¿Por qué narrar en Clínica? Una breve reflexión sobre los fundamentos del “pensamiento narrativo”

Roger Ruiz Moral

Resumen: El artículo propone cuatro razones por las que es importante desarrollar la “narrativa clínica”, pero para llegar a ellas su autor resume antes los fundamentos del “pensamiento narrativo”, desarrollando los conceptos de la generación del conocimiento humano y de la comprensión interpersonal. Para ello se basa en teorías y experimentos de la biología cognitiva y de la filosofía y terapia post-estructuralista.

Why narrate in Clinic? A brief reflection on the foundations of “narrative thinking”

Abstract: The article proposes four reasons to justify the importance of developing the “clinical narrative”, but to reach them, the author summarizes before the foundations of “narrative thinking”, developing the concepts of the generation of human knowledge and the interpersonal understanding. The author used arguments from theories and experiments of cognitive biology and from post-structuralism philosophy and therapy.


La incertidumbre de la vida

Narramos por puro instinto de supervivencia (¡!). Sabemos que estamos solos cuando nacemos, al vivir, al enfermar y sobre todo solos cuando morimos. Pero en realidad estamos solos ante el mundo en cada pensamiento, en cada acción y en cada percepción. Y esto supone inseguridad, incertidumbre.

Y esa sensación de amenaza, de inseguridad tiene mucho que ver con nuestra inseguridad acerca de lo que percibimos. Porque lo que percibimos no es “el mundo”, en el sentido de un mundo objetivo que está ahí fuera, sino nuestro “propio mundo”, nuestra propia historia personal que resulta de haber tenido acceso a una parte “del mundo”.

El mundo existe pero cada ser vivo percibe una parte de él y de una forma diferente…Entonces la pregunta que surge es: ¿cómo es que teniendo cada uno nuestras propias experiencias del mundo exterior y siendo estas diferentes podemos llegar a entendernos?

Cómo conocemos

Lo anterior nos lleva a tener que detenerme aunque sea mínimamente en la Naturaleza de las Percepciones o como es que llegamos a conocer: Como opera nuestro Sistema Nervioso (SN) en la percepción. Si observamos el círculo de la figura 1 tapándonos el ojo derecho y nos vamos separando progresivamente, llega un momento en el que no vemos el aspa. Todos conocemos este fenómeno, que es bastante popular. Lo que ahora quiero aquí resaltar al traerlo es que en base a este hecho podemos percatarnos de que “no vemos que no vemos” (por eso como dice Von Foester “creer es ver”). Lo que esto nos dice es que nuestro SN tiene limitaciones, nuestro mundo experiencial no es sólido.

Figura 1:

En 1943 Roger Sperry rotó los ojos de una salamandra (180º de su ubicación normal), el animal recuperó la visión pero su conducta de captura de presa paso a orientarse con una desviación igual al ángulo de rotación. Al alterar la estructura del organismo se altera la percepción del animal. Por lo tanto del experimento se concluye que la captación de información depende del instrumento que se usa para captar esa información. Lo que para la salamandra cuenta es la correlación interna entre la retina que percibe la perturbación y el movimiento de su lengua y no tanto lo que existe en el exterior. Esto demuestra que es la estructura del SN la que determina lo que podemos hacer o no.

Humberto Maturana biólogo chileno en su “Teoría Biológica del Conocimiento” (1) dice que el SN tiene “clausura operacional”, es decir su actividad está determinada por él mismo y no por el mundo exterior (este solo es el desencadenante de los cambios que obedecen a su propia clausura). En cada interacción, sería pues el estado estructural del SN el que especifica que configuraciones de percepción del medio son posibles y cuales no lo son. Es el SN el que, como dice Maturana, “nos trae el mundo a la mano”.

Existen múltiples ejemplos en clínica de esto y quizás haya sido Oliver Sacks el que de una manera más gráfica y elegante nos lo ha contado (el caso de Johnatan I un pintor que tras un accidente sufre acromatopsia cerebral, o Virgil, casi ciego de nacimiento que tras ser operado de cataratas vuelve a ver) (2), aunque seguramente todos nosotros hemos visto en muchos de nuestros pacientes como ante cambios anatómicos o fisiológicos en sus vidas estos han tenido que crear nuevos mundos posibles para seguir sobreviviendo (amputados de miembros, transplantados de córnea,…)

Entonces retomando lo que más arriba comentábamos: “Si cada ser vivo percibe el mundo de una forma diferente…y así tenemos nuestras propias y diferentes experiencias de este mundo exterior”, Entonces ¿cómo es que podemos llegar a entendernos?

Algunas claves para la comprensión interpersonal

Los humanes (empleando el acertado término de Mosterín (3) para designar a hombres y mujeres) tenemos dos tipos de “experiencias” o realidades: Las “Directas”: son aquellas que no precisan ser interpretadas, las que nos ofrecen un conocimiento tácito o implícito del mundo (aunque ¡cuidado! aquí no podemos diferenciar lo que es una ilusión de lo que es una percepción) y las “Abstractas”: son las que acontecen en el lenguaje. Construimos en términos de proposiciones verbales una explicación de la experiencia vivida. Estas nos dan un conocimiento explícito de la realidad. Lo que hacemos aquí es reformular nuestras experiencias y percepciones en un sistema de conceptos aceptables para otras personas (compartiendo entre nosotros criterios de validación) y así tratamos que los demás comprendan nuestra experiencia.
Por lo tanto, si esto es así, habrá tantos tipos de explicaciones, de experiencias como de criterios de validación usemos para reformularlas. Estos criterios definen dominios explicativos en los que nos movemos en nuestra vida. Por ejemplo, “la ciencia” es un dominio explicativo específico, establecido por los criterios de validación que usan los científicos para aceptar o no una explicación como científica o no, es decir estas explicaciones no requieren de ninguna referencia directa a una realidad objetiva. La objetividad en la práctica científica es el compromiso del observador a no permitir que sus deseos o preferencias interfieran la aplicación del criterio de validación. Igualmente la ciencia es universal porque cualquier tipo de observador podría operar como un “observador tipo”. Por ejemplo: la epidemiología son coherencias experienciales consensuadas en el dominio explicativo de la ciencia.

Desde aquí, ahora nos podemos atrever a decir que “la realidad no es más que una noción explicativa de la experiencia de cada uno”, que lo único que podemos hacer es explicar nuestras experiencias y esperar que el que escuche acepte (o no) nuestras explicaciones (o nuestras conductas) validándolas o rechazándolas según su criterio de validación: Por eso como dice Maturana “vivir es conocer” (1) y es pues el observador quien dice si hay o no conocimiento. Esto nos permite concluir que el Conocimiento se da solo en el contexto relacional.
Así llegamos a lo que pretendía desde el principio, a clarificar lo que es la “Trama Narrativa”, que como dice Jerome Bruner y Jose Luis Linaza Iglesias (4), es la manifestación del “pensamiento narrativo” que a su vez es el proceso mediante el cual tenemos que contar(nos) historias para construir así significados con el que nuestras experiencias adquieran sentido. En la trama narrativa secuencializamos nuestros acontecimientos experienciales para su interpretación, primero por nosotros mismos, (en las palabras de nuestro poeta: “converso con el hombre que siempre va conmigo…mi soliloquio es plática con este bien amigo”) después por los demás (cuyas interpretaciones modifican en muchas ocasiones las nuestras)

Los psicólogos cognitivos como Vittorio Guidano (5) dicen que en esto nos va nuestra “identidad”, el proceso de individualización y diferenciación del resto del mundo, es decir la construcción del propio ser vivo (del significado) de nuestro “yo”

¿Por qué narrar en clínica?

Llegamos finalmente a concretar las principales razones por las que a mi juicio hacemos “narrativa clínica”:

  • “porque la experiencia del sufrimiento tiene que contarse”
  • “porque la experiencia de relación con los pacientes tiene que contarse”
  • “porque la naturaleza de nuestro método (clínico) es narrativa” (la medicina son historias)
  • “porque narrar tiene poder terapéutico”

Me detendré muy brevemente en cada uno de estos puntos

• Contar el sufrimiento.

Ilustraré este punto simplemente con un cuento de Chejov (6). “¿A quién le contaré mi dolor?” Es la historia de Iona, un conductor de trineo, que transporta juerguistas por la noche, en la noche nevada, siberiana. Pero su hijo pequeño había muerto esa semana, y quiere –necesita- desesperadamente contar la historia a alguien. Ninguno de los pasajeros, sin embargo, está interesado en escucharlo. Están demasiado atrapados en sus pequeñas alegría y disputas. Iona cabalga toda la noche con su miseria, sin encontrar una salida. Finalmente, en el establo, al final de su largo y solitario turno, le cuenta su historia a su caballo. Este le escucha paciente y respetuosamente.

• Contar las experiencias con los pacientes.

Danielle Ofri nos dice: “…para mitigar el estrés de ese día (un dia de trabajo en el hospital): podría haber tomado un trago, haberme ido al gimnasio, echarme una siesta, haberle dado una patada al perro, o lanzarme a hacer compras. Pero recuerdo haberme encontrado como derrotada por una pulsión que nunca antes había experimentado, y tuve la necesidad de escribirlo” (7)

• La medicina son ante todo historias.

Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos conocer y poder comprender las experiencias de los pacientes. Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos realizar diagnósticos y tratamientos más certeros. Porque el razonamiento clínico tiene una naturaleza narrativa: complejo, provisional, contradictorio, incierto…

Me detendré un poco más aquí. Cuando digo Razonamiento Clínico me refiero a la habilidad intelectual esencial del médico, lo que se puede conocer también por “sabiduría clínica” , o como Juicio o “razonamiento clínico”. Lo que caracteriza sobre todo al razonamiento clínico es la necesidad de trabajar con dos fuerzas opuestas y antagónicas: la generalización y la particularización. El proceso que lo define está dominado por estas dos fuerzas, las cuales generan la tensión inherente al mismo que ha de ser tolerada por el clínico.

La generalización es la necesidad de categorizar, su dificultad: el error de generalizar partiendo de poca información o de una evidencia escasa o errónea. Su riesgo aplicar estereotipos, el cual se revela en el sesgo práctico denominado “anclaje (diagnóstico) prematuro”.
La particularización, es su opuesto y es el elemento esencial del juicio clínico y tienen que ver con la forma en la que el clínico aplica los datos generales en un paciente concreto. Esa tensión entre la necesidad de particularizar y el impulso de generalizar apela a la esencia de la racionalidad práctica de la medicina que se revela como compleja pero a la vez flexible, inconclusa y en muchas ocasiones contradictoria.

¿Y porque esto es así?…Precisamente porque las enfermedades no son diagnosticadas y tratadas en tubos de ensayo si no en personas, donde evolucionan de forma diferente con el tiempo. Y los médicos comprendemos mejor a las personas y a lo que les pasa a estas, incluyendo sus enfermedades, NO cuando tratamos de acoplarlas en protocolos prestablecidos siguiendo un conocimiento más o menos científico (fisiopatológico o epidemiológico) si no cuando se ven en el contexto de “historias”, de explicaciones narrativas (es decir la historia natural de los signos y los síntomas, la historia del paciente y su dolencia actual, la historia social, y familiar de la enfermedad). Apreciamos y comprendemos los hechos únicos y particulares sólo desde la perspectiva integradora que da “la historia” (Clínica si queréis), así es como les otorgamos el “SENTIDO” clínico con el que nos atrevemos a tomar las decisiones.

• Narrar tiene poder terapéutico.

Por lo que concluimos en la primera parte de este artículo: Ese escuchar y validar historias personales supone “darles sentido” (significado) lo cual reafirma la identidad personal. Mediante ese significado que damos a nuestra experiencia damos el primer paso para aliviar el sufrimiento (facilita la reconstrucción del YO).

Referencias

• Maturana H. La realidad, ¿objetiva o construida? Madrid: Anthropos, 2004
• Sacks O. Un antropólogo en Marte. Barcelona: Anagrama, 2015
• Mosterín J. La naturaleza humana. Madrid: Austral, 2016
• Bruner JS y Linaza Iglesias JL. Actos de significado: Más allá de la revolución cognitiva. Madrid: Alianza Ensayo, 2006
• Guidano VF. El si mismo en proceso. Hacia una terapia cognitiva posracionalista. Barcelona: Paidós, 1994
• Chejov A. Cuentos completos. Madrid: Casa del libro, 2010
• Ofri D y Richardson AM. Singular Intimacies: Becoming a Doctor at Bellevue. Boston: Beacon Press, 2003

     

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