiples disfuncionalidades y problemas. ¿Podrían los tutores y responsables docentes tener responsabilidades legales derivadas?
Las unidades docentes, los tutores y otros docentes necesitan más pronto que tarde que se elaboren documentos con Guías o Modelos, con sus normas, modelos gráficos (ejemplos, formularios, hojas de registro, etc.) e instrucciones detalladas, para implantar adecuadamente los itinerarios formativos tipo, los planes individuales de formación del residente, todo el proceso evaluativo del residente, etc.
También resulta llamativo que para las auditorías a las unidades o centros docentes que realiza periódicamente el ministerio de sanidad ya se estén utilizando criterios de calidad basados en lo prescrito en el mencionado real decreto. Esto nos lleva a preguntarnos por la paradoja de si se nos evalúa con criterios que no podemos cumplir porque aun no se han aplicado realmente, por la misma institución que aún no ha creado el marco que nos permita desarrollarlos. Nos preguntamos si sabe la institución que esto está pasando.
Esta claro que estamos en una situación de crisis, pero una crisis que es una gran oportunidad para la mejora de la calidad de la formación especializada. Sin embargo, esta oportunidad se puede echar a perder por el estrés y el cansancio que esta peculiar situación de provisionalidad está produciendo en todos los implicados.
A diferencia de lo que ha sucedido en otras ocasiones el colectivo de tutores y docentes no ha abierto ningún debate al respecto, o por lo menos si se ha abierto este no tiene visibilidad en los medios profesionales. ¡Invitamos desde este toro a que este debate se lleve a cabo!
Sabemos que en distintos ámbitos y en muchas UUDD se está trabajando de forma independiente para desarrollar instrumentos que permitan cumplir las distintas exigencias del RD 183/2008, pero esos trabajos y esa información no están teniendo trascendencia pública, y, ojalá nos equivoquemos, nos da la impresión que los responsables políticos en las diferentes CCAA y el ministerio no están demasiado interesados en estas opiniones de los auténticos expertos en su aplicación práctica. En su aplicación parecen existir unos reinos de Taifas que promueven una atomización de la aplicación con graves y dispares consecuencias. Entre ellas, ya lo hemos dicho antes, la posible desaparición de facto de estructuras docentes en algunas especialidades como la Medicina de Familia (y el secuestrar la posibilidad de que la nueva Enfermería Comunitaria desarrolle todo su potencial docente), en lo que sería un desmantelamiento de un sistema que hasta ahora ha demostrado su eficacia y que, a diferencia de otros paises, al no existir como parte de las estructuras universitarias, hasta ahora era el Sistema Sanitario a través de estas estructuras el mejor aval de una docencia de calidad en Medicina de Familia y Atención Primaria.
Además esta situación no permite ni el debate, ni la puesta en común, ni el intercambio de diferentes puntos de vista, y sobre todo impide que aprendamos de nuestros pares, que rentabilicemos el trabajo que hacemos y que mejoremos como gestores de la formación y como formadores.
Quizás sería necesario iniciar desde aquí ese debate sobre como planificar y organizar la formación especializada siguiendo las directrices del ya famoso RD.
Algunas cuestiones para el debate:
¿Cómo podemos ligar las nuevas estructuras docentes como las UD Multiprofesionales, especialmente en Atención Primaria, a la gestión Clínica manteniendo estructuras docentes con credibilidad e independencia (léase Comisiones de Docencia)?
¿Cómo podemos en esta transformación que suponen la creación de Unidades Docentes Multiprofesionales mantener la calidad y la homogenidad en la formación que durante 30 años han protagonizado estructuras como las Unidades Docentes Y Comisiones Asesoras Provinciales?
¿Por qué no se desarrollan normativamente los aspectos pendientes del RD?
¿Si hay grupos trabajando sobre estos aspectos porqué no se hacen públicos ya sus resultados?
¿Quién debe tomar la iniciativa para que finalice esta etapa de interinidad? ¿Podemos hacer algo mientras tanto?
¿Qué deben hacer las UU DD en este periodo de tiempo?
¿Esperar es una opción válida? ¿O debemos alzar nuestra voz en base a nuestra experiencia de muchos años y asesorar a los políticos como éticamente creamos más recto?
Pero…¿se dejan asesorar nuestros políticos?
¿Cómo resolvemos los problemas y dificultades que surjan derivadas de esta situación?
Respecto a los instrumentos formativos ¿cada unidad docente debe desarrollar por su cuenta estos?
¿No daría lugar esto a una excesiva variabilidad, perjudicial para todo el proceso formativo y para toda la estructura docente?
¿Puede el colectivo docente hacer algo al respecto? ¿Qué?
Estimados compañeros y amigos,
Me alegra mucho saber que mis inquietudes no son sólo mías. Es cierto que el citado decreto nos había levantado muchas expectativas, como las que maravillosamente bien has retratado, Pepe, pero el tiempo pasa y esta situación se está convirtiendo en poco menos que insostenible. La mayoría de las comunidades están ausentes, no hay avances, salvo casos contados no nos han preguntado cómo aplicar la normativa (en nuestra comunidad, extremadura, afortunadamente sí, aunque con matices) y la mayoría de las liebres que levantó el decreto siguen sin ser cazadas.
Has omitido citar uno de los grandes avances de este decreto, que es la incentivación del tutor, pieza fundamental en todo el engranaje docente. Era la primera vez que se iba a hablar de este tema de una forma seria, pero el enfriamiento tan largo hace que de nuevo veamos insatisfechas nuestras expectativas.
Al igual que tu, querido Pepe, me exaspera a veces que no hayamos sido capaces de levantar nuestra voz y alertar sobre un tema que tan trascendental puede llegar a ser para el futuro del sistema de formación sanitaria especializada en MFyC en nuestro país. Las unidades docente siempre han sido muy activas en este sentido y tanto silencio nos está indicando que algo pasa. Y desde luego, no es por ser pesimista, pero no creo que sea nada buena esta falta de debate en tiempos tan complejos e importantes para nuestro futuro inmediato.
Un fuerte abrazo y gracias
Respuesta y saludo a Enrique Gavilán
Amigo Enrique: Muchas gracias por tus comentarios oportunos y enriquecedores.
Es cierto que se me había olvidado lo del reconocimiento del Tutor ¿Porqué será? ¿Porque lo veo muy lejano o poco creible? ¿Reconocimiento en tiempo de crisis económica?
Otro detalle que me he dado cuenta ahora, es que en vez de invitaros a participar en este foro, en mi entrada dice «toro». ¿Un escape del susconsciente?
De todas maneras lo de pesimista creo que es exagerado, en docencia es difícil ser pesimista, con ser realistas ya tenemos bastante.
Y lo de rendirnos, desesperarnos, etc. — NUNCA.
Un abrazo
Pepe Saura
Querido Pepe:
Realmente has dado en el clavo, ya desde el título de tu comentario: «peligros y consecuencias para la formación en medicina de familia».
Cuando lo he leído, he tenido la sensación de que estabas mirando por un agujero lo que pasa en mi comunidad autónoma (Andalucía) … Parece que no estamos solos: “consuelo de tontos es saber que los mismos peligros afectan a muchos”.
En Andalucía -como os pasa también a vosotros- estamos viviendo con preocupación estos cambios que al parecer son más extendidos en el Estado de lo que inicialmente pensábamos.
De todas formas, yo creo que los tiempos de cambios, lo pueden ser también de oportunidades, siempre que exista la posibilidad de -identificando peligros y oportunidades, fortalezas y debilidades-, asesorar éticamente a los que deben tomar las decisiones políticas. Ellos sin duda son los últimos responsables de los cambios que legítimamente introduzcan.
Aquí estamos en ello. De entrada, nuestra Consejería de Salud a través de la Dirección General de Calidad, que es la responsable de formación EIR, ha enviado para su análisis a un grupo de trabajo un primer borrador de documento denominado «Nuevo modelo de organización de Unidades Docentes Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria en el Sistema Sanitario Público Andaluz».
En el borrador se define el papel que se espera que jueguen enfermería y medicina de familia en el nuevo modelo de Unidades Docentes Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria (UDMAFyC) y se manifiesta la necesidad de desarrollar lo suficiente (no sólo para los médicos), determinadas competencias que pueden (¿deben?) ser comunes. Me estoy refiriendo por ejemplo a investigación, entrevista clínica, atención centrada en el paciente (ACP), seguridad del paciente y estrategias de trabajo en equipo, por citar algunas. Sin duda su enfoque y su desarrollo no deben ser idénticos, pero si complementarios, si queremos avanzar en el trabajo en equipo en AFyC.
El borrador de documento reconoce -al comenzar a hablar de la descentralización de las UDMAFyC – que … (sic) «La atención primaria ha sido un claro ejemplo de organización territorial de la formación especializada, con el desarrollo de Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria que centralizaban la formación para toda la provincia. Este modelo ha tenido grandes frutos, convirtiéndose dichas unidades en referentes expertos en el mundo de la educación en ciencias de la salud. Ha sido un modelo efectivo y eficiente en cuanto a la gestión de los recursos y a la calidad de la formación». Continúa el documento: «Es por todo ello, que se hace necesario que ocupen un nodo de referencia en el modelo de red antes definido» (es decir garantizar que las estructuras provinciales evolucionen a un papel armonizador y de apoyo para el conjunto de UDMAFyC que se acrediten, cuando se haga efectiva la descentralización).
En cualquier caso el futuro del nuevo modelo, va a estar condicionado en gran medida, por la capacidad que tenga cada Comunidad Autónoma de preservar estructuras que han dado buenos frutos de forma eficiente durante más de 30 años y que se han convertido en referentes de la formación de especialistas médicos en España, como cada vez se reconoce más abiertamente, (las Unidades Docentes de Medicina de Familia y Comunitaria). Será necesario integrar los elementos necesarios para impulsar el desarrollo de la emergente enfermería de AFyC, e implicar para ello suficientemente (y de manera posibilista) a las estructuras de gestión y habrá que desarrollar suficientemente una legislación autonómica que preserve todo esto y que nos ayude a impulsar una gestión del conocimiento en AFyC que produzca profesionales, cada vez más excelentes.
Sin duda ninguna, el papel de asesoría que deberemos jugar los que ahora tenemos la experiencia de las Unidades Docentes de Medicina de Familia, ha de ser ofrecido con generosidad, pero también ha de ser demandado por los responsables políticos.
Amigo Daniel:
«Y parece que fué ayer cuando hablabámos sobre este tema»
Qué bárbaro con tu comentario, podría ser más bien una entrada completa.
Lo de mirar a Andalucía por un agujero me parece una imagen estupenda, pero me gusta más mirarla con una visión amplia.
Que bueno es comunicarse en distintos foros y medios.
Comparto contigo la preocupación, y el enfoque constructivo y de oportunidad. A ver si cuentan con nuestra opinión y nuestra experiencia.
Un abrazo
Pepe
Queridos amigos, me alegra que se vayan poniendo sobre la mesa ideas y reflexiones tan inteligentes y autorizadas como las vuestras acerca del desarrollo del RD 183/2008, y concretamente en lo que se refiere a las Unidades Docentes Multiprofesionales de Atención Familiar y Comunitaria. Tras la lectura del texto original y de los comentarios hasta la fecha, se me ocurre resaltar algunos aspectos que me parecen centrales.
El primero de ellos es el interés en profundizar la imbricación entre la docencia y la asistencia, que todos compartimos. La esencia del aprendizaje MIR es aprender trabajando; como solemos decir los docentes: si los residentes no asumen responsabilidades asistenciales no aprenderán su especialidad. En Andalucía, a tenor de lo conocido, se pretende aumentar esa imbricación creando estructuras de formación especializada en cada Distrito Sanitario de Atención Primaria o Área de Gestión Sanitaria que se ocupen de la formación de especialistas en Enfermería y Medicina Familiar y Comunitaria.
En relación al objetivo, la iniciativa puede ser positiva, pero hay que soslayar los riesgos que, a mi juicio, conlleva la operación:
1. El riesgo de pérdida de calidad y/o de eficiencia en la formación de residentes, al restringirse en la práctica los recursos docentes a los que pueden acceder de manera directa y natural. No es lo mismo utilizar recursos gestionados, en lo que a docencia se refiere, por tu propio Jefe de Estudios y Comisión de Docencia (urgencias hospitalarias, rotaciones rurales, entidades colaboradoras…) que tener que compartirlos con otros Jefes de Estudios y Comisiones de Docencia. En el mejor de los casos, los costes posteriores de transacción (los asociados con las actividades de coordinación, motivación y control) aumentarían. Esos costes se traducirían fundamentalmente en tiempo de los profesionales, de lo que en Atención Primaria no se anda muy sobrado. La posible pérdida de las economías de escala actuales en la organización de cursos, sesiones, seminarios, etc.es otro peligro.
2. El riesgo de pérdida de un referente importante de la formación especializada en general. En efecto, la inexistencia de estructuras específicas del Sistema Sanitario Público de Andalucía dedicadas a la reflexión y análisis de la formación y evaluación de los residentes ha sido hasta ahora paliada en alguna medida, además de por iniciativas más del ámbito “civil” como las de las sociedades científicas, por la tarea de algunas Comisiones de Docencia hospitalarias y por las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
3. El riesgo de la pérdida del único referente “académico” de la Medicina Familiar y Comunitaria. Sabida es la paradoja de que la especialidad que practican la mitad de los médicos de este país es la más clamorosamente ausente de nuestras Facultades de Medicina. Mientras no se normalice esa situación (asignaturas y prácticas obligatorias, departamentos, titulares, vinculados…) la mitad de los médicos pueden ser aún más invisibles para el mundo académico, y lo que es más importante, a la totalidad de los estudiantes se les seguirá hurtando una formación básica que, a la postre, sería la que les resultaría más útil en su desempeño profesional.
4. El riesgo de pérdida de oportunidad de constituir un referente organizacional de Enfermería Familiar y Comunitaria. El trasladar el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria a la práctica diaria de sus residentes es un reto; en su superación, dicho sea de paso, estoy seguro de que colaborarán todos los profesionales implicados actualmente en la formación especializada, y especialmente los médicos de familia. Pero el reto mayor es cómo adecuar también esa formación a la práctica diaria de los futuros especialistas, al papel que jugarán en el desarrollo de la cartera de servicios de nuestros centros de salud. Esto va a necesitar de la construcción de espacios de reflexión, análisis y toma de decisiones docentes de la suficiente amplitud como para reconocer lo general y trascendente, y que permitan integrar por tanto incidencias y situaciones puntuales que podrían distorsionar la visión de la realidad si son tomadas de manera exclusivamente local.
5. El riesgo de pérdida de oportunidad de poseer estructuras de gestión de la docencia de ámbito territorial ya consolidadas para la implementación de la futura troncalidad en la formación MIR. La formación troncal de dos años de duración que deberán realizar la mayoría de las especialidades médicas en un futuro próximo requiere de la creación de Unidades Docentes de cada uno de los troncos que encuadren a los residentes y les organicen las numerosas rotaciones que éstos deberán realizar por hospitales, centros de salud, urgencias rurales, etc. Estos residentes no son, aún, residentes de ninguna especialidad, por lo que no pueden agregarse a ningún servicio ni unidad de gestión clínica. Además de ello, la necesidad de utilizar todos los recursos docentes disponibles, y especialmente centros de salud y hospitales de pequeño y mediano tamaño, aconsejan que estas Unidades Troncales lo sean de ámbito territorial y con Comisión de Docencia propia.
6. De manera paralela, el riesgo de pérdida de oportunidad de poseer estructuras de gestión de la docencia de ámbito territorial ya consolidadas para la implementación de las prácticas de los alumnos de Medicina en los centros de salud. Teniendo en cuenta que hay una única Facultad de Medicina en cada provincia y que en los nuevos planes de estudios todos los estudiantes de grado deberán realizar estancias formativas por hospitales y centros de salud, será necesario que se coordinen estas prácticas en el ámbito de cada Universidad.
En Andalucía, el planteamiento de convertir las actuales Unidades Docentes provinciales en nodos de referencia y apoyo a las nuevas Unidades Docentes de Atención Familiar y Comunitaria que se creen, dentro de una concepción de red docente, puede evitar todo o parte de algunos de esos riesgos siempre que se las dote de una normativa que formalmente les asigne de manera inequívoca las tareas correspondientes. Pero hay que asegurar que todos los peligros quedan conjurados, porque nadie entendería que una oportunidad de avanzar se convirtiera en un retroceso.
En resumen, y volviendo a recordar que cada riesgo es una oportunidad, nos queda una apasionante tarea que resolveremos satisfactoriamente si, con total franqueza y buena voluntad, los políticos, gestores y técnicos implicados trabajamos coordinadamente.
Hasta aquí las ideas que me han suscitado vuestros comentarios. Abrazos.