El Feedback docente: Reflexiones sobre una Experiencia formativa
Autores: Miguel J Mora y Gloria Guerra.
UD de las Palmas y Grupo C&S
Resumen: En este artículo se toma una actividad docente (taller con paciente difícil) para reflexionar sobre la forma en la que transmitimos los mensajes principales de una actividad formativa y los modos de obtener feedback sobre la misma. A la vez esto da pie a los autores a comentar algunos aspectos muy importantes a la hora de diseñar y llevar acabo la actividad, entre ellos la importancia de adecuarse a los objetivos, conocer las necesidades de los discentes, atender estas en la medida de lo posible (aunque ello implique modificar los objetivos inicialmente establecidos) y otros. Los autores proponen la realización de una evaluación de la actividad basada en epígrafes tales como: “ me ha sorprendido”, “he aprendido” “entendí que” y “me gustó” lo que permite reflexionar críticamente no solo al docente sino al propio asistente.
Una de las tareas iniciales cuando impartimos docencia es la elaboración de la guía docente, donde nos fijamos los objetivos de la actividad formativa [AF] que debemos trasmitir a los discentes, estos objetivos son los nuestros, los que pensamos que debemos de trasmitir, los que cubren nuestra agenda 1. Podemos plantearlos desde unos mínimos, o no, aunque las recomendaciones así lo dicen, sin embargo no debemos de olvidarnos que son los nuestros, del docente o de la institución.
Desde hace unos años trabajamos en implementar estrategias para centrarnos en el discente, de la misma manera que nos esforzamos por centrarnos en el paciente durante la consulta; en que su aprendizaje sea significativo, que le aporte conocimiento y habilidades y le permita desarrollar actitudes para su desarrollo profesional 2, y personal, que le genere inquietudes, y expectativas de mejora, para ello desarrollamos las guías, para intentar establecer la proporción adecuada entre “saber” y “saber hacer”.
Desde el inicio de la AF valoramos los perfiles de los discentes para poder trabajar adecuadamente en el grupo a la hora del desarrollo de las actividades. Durante la misma preguntamos “si vamos bien”, o “¿es necesaria alguna aclaración?”, con el fin de comprobar el tempo del trabajo. Es decir, intentamos emplear estrategias que nos aproximen a la realidad del desarrollo de la AF 1,3.
Finalizada la sesión revisamos nuestras notas y la guía docente para anotar las correcciones que hayamos percibido, o que nos hayan sugerido en el cuestionario final.
Si tenemos tiempo, ánimo y somos coherentes con nuestro espíritu nos paramos a reflexionar y analizar la AF en función de cómo se han desarrollado las actividades propuestas. Sin embargo no dejan de ser opiniones subjetivas (las nuestras), o bien de manera algo más formal en los comentarios que se realizan en los cuestionarios de evaluación “estándar” solicitando sugerencias o comentarios abiertos al contenido y desarrollo de la AF. Otra forma es la de contar con un compañero con el que compartir la AF 4, y posteriormente analizar el desarrollo de la AF (revisión por pares), nos permite centrarnos sobre el aspecto metodológico de la AF, y sobre el cumplimiento de nuestros objetivos.
La reflexión sobre lo aprendido por los discentes, independientemente de si ha sido significativo o no, sobre lo que realmente ha quedado, nos falta en muchas ocasiones.
Uno de los elementos de mayor importancia en la entrevista, aunque sea el último, es realizar un cierre correcto 5: resumen, comprobación de lo entendido y puerta abierta acerca de dudas que puedan surgir.
Continuando con el intento de conectarlo con el cierre de las AF, en la realización del Porfolio Docente de semFYC se insistía en la importancia de realizar un cierre adecuado, de reservar un tiempo suficiente para el mismo, de aprovechar la última subida de la atención de los discentes para hacer un cierre “redondo”.
Entre el material que manejamos encontré una cosa que ha supuesto un cambio significativo en el cierre de las AF desde entonces: una diapositiva en “Formación de Formadores” 6 que decía:
Me ha sorprendido que…; He aprendido que…; he entendido que…; me ha gustado que…
Entiendo que con estas preguntas 7 hacemos que el discente reflexione, aunque sea de manera dirigida, (y también bienintencionada) sobre aspectos de ganancia, de mejora ,de gratificación, en fin en emociones y pensamientos positivos, con el fin de facilitar que sean esos los que se queden como su resumen de la AF, y no otros con otra connotación, como las quejas por el horario, la extensión de la sesión, la incomodidad de las sillas o cualquier otro aspecto formal, que son más un ruido, o incluso interferencias, en el proceso de aprendizaje y que dificultan, como es sabido el proceso de comunicación.
En anteriores ocasiones, en el momento de la presentación de esta diapositiva lo hacía generando la expectativa de “la diapositiva más importante del día…”, tras facilitar tiempo de 7-10 minutos para la reflexión y la escritura invitaba a algún participante si quería, voluntariamente hacernos partícipes de sus reflexiones, y en general siempre ha habido alguien que lo ha contado; les he comentado que es la más importante porque es “con lo que se han quedado” de la AF, que “lo doblen y lo guarden en un bolsillo al lado del corazón”.
En esta ocasión las he recogido, garantizando el anonimato, con el fin de fundirlas en un documento único y reenviárselas a los asistentes para compartirlas entre todo el grupo; por otro lado es una manera de comprobar objetivamente si los objetivos formales de la AF, los iniciales, se corresponden de alguna manera con lo que se llevan, de valorar directamente el grado de consecución de nuestros objetivos.
Así mismo podemos identificar si estamos trasmitiendo cosas diferentes a las que pretendíamos en algún aspecto deseado o algún contenido que sea novedoso incluso para nosotros mismos.
Comprobamos que, como nos podemos imaginar, aun habiendo participado en la misma AF, viendo y escuchando el mismo contenido, lo que ha sido relevante para cada uno de los asistentes cambia, lo que les llama la atención a unos no es lo mismo que a los otros 8, esto nos confirma la individualización del aprendizaje de adultos, de ahí la importancia y el enriquecimiento de todos al compartirlo.
Asumiendo, eso sí, que debemos de adaptarnos a cada grupo y que cada AF es única en sí misma: cambian los discentes y ¡cambiamos nosotros!
Los objetivos que nos planteábamos al inicio de la AF sobre el Paciente Difícl-Somatizador fueron los especificados en la tala 1
Tabla 1: Objetivos Taller Pte difícil – somatizador
RESULTADOS
En las siguientes tablas exponemos los comentarios obtenidos a las diferentes preguntas realzadas con el objetivo de obtener feedback y de reflexionar sobre la utilidad de la AF
Aún asumiendo las diferencias, el grado de concordancia o pertenencia a similar campo semántico de las diferentes aportaciones, nos permite confirmar la coherencia interna de la AF, del contenido y de la adecuación de las actividades propuestas a la hora de conseguir los objetivos docentes planteados en el inicio 1,9. [o de que estamos trasmitiendo una cosa inesperada o que no somos conscientes]
DISCUSIÓN
Para entenderlo mejor nos centramos en analizar “He entendido…” y “He aprendido…”
Llama la atención la sorpresa que supone a los residentes la puesta en juego de las diferentes habilidades, “herramientas”, para facilitar el abordaje del paciente, quizá es porque siguen demandando una “receta”, un “protocolo”, para aplicar a cada situación clínica, y eso dificulta la percepción de la EC y sus habilidades básicas (características del buen comunicador) como un todo que utilizamos en los encuentros con los pacientes, y, que en función de cómo lo utilicemos modula la relación M-P que establecemos. ¿Qué deberíamos hacer o cómo facilitar que en los residentes se produzca el paso de manejar una herramienta (elemento externo a mí que facilita la realización de una tarea) al de desarrollar una habilidad 10? ¿Podemos considerar como primer paso el hecho de conocerla y valorar en persona las consecuencias que tiene el utilizarlas?
La reflexión sobre las consecuencias de la reactividad, de la necesidad de disminuirla y de los beneficios que supone manejarla adecuadamente supone un contrapunto continuo a la realidad asistencial actual, donde la prisa por ser atendido por el paciente, la poca tolerancia a la demora en las salas de espera, y la presión que trasmite el sistema en tanto genera tiempos de citación alejados de la realidad (7´) nos debe hacer reflexionar en conjunto sobre este aspecto. Aún al sumarse la paradoja de que cuando el paciente está dentro de la consulta nos demanda “todo el tiempo que sea necesario para atenderme bien”.
Entiendo que esta situación genere una dinámica de ambivalencia continua entre lo que se que debe hacer [compromiso ético], y lo que el entorno (servicio sanitario y pacientes) esperan de la actividad asistencial, lo cual puede ser fuente de desgaste o desencanto 11 de los residentes, más aun en estos momentos de su desarrollo profesional.
Ser capaces de reflexionar y sorprendernos por la importancia dada a la escucha nos puede parecer llamativo en residentes de cuarto año y a estas alturas, después de 6 meses en las consultas, sin embargo y quizá como autoreflexión, ¿cuánto nos llevó a nosotros?
En mi opinión la puesta en juego de una adecuada reactividad, es la que lleva de la mano a la escucha activa y de esta manera posibilita captar y favorecer las oportunidades empáticas 12 que aparecen en la consulta, se trata pues, del primer paso en un modelo de práctica clínica que posibilita el desarrollo de una determinada relación M-P.
Entienden elementos de importancia en estrategias para centrarnos en el paciente: escucha, comprobar comprensión, reconocer el sufrimiento y necesidad de negociación y no enjuiciar. Por lo tanto, y asumiendo el sesgo del momento, finalización de la AF, creemos que conseguimos que lo vayan interiorizando (“He entendido…”) y que consigan reconocer la importancia de su aplicación en su práctica clínica habitual.
Por otro lado consolidan la importancia de una entrevista estructurada y ordenada para poder orientar adecuadamente el encuentro clínico, principalmente en este tipo de pacientes, y de manera genérica, para facilitar la gestión de la consulta, esto nos resitúa en el eterno dilema de la gestión del tiempo en los encuentros clínicos, unos minutos más ahora aumentan significativamente el grado de satisfacción de ambos y posiblemente evitan alguna consulta más. Así mismo lado facilita y potencia la toma de conciencia de la complejidad y la necesidad de horizontalidad 8 en el razonamiento del médico de familia comprometido.
Además reconocen la importancia de la reflexión y mejora continua en la realización de la entrevista, herramienta básica en la labor asistencial y que nos aporta hasta el 70% del diagnóstico en una consulta.
Me llama la atención el que los comentarios realizados se queden en “estrategias” o técnicas y no se realice mención específica de la técnica de reatribución, como método empleado para abordar a los pacientes somatizadores, parece que se han quedado con sus “partes” escucha, repetición, ordenación, reconocimiento del sufrimiento y que han tenido dificultades para integrarlas dentro de un proceso.
En mi opinión hemos conseguido, razonablemente, los objetivos que nos planteábamos al inicio de la AF (tabla 1)
En este caso parece que el desarrollo de los role-play, aun siendo percibido como una actividad de riesgo por la exposición y lo que cuesta el romper el hielo para participar en ellos, es de lo mejor valorado y más gratificante en tanto nos permite visualizarnos, así como realizar ayudas y proponer y desarrollar alternativas en tiempo real, con la comprobación in situ de las diferentes evoluciones del encuentro en función de lo que se haya puesto en juego. Supone pues un reto continuo para el docente el dejar claro las reglas del juego 9: respeto a los participantes, reflexionar sólo sobre los aspectos comunicacionales, evitar hacer juicios de valor y aportar alternativas o propuestas de mejora para una situación o dificultad concreta.
Las expresiones acerca de la dinámica de la AF, de su estructura y metodología suponen una agradable y reconfortante feed-back en cuanto al esfuerzo realizado, y un punto de presión aún mayor para el docente para continuar con la tarea de preparar las AF de una manera muy concreta.
Es fundamental mantener el buen humor en la AF.
Bibliografía:
1. Cantillon P. ABC of learning and teaching in medicine: Teaching large groups. BMJ 2003;326:437
2. Roger Ruiz Moral. Un decálogo básico para enseñar relación médico-paciente (y lo que usted desee) en su consulta. Tribuna Docente. 2003 julio; 4 (4): 7-17
3. María José Aguilar Idáñez. Cómo animar un grupo. Editorial CCS; 15ª edición 2008.
4. Cantillon P. Sargeant J. Giving feedback in clinical settings. BMJ 2008;337:a1961
5. Francesc Borrell i Carrió. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona. Semfyc ediciones; 2004
6. www.formaciondeformadores.com
7. Curso a distancia de tutorización. semfyc
8. El entramado específico de la clínica en medicina de familia: implicaciones para la práctica y la formación. Turabián JL, Pérez Franco B. Aten Primaria. 2006; 38(6):349-52.
9. Roger Ruiz Moral. Relación clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona. Semfyc ediciones; 2004.
10. Juan José Rodríguez Salvador. Formación en relación médico-paciente. Tribuna Docente. 2003 enero; 4 (1): 10-19
11. La satisfacción laboral y el desgaste profesional de los médicos de atención primaria. Sobrequés J, et al. Aten Primaria 2003;31(4):227-33
12. Levinson W et al. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings. JAMA. 2000; 284: 1021-1027
