Factores Condicionantes de la prescripción en los médicos: Selección (1996-2012)

Iván Vergara Fernández.

Centro de Salud de Lodosa. Navarra

Resumen: En el número del verano del Boletín doctutor dedicamos varios trabajos al tema de la prescripción. Este asunto ha sido también objeto de debate desde el Foro del “Reto” donde se vertieron opiniones controvertidas y provocativas. En esta selección ofrecemos algunos artículos científicos que pueden ser de interés para la discusión o clarificación de algunos de los temas más relevantes relacionados con  los factores condicionantes de la prescripción de fármacos por parte de los médicos. Esta revisión no pretende en absoluto ser exhaustiva, de hecho faltan los artículos de los últimos años, y los comentarios simplemente reflejan los resultados y conclusiones más interesantes a juicio del autor

 

Decision rules types of error and their consequence in medical diagnosis. Scheff TJ. Behav Sci 1963; 8: 97-107. La frecuencia del error del tipo 2, intervenir cuando no esta indicado, es mayor que la de tipo uno: obviar una intervención necesaria. El autor opina que los médicos ante la duda piensan que la prescripción o en general cualquier intervención activa es preferible a no hacer nada. Este hecho puede estar ligado a la incapacidad para identificar las razones específicas por las que el paciente acude a consulta.

Hemminki E. The role of prescription in therapy. Med Care 1975; 8: 150-159. Los médicos tienden a pensar en el tratamiento casi exclusivamente en términos de fármacos frente a otras formas de tratamientos factibles y deseables. Pueden prescribir fármacos como resultado de un hábito o porque no piensan en otras alternativas.

Williamson PM. How general practitioners assess risks in using a new drug. Soc Sci Med 1988: 12: 1183-1189. Hay fármacos que por sus características se perciben de bajo riesgo (al no tomar en consideración la polimedicación) y se sea más proclive a adoptarlo que otro fármaco. Esta percepción de bajo riesgo se ha asociado a prescribir un medicamento sin excesivas precauciones.

Bradley C. Decision  Making and Prescribing Patterns- a Literature Review. Fam Pract 1991; 8: 276-287. El modelo médico ve la tarea de la medicina ligada al uso de fármacos para tratar los problemas del paciente.  La prescripción es un símbolo poderoso de que se está cubriendo el rol social del médico y del paciente.

Armstrong D, Reyburn H, Jones R. A study of general practitioners’ reasons for changing their prescribing behavior. BMJ 1996;312:949-952. Entrevistas semi-estructuradas. Se identificaron tres modelos de cambio de hábitos de prescripción: Un modelo acumulativo, en el cual lo importante es el volumen y la autoridad de la evidencia. Un modelo de cambio oportunista, en el que el cambio fue brusco, siguiendo a un suceso clínico dramático o conflictivo. Un modelo continuista, en el que el cambio se da en un contexto previo de preparación o contemplación del cambio, que dependerá de la congruencia entre el posible cambio y la práctica del profesional, modulado por otros factores como la presión por los costes y el conocimiento de la acción terapéutica del fármaco. Todo cambio en los hábitos de prescripción son reforzados y mantenidos por las experiencias previas con los pacientes.

Britten N & Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997.315:1506-1510. En un área de baja prescripción y altas expectativas por parte de los pacientes, la decisión de prescribir estaba con las expectativas reales y con las percibidas, pero esta última es la influencia más significativa.

Weiss M and Fitzpatrick R. Challenges to Medicine: the Case of Prescribing. Sociology of Health & Illness 1997;19:297-327. Los médicos de medicina general no ven las medidas de la administración sanitaria en cuanto a la prescripción como coercitivas o inapropiadas. Sí que reconocen la prescripción como un poder crucial el cual es usado de forma irracional para enfrentarse con los pacientes, la práctica diaria y sus crecientes presiones. Se sienten más preocupados por las crecientes demandas y expectativas de los pacientes, exacerbadas por ciertas medidas políticas de la administración que provocan un aumento del consumismo.

Alastrué Loscos JL,  Meneu de Guillerna R,^. Peiró Moreno S. Análisis de las opiniones, actitudes y conocimientos de los médicos de los centros de salud de Valencia sobre la eficacia y la eficiencia en la prescripción de medicamentos. Atención Primaria; 1998: 28;21(3):165-71. Estudio descriptivo realizado en centros de salud de la ciudad de Valencia mediante encuesta los médicos de familia. Aunque la mayoría manifestaron que era necesario considerar los precios de los fármacos a la hora de prescribir, y la mayoría de las estimaciones de la eficacia de los fármacos fueron correctas, el conocimiento de los precios era menor y con tendencia a infravalorarlos. Se manifestaban preferencias por las estrategias para mejorar la eficiencia de la prescripción de tipo formativo.

Miller E,*  MacKeigan LD,* Rosser W, Marshman J. Effects of perceived patient demand on prescribing anti-infective drugs. CMAJ 1999;161:139–42.  La demanda y expectativa del paciente de recibir una determinada prescripción tiene un efecto en el comportamiento del médico sobre todo cuando se encuentra en condiciones de incertidumbre.

 

García-Lirola MA, Cabeza J, Rodríguez M, Alegre E, Rabadán A. Adopción de los nuevos medicamentos por los médicos prescriptores. El médico innovador. Aten Primaria 2000;25:22-28.  Estudio que identifica los médicos que adoptan en primer lugar nuevos medicamentos (33% del total) y estudia la asociación de este hecho con características profesionales y personales.  La pertenencia al grupo de innovadores se asocia a una edad superior a 45 años, varones, formación no MIR, ser no fijo, no tener dedicación exclusiva, entre otras caracteristicas.

Carthy P, Harvey I, Brawn R & Watkins C. A study of factors associated with cost and variation in prescribing among GPs. Family Practice 2000. 17: 36–41. Entre las conclusiones de este estudio destaca la afirmación de que los profesionales más críticos con su selección de fármacos son los que menor coste de prescripción tienen pero dentro de este grupo, los conocimientos, la selección y el uso de fármacos tienen una gran variabilidad.

Caamaño F, Figueiras A, Gestal-Otero JJ. Condicionantes de la prescripción en atención primaria. Aten Primaria 2001; 27: 43-48. Este artículo propone y desarrolla  un modelo teórico de los condicionantes de la prescripción de medicamentos. Propone unos condicionantes intrínsecos, la formación reglada y las fuentes de información de que dispone el médico en su ejercicio profesional, que condicionan el conocimiento terapéutico del médico. Éstos generarán actitudes hacia la prescripción, que se reflejarán en sus prácticas prescriptoras (teoría de adquisición de hábitos conocimientos-actitudes-prácticas). Todo ello se ve modificada por factores extrínsecos, cuya influencia podría ser explicada por la teoría de satisfacción de necesidades (trato con pacientes, relación con la Administración, industria…).

 

Jones MI, Greenfield SM, Bradley CP. Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and general practitioners. BMJ 2001;323:1–7.  Parece que la experiencia del uso de un nuevo fármaco influye poderosamente su uso futuro. El proceso de adopción de un nuevo fármaco y las diferencias entre especialistas y médicos generales parecen estar influenciadas por la organización y la cultura de la provisión de salud en cada nación.

 

Wun YT, Chan CS, Dickinson JA. Determinants of physicians’ attitude towards prescribing. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2002) 27, 57–65. Los médicos con altas calificaciones en este estudio percibieron menos presión para prescribir. Las calificaciones más altas pueden dar a los médicos  más  autoconfianza en la negociación con los pacientes para la prescripción. Esto podría explicar la observación de que la formación se asoció con una mejor prescripción de antibióticos.

Jaye C & Tilyard M. A qualitative comparative investigation of variation in general practitioners’ prescribing patterns.  British Journal of General Practice, 2002, 52, 381-386.

Dividen a los médicos en función de su gasto farmacéutico (bajo,medio y alto) y estudian la diferencia en sus características y opiniones.  Los prescriptores con menos gasto farmacéutico de estudio han ejercido la práctica médica durante más tiempo.  Se perciben diferencias en las actitudes personales hacia la práctica de la medicina entre los tres subgrupos. Los prescriptores con gastos menores parecen tener una más «relajada» actitud hacia la medicina, los médicos con mayor gasto tienden a estar más motivados. Esto se asoció con menos informes de asistencia a reuniones de educación médica continuada y una menor participación en ensayos entre los prescriptores de bajo gasto y, por el contrario, ambos comportamientos eran más frecuentes entre los prescriptores de mediano y alto gasto que además hacían un uso más frecuente de las guías de práctica clínica. Los prescriptores de alto gasto en este estudio se encontraban menos cómodos con la incertidumbre diagnóstica que los prescriptores de mediano y bajo gasto. Las consultas de los prescriptores de alto gasto se basan en consultas de 10minutos, mientras que los prescriptores de bajo gasto emplean con mayor frecuencia las de 15 minutos.  Los prescriptores de costo alto y medio tienden a ver  sus obligaciones y responsabilidades para el paciente en términos de competencia médica, y tendían a ser más agresivos para saber cual era el problema del paciente  y tratar de para solucionarlo. Los prescriptores de bajo gasto tienden a describir sus responsabilidades con los pacientes en términos de honestidad, respeto y lealtad.  Los prescriptores de bajo y mediano gasto  consideran que la mayoría de pacientes se recuperan sin su intervención, mientras  los médicos de alto costo consideran que la mayoría de pacientes requiere de su activa intervención o tratamiento. Los prescriptores de alto gasto consideraban más frecuentemente  que su práctica estaba basada en la evidencia. Los prescriptores de alto gasto se mostraban más ambivalentes a la hora de decir “no” a los pacientes, y más predispuestos a terminar la consulta con una prescripción. Los prescriptores de mediano gasto tiende a describir su rol de médico más “centrados en el paciente», en términos de escuchar al paciente. Más a menudo describen  la respuesta a las expectativas del paciente con la educación y la explicación.

 

Jacoby A, Smith M & Eccles M. A qualitative study to explore influences on general practitioners’ decisions to prescribe new drugs. British Journal of General Practice, 2003, 53, 120-125. Estudio cualitativo para explorar diferencias en la decisión de prescribir nuevos fármacos por médicos de AP, y que muestra como aquellos que tienen unos menores costes de prescripción están más concienciados de la importancia de dichos costes y muestran una mayor adherencia a unas normas consensuadas con sus compañeros, a una ética de la prescripción. Tambien se descubre que los médicos generales tienden a prescribir nuevos fármacos en áreas terapéuticas y clínicas en las que se sienten más seguros o en las que han desarrollado algún interés particular.

La prescripción de medicamentos implica un complejo proceso de cribado de la información de diversas fuentes y  confrontar un rango  de influencias personales, sociales y logísticas, además de las que son puramente médicas y farmacológicas. En el caso de los nuevos  medicamentos, los médicos tratan de equilibrar una serie de factores, tales como los efectos secundarios potenciales, los efectos a largo plazo, y la gama de indicaciones terapéuticas, para los que existe relativamente poca información disponible, y de muchos de los cuales pueden tener poca o ninguna experiencia práctica. En tales circunstancias, la prescripción  puede ser más «un acto de fe» que un proceso racional. Las actitudes prudentes pueden reflejar la falta de conocimiento de las propiedades de los nuevos medicamentos, en particular relacionadas con la utilización a largo plazo, y la  variabilidad de la reacción del paciente. Varios opinaron que no era su papel  evaluar nuevos medicamentos y que no estaban preparados para prescribirlos hasta que no existan indicadores sensibles y revisiones clara acerca del uso.  Se identifica en el grupo de alta prescripción un pequeño número de médicos que, al mismo tiempo que se describen a sí mismos como prudentes y conservadora, profesaban una voluntad de experimentar con los nuevos medicamentos.  Estos  «Trier» tendían  a  ser personas con interés y experiencia en un determinado área clínica y que por tanto tenían confianza para ser innovadores. Entre los prescriptores más conservadores se vio un mayor consenso con las normas del grupo y con la práctica, tanto en la conducta prescriptora como en la actitud hacia el coste económico. Dicha conciencia fue expresada por una actitud positiva hacia el coste-efectividad, y la opinión de que la prescripción racional abarca la conciencia de los costos involucrados. En los comentarios de los prescriptores más conservadores hubo también más énfasis  en la conciencia de una prescripción más homogénea entre compañeros como consecuencia de un alto nivel de comunicación.

Prosser H, Walley T. New drug upttke: qualitative comparison of high and low prescribing GPs’ attitudes and approach.  Fam Pract 2003;20(5):583-91. Este estudio apunta a que la variabilidad de la prescripción de los médicos no solo se relaciona con su nivel de conocimientos sino con sus creencias ideológicas y subjetivas. Las actitudes de los médicos que mantienen un comportamiento de adopción rápida de nuevos fármacos y aquellos que no lo hacen no tienen actitudes básicamente diferentes sino que es más bien cuestión de grado. Las dimensiones esenciales son actitud ante la innovación, la percepción de riesgo y de los beneficios (tendencia a percibir un balance más favorable a los segundos por parte de los que adoptan más rápidamente los fármacos, menos por los que no). Se describen algunas estrategias que se siguen para manejar el riesgo y  influencias que se ejercen por diversos contactos interpersonales. Es como si la mayoría de prescriptores balancearan un compendio de actitudes en conflicto sobre la adopción de un nuevo fármaco, en una mano los argumentos a favor de la precaución mientras que en la otra el deseo de tratar al paciente de una manera más efectiva. La práctica es flexible, y el eventual resultado viene determinado por el tipo de fármaco y el contexto individual del paciente.

 

Watkins C, Harvey I, Carthy P, Moore L,  Robinson E and Brawn R.  Attitudes and behaviour of general practitioners and their prescribing costs: a national cross sectional survey. Qual. Saf. Health Care 2003;12;29-34. Estudio realizado con médicos de familia de Inglaterra para detectar relaciones entre los costes de su prescripción, sus actitudes hacia la prescripción y las fuentes de información utilizadas. Se intentan identificar actitudes y comportamientos relacionados con altos costes de prescripción que sean potencialmente modificables, a través de, por ejemplo, intervenciones educativas.

 

Prosser H, Almond S and Walley T. Influences on GPs’ decision to prescribe new drugs—the importance of who says what. Family Practice 2003;20:61-68. Estudio cualitativo realizado en Inglaterra que muestra como la prescripción de nuevos fármacos no se realiza en función de un simple acercamiento clínico y una evaluación biomédica sino que se relaciona más estrechamente con la exposición a información farmacológica y factores sociales (como la prescripción por especialistas, las expectativas del paciente, etc).

Attila Altiner, André Knauf, Jette Moebes, Martin Sielk and Stefan Wilm. Acute cough: a qualitative analysis of how GPs manage the consultation when patients explicitly or implicitly expect antibiotic prescriptions. Family Practice 2004; 21: 500–506. Los médicos generales tienden a sobreestimar la presión por parte de los pacientes para prescribir antibióticos para la tos aguda. La sobreprescripción de antibióticos puede no ser cuestión de conocimientos, sino de realizar una práctica más centrada en el  paciente.

Pound P, Britten N, Morgan M, Yardley L, Pope C, Daker-White G, Campbell R. Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies  of medicine taking

Social Science & Medicine 2005. 61: 133–155 En su estudio sobre la aversión por parte del paciente a los medicamentos, los autores describen como se delega la responsabilidad de la toma de decisiones en el paciente, aunque los médicos no estaban totalmente convencidos de la idoneidad de su decisión. Algunos médicos del estudio parecen estar esperando el fracaso de la elección del tratamiento del paciente de modo puedan continuar con su enfoque farmacológico tradicional.

Kapmeyer A, Meyer C, Kochen MM and Himmel W. Doctors’ strategies in prescribing drugs: the case of mood-modifying medicines. Family Practice 2006; 23: 73–79. Aunque los médicos tienden a aceptar las peticiones de tratamientos específicos por parte del paciente e incluso disfrazarlo de atención centrada en el paciente, su reacción real puede ser de enfado no expresado.  Además, la prescripción puede tener un significado  simbólico y puede acortar la consulta o confirmar la enfermedad del paciente.  Algunos médicos de la muestra se sentían divididos entre las expectativas del paciente y su propia opinión. A primera vista, la solución de dar al paciente un papel más activo se asemeja a compartir la toma de decisiones. En los casos en que la enfermedad no se discutía directamente con el paciente, la prescripción parece basarse en la  percepción del médico del concepto del paciente sobre su enfermedad.

 

Skoglund I, Segesten  K & Bjorkelund C. GPs’ thoughts on prescribing medication and evidence-based knowledge: The benefit aspect is a strong motivator. A descriptive focus group study.. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; 25: 98-104. Estudio cualitativo realizado en Suecia para describir el proceso de pensamiento del médico al prescribir y lo analiza en relación a la medicina basada en la evidencia, Muestra como en el proceso de toma de decisiones la consecución de beneficios y resultados que deben ser prácticos y rápidos tiene un gran peso.

Chimonas S et al. Phisicians and drug representatives: Exploring the dynamics of the relationship. Society of General Internal Medicine 2007;22; 184-190.

En este artículo se analiza las contradicciones en las que incurren los médicos en su relación con la industria y se contemplan desde el punto de vista de la teoría de la disonancia cognitiva. Estos autores piensan que esta  es un marco útil para la comprensión de la naturaleza contradictoria de la toma de decisiones terapéuticas de los médicos.  La teoría especifica 3 métodos, no mutuamente excluyentes, por los cuales la gente gestiona o reduce la disonancia:

      1) eliminando la disonancia, alterando 1 o más de los comportamientos o actitudes (posturas) que están en conflicto.

      2) racionalización, usando información adicional para reducir la disonancia entre las cogniciones en conflicto, y

      3) negación, olvidando o rechazando la significación de 1 o más de los elementos en conflicto.

La primera opción es frecuentemente difícil o dolorosa: Requiere abandonar una conducta placentera o una creencia mantenida estrechamente y provoca sentimientos de necedad, remordimiento o inmoralidad. Las otras dos opciones a menudo funcionan bien: La mayoría de la gente “es suficientemente lista para llegar a hipótesis ad hoc o racionalizaciones para salvar las nociones queridas”, o ellos simplemente niegan la existencia de la contradicción.

La opción de eliminar la disonancia requeriría que los médicos no interactuaran con los representantes de la industria farmacéutica. Ningún participante de nuestros grupos focales informó que rehuyera a los representantes; en su lugar ellos proporcionaron una variedad de racionalizaciones y negaciones, a menudo contradictorias. Los participantes, sin embargo, no comentaban sobre sus inconsistencias lógicas.

Civan AI & Köksal B. The effect of newer drugs on health spending: Do they really increase the costs? Health Economics, 2010, 19: 581–595. Aun cuando los avances tecnológicos en medicina mejoran los resultados en salud y la calidad de vida, también puede aumentar el gasto en asistencia sanitaria. Nuestros hallazgos sugieren que los nuevos fármacos aumentan  el gasto en medicamentos, ya que suelen ser más caros que sus predecesores. Sin embargo, pueden reducir la demanda de otros tipos de servicios médicos, que hace que el gasto total decline. Estiman que un aumento de 1 año en la edad media de los fármacos prescritos causa una disminución del gasto sanitario per cápita de 45,43 dólares. El mayor descenso se produce en el gasto en atención hospitalaria debido a los nuevos fármacos.