Pensamiento Crítico y Razonamiento Clínico en Enfermería

Antonia de Lacalle. Enfermera de Enlace. Servicio Andaluz de Salud

Resumen: El término “pensar como una enfermera” fue introducido por la Dra. Christine Tanner en 2006 y para pensar como una enfermera, es útil conocer lo que se entiende por pensamiento crítico y razonamiento clínico. Esta colaboración examina la influencia del pensamiento crítico y el razonamiento clínico en los cuidados de enfermería. Ambos términos describen procesos mentales que utilizan las enfermeras para asegurarse de que están haciendo un buen razonamiento y una buena toma de decisiones. La autora ofrece ejemplos sencillos y concretos de la aplicación de estos conceptos a la práctica de la enfermería.

Critical Thinking and Clinical Reasoning in Nursing

Summary: The term “thinking like a nurse” was introduced by Dr. Christine Tanner in 2006 and to think like a nurse, it is helpful to know what is meant by critical thinking and clinical reasoning. This collaboration examines the influence of critical thinking and clinical reasoning in nursing care. Both terms describe mental processes that nurses use to ensure they are doing good reasoning and decision making. The author offers simple and concrete examples of the application of these concepts to nursing practice.

El pensamiento crítico en la práctica clínica es un proceso de pensamiento intencional de nivel superior utilizado para definir el problema de un paciente, examinar la evidencia práctica, y tomar decisiones. El razonamiento clínico es el proceso cognitivo que utiliza estrategias para recopilar y analizar información del paciente, evaluar la relevancia de esa información y decidir sobre posibles acciones sanitarias para mejorar los resultados fisiológicos y psicosociales del paciente. El razonamiento clínico requiere la integración del pensamiento crítico en la identificación de las intervenciones más apropiadas al objeto de mejorar la condición del paciente. 

PROPÓSITO DEL PENSAMIENTO CRÍTICO

El pensamiento crítico implica la diferenciación entre las declaraciones de hecho, los juicios y las opiniones. El proceso del pensamiento crítico requiere pensar creativamente, usar la reflexión y participar en el análisis del pensamiento. 

El pensamiento crítico es una habilidad esencial necesaria para la identificación de problemas de los pacientes y la implementación de intervenciones para promover resultados efectivos de la atención en enfermería (Bittencourt & Crossetti, 2012). El proceso de proporcionar feedback y reflexión es vital para la mejora de la práctica en enfermería. Un estudio de Asselin (2011) reveló que los estudiantes que reflexionaron sobre nuevos conocimientos desarrollaron nuevas percepciones con respecto a su práctica. Según Scheffer y Rubenfeld (2010), el pensamiento crítico es como un puente metafórico entre la información y la acción. El pensamiento crítico en enfermería involucra hábitos mentales y requiere la puesta en práctica de habilidades cognitivas. En el año 2000, Scheffer y Rubenfeld llevaron a cabo un estudio histórico en el que definieron diez hábitos mentales (componentes afectivos) y siete habilidades (componentes cognitivos) de pensamiento crítico en clínica de enfermería. Los diez componentes afectivos son: confianza, perspectiva contextual, creatividad, flexibilidad, curiosidad, integridad intelectual, intuición, mentalidad abierta, perseverancia y reflexión. Las siete habilidades son: analizar, aplicar estándares, discriminar, buscar información, razonamiento lógico, predecir y un

conocimiento transformador. Lunney (2010) utilizó los componentes afectivos y cognitivos para demostrar el uso del pensamiento crítico en el proceso diagnóstico y la identificación de un diagnóstico certero.

Las enfermeras utilizan las habilidades de pensamiento crítico de diversas formas:

• Utilizando conocimientos de otras materias y campos. Cuando reflexionan sobre el conocimiento derivado de otras áreas temáticas interdisciplinarias, como las ciencias biofísicas y del comportamiento y las humanidades, para brindar una atención holística. Por ejemplo, al ofrecer atención a un paciente al final de la vida, es importante tener conocimiento de su cultura y religión para hecer una atención culturalmente sensible y mejorar el bienestar espiritual del paciente a la hora de promover una buena muerte

• Enfrentándose al cambio en entornos estresantes. En un paciente la condición puede cambiar rápidamente y el protocolo de rutina puede no ser adecuado para cubrir cada situación inesperada. El pensamiento crítico le permite al enfermero reconocer señales importantes, responder rápidamente y adaptar las intervenciones para cumplir con el paciente específico las necesidades en el momento adecuado. 

• Las enfermeras clínicas toman decisiones importantes. Cada día, y en cada momento del día, se utilizan habilidades de pensamiento crítico y razonamiento clínico para emitir juicios sobre la atención de un paciente. Por ejemplo, determinar qué observaciones se deben trasladar al médico inmediatamente y cuales se puede anotar en la historia clínica electrónica para su posterior consulta con el médico de atención primaria. También los pacientes tienen diferentes necesidades de salud simultáneamente. Por ejemplo, un paciente que está experimentando un ataque de asma agudo con falta de aire también experimentará ansiedad. La enfermera debe administrar un medicamento para mejorar la respiración antes de abordar la ansiedad del paciente.

El pensamiento crítico alimenta cognitivamente la actividad artística de la creatividad. Cuando las enfermeras incorporan la creatividad, son capaces de encontrar soluciones únicas a los problemas. La creatividad es el pensamiento que da como resultado el desarrollo de nuevas ideas y productos. La creatividad en la resolución de problemas y la toma de decisiones es la capacidad de desarrollar e implementar nuevas y mejores soluciones para el cuidado de la salud. Se requiere creatividad cuando la enfermera se encuentra con una nueva situación o una situación en la que las intervenciones tradicionales no son efectivas. Se debe entonces evaluar el problema y conocer los hechos subyacentes y los principios que se aplican. Un ejemplo podría ser el siguiente: un niño de 4 años que ha sufrido una severa quemadura y ha sido dado de alta del hospital. La enfermera de atención domiciliaria tiene órdenes de hidratar y limpiar la herida en la bañera. Después de llegar a la casa del niño, la enfermera determina que la familia no tiene agua caliente debido a la imposibilidad de pagar la factura del gas. La enfermera calienta agua en la estufa eléctrica para que la herida pueda ser limpiada en la bañera según lo acordado por el equipo de atención primaria. Después, la enfermera se pone en contacto con la trabajadora social para facilitar a la familia los trámites para obtener la asistencia social necesaria para que la factura del gas se puede pagar y restablecer el agua caliente.

En este escenario clínico, la enfermera ha utilizado la creatividad calentando el agua en la estufa. La enfermera también ha utilizado el conocimiento del papel que la trabajadora social juega en el cuidado del niño y la familia.

El uso de la creatividad proporciona a la enfermera capacidad para:

• Generar muchas ideas rápidamente.

• Ser generalmente flexible y espontánea; es decir, capaz de cambiar puntos de vista o direcciones para pensar rápida y fácilmente.

• Crear soluciones originales a los problemas.

• Ser independiente y segura de sí misma, incluso cuando esté bajo presión.

• Demostrar individualidad

TÉCNICAS EN EL PENSAMIENTO CRÍTICO

Además de los diez componentes afectivos y siete cognitivos del pensamiento crítico, la enfermera utiliza otras técnicas para garantizar una solución a los problemas y la toma de decisiones. Estas técnicas incluyen análisis crítico, razonamiento inductivo y deductivo, haciendo inferencias válidas, diferenciando hechos de opiniones, evaluando la credibilidad de las fuentes de información, aclarando conceptos y reconociendo suposiciones y prejuicios.

El análisis crítico es la aplicación de un conjunto de preguntas a una situación particular o idea para determinar la información esencial y descartar información e ideas sin importancia. Las preguntas no son pasos secuenciales; más bien son un conjunto de criterios para juzgar una posibilidad. No será necesario aplicar todas las preguntas a todas las situaciones, pero uno debe ser consciente de todas las preguntas con el fin de elegir aquellas preguntas más adecuadas a una situación dada.

Las preguntas socráticas son una técnica que uno puede usar para mirar en profundidad, reconocer y examinar suposiciones, buscar inconsistencias, examinar múltiples puntos de vista, y diferenciar lo que uno sabe de lo que uno simplemente cree. 

Las enfermeras deben emplear preguntas socráticas al informar sobre la condición y el estado actual de un paciente, revisar el historial y sus notas de progreso, y planificar su atención.

Otras dos habilidades de pensamiento crítico son el razonamiento inductivo y el deductivo.

. En el razonamiento inductivo, las generalizaciones se forman de un conjunto de hechos u observaciones. Cuando se ven juntos, ciertos piezas de información sugieren una interpretación particular. El razonamiento inductivo se mueve de ejemplos específicos (premisas) a una conclusión general: por ejemplo, después de tocar varias llamas calientes (premisa), concluimos que todas las llamas están calientes. Una enfermera que observa a un paciente que tiene la piel seca, poca turgencia, ojos hundidos y color ámbar oscuro en la orina y que se determina que está deshidratado (premisa) concluye que la presencia de esos signos en otros pacientes indica deshidratación.

El razonamiento deductivo, por el contrario, es el razonamiento de la premisa general a la conclusión específica. Si comienzas con la premisa de que la suma de los ángulos en cualquier triángulo es siempre 180 grados, se puede concluir que la suma de los ángulos en el triángulo pasa por tener también 180 grados. Una enfermera podría comenzar con la premisa de que a todos los niños les encantan los bocadillos de jamón. Por lo tanto, si la enfermera está tratando de animar a un niño a comer, entonces la enfermera debe ofrecerle al niño un bocadillo de jamón. Este es un ejemplo en el que la premisa no siempre es válida y, por lo tanto, la conclusión también puede no ser válida.

Las enfermeras utilizan el pensamiento crítico para ayudar a analizar situaciones y establecer qué premisas son válidas. En el pensamiento crítico, la enfermera también diferencia declaraciones de hecho, inferencias, juicios y opiniones. 

Evaluar la credibilidad de las fuentes de información es un paso importante en el pensamiento crítico. Desafortunadamente, no siempre podemos creer lo que leemos o nos dicen. La enfermera debe cerciorarse de la exactitud de la información comprobando otros documentos o con otros informantes. Es preciso realizar una práctica de enfermería basada en la evidencia. Para comprender la situación de un paciente, la enfermera y este deben ponerse de acuerdo sobre el significado de los términos. Por ejemplo, si el paciente le dice a la enfermera “Creo que tengo un tumor”, la enfermera necesita aclarar qué significa esa palabra para el paciente: la definición médica de un tumor (una masa sólida) o el significado común de cáncer—antes de responder. La gente también vive sus vidas bajo ciertos supuestos. Algunas personas ven a los humanos como de naturaleza básicamente generosa, mientras que otros creen que la tendencia humana es actuar en su mejor interés. La enfermera puede creer que la vida debe considerarse digna de ser vivida sin importar la condición, mientras que el paciente puede creer que la calidad de vida es más importante que la cantidad de vida. Si la enfermera y el paciente reconocen que toman decisiones basadas en estas suposiciones, pueden seguir trabajando juntos hacia un plan de atención aceptable para ambos. Habitualmente surge la dificultad cuando las personas no se toman el tiempo necesario para considerar las suposiciones que subyacen en sus creencias y acciones.

APLICAR EL PENSAMIENTO CRÍTICO A LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

Cuando una enfermera utiliza el pensamiento intencional, se desarrolla una relación entre los conocimientos, habilidades y actitudes que se atribuyen al pensamiento crítico y al razonamiento clínico, al proceso de enfermería y al

proceso de resolución de problemas. La implementación del proceso de enfermería proporciona a las enfermeras un enfoque creativo de pensamiento y acción para obtener, categorizar y analizar los datos del paciente y planificar acciones que satisfagan las necesidades de este. El proceso de enfermería es un método sistemático y racional de planificación de los cuidados de enfermería individualizados. Comienza con la evaluación del paciente y el uso del razonamiento clínico para identificar sus problemas. Las fases del proceso de enfermería son: valorar, diagnosticar, planificar, implementar y evaluar

Resolución de problemas

La resolución de problemas es una actividad mental en la que se identifica un problema que representa un estado inestable. Requiere que la enfermera obtenga información que aclare la naturaleza del problema y sugiera posibles soluciones A lo largo del proceso de resolución de problemas, la realización del pensamiento crítico puede o no ser necesaria para trabajar hacia una solución (Wilkinson, 2012). La enfermera debe evalúar cuidadosamente las posibles soluciones y elegir la mejor para llevarla a cabo. La situación debe ser supervisada a lo largo del tiempo para asegurar que su eficacia y la devolución al paciente a un estado estable. La enfermera no debe descartar otras soluciones, pero las puede mantener en reserva para el caso de que la primera solución no es efectiva. Por lo tanto, la resolución de problemas para uno situación contribuye al cuerpo de conocimiento de la enfermera para resolver en problemas situaciones similares. Enfoques comúnmente utilizados para resolución de problemas incluyen estrategias como: prueba y error, intuición y el proceso de investigación.

PRUEBA Y ERROR

Una forma de resolver problemas es a través de “prueba y error”, en la que se intentan varios enfoques hasta que se encuentra una solución. Sin embargo, sin considerar las alternativas sistemáticamente, uno no puede saber por qué funciona la solución. El uso de métodos de “prueba y error” en la atención de enfermería puede ser peligroso porque el cliente puede sufrir daños si el enfoque es inapropiado. Sin embargo, las enfermeras a menudo suelen usar la “prueba y error” en el entorno doméstico debido a la logística, el equipo y el estilo de vida del cliente. Por ejemplo, al enseñar a un paciente a realizar una irrigación de colostomía, una percha doblada colgada de la barra de la cortina de la ducha proporciona una altura adecuada para realizar el riego. En el ámbito hospitalario es más probable que se utilice un poste intravenoso (IV) más bajo.

INTUICIÓN

La intuición es un enfoque de resolución de problemas que se basa en el “sentido interno” de una enfermera. Es un aspecto legítimo de un juicio de enfermería en la implementación del cuidado (Wilkinson, 2012). La intuición es el entendimiento o aprender cosas sin el uso consciente del razonamiento. Es también conocido como sexto sentido, corazonada, instinto, sentimiento o sospecha. Como un enfoque de resolución de problemas, la intuición es vista por algunas personas como una forma de adivinanza y, como tal, una base inadecuada para las decisiones de enfermería. Sin embargo, otros ven la intuición como un recurso esencial y legítimo, un aspecto del juicio clínico adquirido a través del conocimiento y la experiencia. El juicio clínico en enfermería es un proceso de toma de decisiones para determinar la acción de enfermería más adecuada para ser implementada en el momento oportuno en el cuidado del paciente. La enfermera primero debe tener la base de conocimiento necesaria para ejercer en el área clínica y luego usar ese conocimiento en su práctica clínica. La experiencia clínica permite a la enfermera reconocer señales y patrones y comenzar así a llegar a conclusiones correctas. La experiencia es importante para mejorar la intuición porque la rapidez del juicio depende de que la enfermera haya visto situaciones similares en otros pacientes muchas veces antes. En estos casos es típico el uso de expresiones como «tenía un presentimiento” para describir el elemento de pensamiento crítico considerado como evidencia. Las enfermeras pueden juzgar rápidamente qué evidencia es más importante y actuar sobre esa evidencia limitada. Las enfermeras de atención crítica a menudo prestan más atención de lo normal a un paciente cuando sienten que su condición podría cambiar repentinamente.

Finalmente, aunque el método intuitivo de resolución de problemas está ganando reconocimiento como parte de la práctica de enfermería, no se recomienda para novatos o estudiantes, porque generalmente carecen de la base de conocimientos y experiencia clínica sobre la cual hacer un juicio válido.

PROCESO DE INVESTIGACIÓN

El proceso de investigación, es un enfoque formalizado, lógico y sistemático para la resolución de problemas. El clásico proceso cuantitativo de investigación es más útil cuando el investigador está trabajando en un situación controlada. Los profesionales de la salud, frecuentemente trabajan con personas en situaciones no controladas que requieren un enfoque modificado para resolver problemas. Por ejemplo, a diferencia de muchos experimentos con animales en que el medio ambiente puede ser estrictamente regulado, los efectos de la dieta sobre la salud en los seres humanos se complican por las variaciones genéticas de una persona, los estilos de vida y preferencias personales. Sin embargo, cada vez es más importante que las enfermeras identifiquen pruebas que respalden sus estrategias de cuidados y una fuente crítica de esta evidencia es la investigación.

Referencias

Asselin, M. E. (2011). Using reflection strategies to link course knowledge to clinical practice: The RN-to-BSN student experience. Journal of Nursing Education, 50, 125–132.doi:10.3928/01484834-20101230-08.

Bittencourt, K., & Crosetti, M. (2012). Theoretical model of critical thinking in diagnostic processes in nursing. Online Brazilian Journal of Nursing, 11(2), 563–567.

Lunney, M. (2010). Use of critical thinking in the diagnostic process. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 21, 82–88. doi:10.1111/j.1744-618X.2010.01150.x

Scheffer, B., & Rubenfeld, M. (2000). A consensus statement on critical thinking in nursing. Journal of Nursing Education, 39, 352–359.

Scheffer, B., & Rubenfeld, M. G. (2010). Critical thinking TACTICS for nurses. Boston, MA: Jones & Bartlett.

Tanner, C. A. (2006). Thinking like a nurse: A research-based model of clinical judgment in nursing. Journal of Nursing Education, 45, 204–211.

Wilkinson, J. M. (2012). Nursing process and critical thinking (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson