El Reto del Mes: Asistencia por inexpertos: ¿Cómo minimizar los riesgos?
En los últimos años la seguridad del paciente se ha convertido en un tema de primordial importancia en la práctica clínica y en la organización sanitaria. Aparentemente esta seguridad puede verse más afectada cuando los pacientes son atendidos por personal con escasa experiencia en lugar de por profesionales preparados y con una larga trayectoria clínica. Por tanto, existe un conflicto entre el imperativo de ofrecer la mejor asistencia posible a los pacientes y la necesidad de proporcionar experiencia a los principiantes. Esto representa un dilema difícil de solucionar ya que solo a través de un entrenamiento en la práctica real los médicos pueden alcanzar el mejor nivel de pericia (expertise). Los programas de residencia tratan de atenuar el daño potencial mediante la supervisión y la progresiva asunción de responsabilidades, pero esto solo supone una manera de tratar de atenuar este conflicto, no de mitigarlo. La pregunta que doctutor lanza este mes a sus lectores es:
Si usted necesitase para un familiar muy cercano o para usted mismo asistencia médica, ¿aceptaría ser atendido por el residente de turno que le ha tocado o buscaría a un adjunto experto?
¿Considera ético el que los jóvenes e inexpertos médicos asuman responsabilidades en la atención a los pacientes?
¿Puede aportar alguna propuesta realista para mitigar este dilema?
Como sabemos, en la sanidad española es requisito indispensable él tener una especialidad vía MIR para poder trabajar, y para acceder a ella no sólo hay q hacer una carrera de 6 años, sino pasar un duro examen-oposición. Por tanto la formación la tienen, y es ahí cuando empieza su carrera profesional. El sistema MIR hace q los especialistas en formación (residentes) estén supervisados y adquieran responsabilidades progresivamente, por lo q no es correcto que un paciente vaya a estar en manos de un «médico inexperto» sin un adjunto que lo supervise. Por lo tanto si recomendaría ponerse en manos de un residente, puesto que juntó a el siempre habrá un adjunto experto. Y nadie cuestiona a otros profesionales con responsabilidades para poder trabajar acabados de salir de la carrera, entiéndase maestros, enfermeros, ingenieros, arquitectos, etc…
Creo que identifcandonos como médicos cualquier residente, sobre todo «inexperto», va a ser lo suficientemente realista para consultar sus dudas e incluso sus certezas con su adjunto y, logicamente, escogerá el adjunto más adecuado al proceso, porque sí que tiene experiencia en quien es el más adecuado para consultar cada caso. Si no lo hiciera así, se le podría sugerir con tacto y respeto.
Creo que las preguntas dirigen a un cierto sesgo, en el sentido de que los médicos no aceptamos para nosotros ni nuestros allegados lo que damos por bueno para otros.
Me temo que, en la comparación que se plantea, viene a ser como comparar naranjas con chuletas de cordero. No es lo mismo.
Generalmente, y salvo excepciones, cuando un médico consulta a otro lo hace por algo lo bastante raro o complicado como para no haber podido abordarlo por sí mismo. Incluso cuando es un problema de otra especialidad, al menos tenemos unas ideas básicas que no nos llevan a consultar a las primeras de cambio, sino tras algunas pruebas terapéuticas previas (o tras haber ahorrado algunas fases diagnósticas previas).
Por lo tanto, es normal que nos saltemos una valoración previa por un residente inexperto, aunque muchos aceptaremos la de un «residente mayor».
En todo caso, igual que harían otros en cualquier otro oficio, si conocemos a alguien de confianza en la especialidad que requiramos, iremos a él y le pediremos el favor por amistad, igual que lo haríamos nosotros en caso recíproco. Viene a ser lo mismo si tienes un amigo abogado, informático, o fontanero, y seguro que la gente de esas profesiones no se plantea un dilema ético por hacerlo. Los médicos somos importantes y se supone que muy buena gente, pero no somos la cima de la ética del mundo. O no necesariamente.
En cuanto a minimizar el problema de la asistencia por profesionales inexpertos, el sistema actual, y el sentido común, creo que bastan para hacerlo. Un residente no debe ver pacientes solo hasta que sus tutores no lo consideren preparado para ello, y deberá consultar a un residente mayor o un adjunto todo aquello que tenga una complejidad excesiva para su nivel de formación y experiencia.
Aún así, siempre existe el posible fallo humano. Pero éste, aunque teóricamente menos probable, también se da en manos de grandes expertos.
Pues yo si creo que existe un riesgo asociado a la inexperiencia. La formación y el conocimiento se va adquiriendo poco a poco, con estudio, practica propia y tutela de personas mas expertas que nosotros. Es mas, mucha de nuestra practica está basada en lo que nos comentaron y enseñaron nuestros profesores, sin que nunca verificásemos sus conocimientos. Por eso también hay un riesgo por una experiencia o un aprendizaje que dimos como válido sin que realmente lo fuese.
Por eso ademas deben existir mecanismos que vayan mejorando nuestra formación día a día, que evalúen nuestras competencias, tengamos la edad y los años de profesión que tengamos (como la reacreditación), y nos conviertan en profesionales lo mas seguros posibles para la atención a los pacientes.
La responsabilidad de la atención debe ir asumiéndose en relación con la capacitación, que debe demostrarse con sistemas de evaluación permanentes, fiables y válidos. Y siempre es bueno reconocer hasta donde se sabe, cuales son nuestras limitaciones (a veces muy difícil de reconocer porque para eso se ha de ser sabio), y preguntar a quien pueda darnos una respuesta útil y veraz.
Creo que existe cierta confusión entre los términos «pericia» y «experiencia». A mi modo de ver, la primera consta de habilidades estrictamente prágmáticas: extraer un derrame seroso, efectuar una punción lumbar, leer sistemáticamente una radiografía, observar una elevación del ST en un dolor torácico… ¿Cómo se adquieren? Por repetición ad nauseam (con el consiguiente «ensayo y error»), al lado del que sabe: primero se le imita, luego se le reemplaza y él nos supervisa. Este proceder NO es privativo ni de Residentes ni de staff ni de nadie. Es el mero aprendizaje simbiótico-osmótico, que unos adquieren y otros no, porque unos somos más burros y otros más habilidosos.
Luego está la «experiencia», que vendría a ser como la gimnasia INTELECTUAL que ayuda a determinar qué es relevante/pertinente y qué no lo es tanto. Pienso que es una herramienta francamente sobrevalorada. De entrada, porque la Medicina cambia a tal velocidad que ya no es fácil adquirir (y sobre todo mantener dignamente) el estatus de «experto». En segundo lugar, porque los «expertos» suelen compartir una visión digamos canónica de los asuntos: llega un Residente con una idea más fresca y ¡hala! A escardar cebollinos.
He visto médico jóvenes con una pericia quirúrgica asombrosa, y los he visto concibiendo planes terapéuticos sencillamente irreprochables. He visto médicos viejos a los que el adjetivo les cuadra perfectamente: viejos, con técnica vieja, con nociones viejas, con planteamientos viejos, cuya vejez querían esconder con la matraca de la «experiencia». Menos lobos.