Narratividad en Medicina: a favor y en contra. A favor (I de II artículos)

Doctutor

Resumen: Este es el primero de dos artículos que pretenden introducir un debate sobre el papel de la narratividad y la utilidad de la misma en la práctica clínica y por tanto su necesidad de ser enseñada. En este primer artículo se expone una visión positiva sobre la narratividad revisando sus antecedentes y fundamentos filosóficos y antropológicos hasta sus enfoques más prácticos. Sin embargo, hay buenas razones también para cuestionar algunas de las ambiciones más amplias de este proyecto de reforma. Las fuentes y los argumentos que defienden esta postura crítica sobre la narratividad y la medicina narrativa serán abordados en otro artículo que aparecerá en el próximo número de Doctutor.

Narrativity in Medicine: pros and cons. Pros (I of II articles)

Summary: This is the first of two articles that aim to introduce a debate about the role of narrativity and its usefulness in clinical practice and therefore its need to be taught. This first article presents a positive vision of narrativity, reviewing its philosophical and anthropological antecedents and foundations to its most practical approaches. However, there are also good reasons to question some of the broader ambitions of this reform project. The sources and arguments that defend this critical position on narrativity and narrative medicine will be addressed in another article that will appear in the next issue of Doctor

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En los últimos años ha habido un creciente interés en el significado y el papel de la narrativa en la vida humana. Se ha afirmado cada vez más que la narrativa, y nociones relacionadas como la “narratividad” y la competencia narrativa, son esenciales para nuestra comprensión de nuestra vida personal, del papel de los valores éticos y del sufrimiento humano. Con estas afirmaciones, no es difícil entender por qué la narrativa y la narratividad pronto se han vuelto centrales en medicina, con el fin de contribuir a su capacidad para alcanzar su objetivo éticamente definido de reducir el sufrimiento. Rita Charon lanzó su proyecto de medicina narrativa con ambiciones de una reforma de amplio alcance. Su objetivo era aumentar la competencia narrativa de los médicos a través de los textos literarios, y también con “habilidades” para interpretar textos y el discurso de los pacientes. La medicina narrativa ha sido influyente y está contribuyendo a difundir una creencia casi sin reservas en los supuestos centrales que sustentan el “movimiento narrativo”.

Sin embargo, desde hace aproximadamente una década, algunos autores han cuestionado varios de los supuestos centrales de esta “ola narrativa” ,en palabras de Rolf Alzhén [1], especialmente dos aspectos: el papel de la narrativa en la vida de las personas y la cuestión de si la competencia narrativa realmente da un acceso tan privilegiado a la «perspectiva en primera persona» como a menudo se supone. Si se puede demostrar que esta crítica está bien fundada, se socavaría una parte sustancial de los cimientos sobre las aspiraciones de la medicina narrativa. Por lo tanto, es de gran interés para el desarrollo de las humanidades médicas conocer e intentar juzgar el valor de los argumentos de ambas partes.

Pretendemos introducir un debate que se viene desarrollando desde hace varios años en disciplinas y ámbitos muy diferentes sobre el papel de la narratividad y la utilidad de la misma en la práctica clínica y por tanto su necesidad de ser enseñada. Para ello desarrollaremos dos artículos de los cuales este es el primero, en el que se expondrá una visión positiva sobre la narratividad y su papel y otra crítica (segundo artículo). 

Queremos subrayar el hecho de que no existe una definición universalmente aceptada del concepto narrativa y que pueden existir varias interpretaciones al mismo tiempo, dependiendo del campo de investigación. Examinaremos algunos de los supuestos que han sustentado el creciente interés por la medicina narrativa. Estamos de acuerdo con Alzhén, del que tomamos aquí muchas de las ideas que desarrolla en su interesante contribución “Narrativity and medicine: some critical reflections” [1], de que este debate ha pasado desapercibido para muchos de los que se dedican a comprender la narratividad y la medicina. En estos dos artículos traeremos tanto los autores que han contribuido a fundamentar y desarrollar los aspectos prácticos de la narratividad en medicina como  algunas voces críticas que plantean cuestiones importantes que deben abordarse para comprender adecuadamente el papel de la narrativa y la narratividad en la medicina.

Repasamos aquí primero, la ola de interés por la narratividad desde su, para nosotros gran precursor y fundador, como es el filósofo y médico español Pedro Laín Entralgo hasta algunos de los autores que en los años 80 y posteriores, retomado gran parte de los argumentos de Laín (aunque no refiriéndose a él específicamente, dado que Laín, a pesar de publicar precozmente en inglés en los Estados Unidos (1969), es escasamente referenciado por los autores anglosajones) amplían aspectos concretos y sobre todo prácticos de la medicina narrativa. En la segunda parte de esta contribución, esbozaremos algunos de los argumentos centrales de dos de los críticos más influyentes de este giro narrativo, Galen Strawson y Angela Woods, han realizado. Una vez expuestas las ideas fundamentales para este debate, se presentará la medicina narrativa, tal como ha sido moldeada principalmente por Rita Charon. Aquí seguiremos a Alzhén para identificar, analizar y considerar los tres supuestos centrales de la medicina narrativa que, según este autor, son sólo parcialmente sostenibles. La segunda parte del artículo finalmente concluirá que incluso con ambiciones sustancialmente más modestas, la medicina narrativa sigue siendo uno de los intentos más interesantes y prometedores de revivir la subjetividad como elemento central de la práctica médica.

La Narratividad: fundadores y defensores

“Hablar de narrativa está muy de moda”, escribió Galen Strawson en 2004 [2], ([ 2], p., 428). Para entonces, el concepto y el interés por la “Narratividad” ya había ido creciendo durante al menos un par de décadas, cuando estaba claramente relacionado con el pensamiento posmoderno/postestructuralista en todas sus variedades, que entonces se encontraba en la cima de su influencia. Especialmente relevante fué en ello el psicólogo Jerome Bruner, que publicó en 1987 un artículo en Social Research titulado “La vida como narrativa”. Bruner enfatizaba aquí el carácter constructivo de la comprensión de nuestras vidas, cómo las historias dan forma a las interpretaciones y, al hacerlo, reflejan “convenciones culturales y uso del lenguaje” [3], ([ 2 ], p., 15). También afirmó que: “… con el tiempo, los procesos cognitivos y lingüísticos configurados culturalmente que guían la narración de las narrativas tienen el poder de estructurar la experiencia perceptiva, organizar la memoria, segmentar y construir con un propósito los propios ‘acontecimientos’ de una vida”. [ 3 ]. En su influyente ensayo “La construcción narrativa de la realidad”, la ambición era aún más amplia [4], [ 3 ]. La narrativa se convirtió en el modelo básico para organizar la realidad.

No se trata de ambiciones modestas para el papel de la narrativa. En el artículo, Bruner no define el concepto de narrativa ni lo distingue del cuento. Parece como si asumiera una comprensión de sentido común de la “narrativa” como algo casi similar a “cualquier ordenación de una secuencia de eventos en un patrón temporal”. Si es así, una historia, al igual que una narración, puede ser un relato verbal de cómo se prepara, digamos… una taza de café, compra de un coche nuevo, una intervención quirúrgica, etc, así como un período de tiempo más corto o más largo en la vida de una persona, tal como él lo entiende y lo cuenta reiteradas veces. Es esta última comprensión de la narratividad como formadora de vida y de significado la que más le interesa y que fue antes resaltada por filósofos como Paul Ricoeur y Charles Taylor. Este último habla de la necesidad de que «captemos nuestras vidas en una narrativa», para poder ver nuestras vidas como una «historia en desarrollo» [ 5 ], [ 4 ]. La filósofa Angela Woods señaló hace poco que lo masivo llegó a ser la difusión y la influencia de la idea de narratividad: “Los voluminosos estudios sobre narrativa –desde la filosofía, la psicología, la narratología, la antropología, la sociología, los estudios literarios y culturales, la atención sanitaria, el derecho y la educación– han demostrado su centralidad para comprender ‘el rico y desordenado dominio de la interacción humana’” [ 6 ], [ 5 ].

Los defensores de un papel importante del concepto de narratividad tienen básicamente dos supuestos: uno es directamente descriptivo y dice que esto es en realidad lo que todos hacemos, más o menos: creamos nuestro significado provisional de vida a partir de narrativas, mediante las cuales ordenar y evaluar la caótica serie de acontecimientos que llenan nuestra vida diaria. Esta narratividad, o estas narrativas, pueden cambiar y transformarse al enfrentarnos a nuevas situaciones y nuevos cambios en la vida, lo que exige una reinterpretación. Posiblemente, pueden existir varias historias de este tipo al mismo tiempo, creando potencialmente una cantidad importante de tensión interna. Este supuesto es, al menos teóricamente, posible de justificar o refutar empíricamente.

La segunda afirmación es normativa. No sólo sostiene que pensamos en nosotros mismos y en los demás en el modelo de narrativa(s), sino que es esencial para una buena vida que así lo hagamos. De esto se deduce que el fracaso en crear una narrativa significativa de la propia vida, o de ciertas fases cruciales de la misma, es problemático y hace que la vida sea menos digna de ser vivida. El filósofo Galen Strawson rechaza firmemente ambos supuestos.

Sin embargo, debe recordarse que dentro de lo que se ha llamado, esta “ola narrativa”, ha habido diferencias considerables en cuanto a cuál es el alcance de las afirmaciones hechas sobre las narrativas. No todos los que se interesan por las narrativas estarían preparados para defender las dos tesis que Strawson considera centrales para la Narratividad. Las posiciones sobre la narratividad varían desde las mínimas, “débiles”, sólo trivialmente ciertas, pasando por supuestos de rango medio, hasta las “tesis fuertes sobre la narratividad”, como es el caso de Jeremy Bruner, en el que para él, casi todos los aspectos de la experiencia humana se ven mejor si están estructurados narrativamente ([ 2 ], p., 15.

Si la Narratividad sólo significa “cualquier orden temporal de una secuencia de eventos”, entonces, por supuesto, la narrativa es una salida de la temporalidad humana y, por lo tanto, inevitablemente está presente todo el tiempo en la experiencia humana. Pero a menudo el concepto se utiliza de una manera mucho más ambiciosa. Una narrativa sería entonces una historia, un proceso de ordenamiento, una unión de eventos y experiencias en cadenas temporales y causales, que dan significado y coherencia a las vidas humanas. Idealmente, para muchos “narrativistas fuertes”, estas historias juntas forman una narrativa más amplia, una narrativa de vida, a la luz de la cual se puede ver la propia existencia. No sorprende que quienes proponen que las narrativas desempeñen ese papel se inclinen a creer que la enfermedad, al menos una enfermedad grave, “rompe” estas narrativas y destroza el significado de la vida de una persona.

La Narrativa en Medicina

Pedro Laín, teórico y precursor de la Medicina Narrativa 

No es sorprendente que los conceptos centrales del giro narrativo –como narrativa, narratividad, relato, autorelato, significado– fueran considerados por un número creciente de personas involucradas en el análisis y la realización de tareas sanitarias como relevantes también para la comprensión de estas tareas clínicas. El giro hacia la narratividad en la filosofía y las ciencias sociales coincide con el auge de la ética médica y un interés cada vez mayor por “el paciente como persona”. En este sentido, ha sido Pedro Laín Entralgo, en el ámbito de la medicina occidental, a quien podemos considerar como uno de sus pioneros y de sus más lúcidos fundamentadores filosóficos. En toda su obra, Laín trabaja de una forma muy rigurosa “la personalización en la medicina” desde la exploración de sus raíces históricas como nadie antes había hecho. Es sin duda, en su libro “La Historia Clínica: Historia y Teoría del Relato Patográfico” [ 7 ], donde debemos encontrar el origen explícito de la “Narratividad” que hoy día se reivindica. En el año en el que se publicó ese trabajo (1950), también aparece su obra “Enfermedad y Pecado” compuesta por dos libros: “Introducción al estudio de la patología psicosomática”, y “Mysterium Doloris: Hacia una teología cristiana de la enfermedad”, [ 8 ] que cierra el ciclo de trabajos sobre enfermedad y biografía. Otras de sus obras especialmente relevantes para lo que aquí nos ocupan son “La curación por la palabra” y “La relación médico enfermo”. Desde otra perspectiva más clínica, también Juan Rof Carballo incidió también en la perspectiva narrativa a través de la ampliación del campo de acción de la medicina al ámbito psicosomático y emocional (“Urdimbre afectiva y enfermedad. Introducción a una medicina dialógica”) [ 9 ], más explícitamente señalado en su obra “Entre el silencio y la palabra” [ 10 ]. En el mundo anglosajón destacan los trabajos del psiquiatra y antropólogo Arthur Kleinman, en su libro The Illness Narratives [ 11 ], donde defendió la necesidad de prestar mucha atención a las historias de las personas enfermas. La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina [ 12 ] del filósofo y médico americano Eric Cassel fue probablemente incluso más influyente en su país, cuando instó a los médicos a buscar una comprensión más rica y matizada del objetivo primordial de la medicina: el sufrimiento humano. Salvo Laín, que como hemos señalado antes quizás sea al que debamos atribuir el nacimiento de la “narratividad”, ninguno de los otros autores, ni en España ni en los Estados Unidos, se dedicó particularmente a la narratividad como teoría y nunca reclamaron un papel más importante para lo que se empezó a llamar “autocomprensión narrativa”, o, para las “habilidades narrativas”. Todos ellos, pero en particular ninguno con la profundidad de Laín, escribieron en línea con una amplia tradición en lo que ahora llamamos humanidades médicas, con el propósito de restaurar la subjetividad en la medicina clínica y aumentar el interés de los médicos en lo que sus pacientes tienen que decir. Ninguno se encontró con la necesidad particular de las herramientas de la narratología o de la teoría de la recepción literaria. Debemos, sin embargo, a Laín el término de “patobiografía” y, como apuntábamos más arriba, su “La Historia Clínica: historia y teoría del relato patográfico” es sin duda, y en palabras de Diego Gracia, su máxima aportación a la historia de la medicina. En el capítulo de este libro titulado “Patografía y vida”, Laín se plantea la necesidad sentida en el siglo XX de pasar desde la historia clínica meramente basada en datos positivos, es decir en hechos clínicos o signos biológicos, a otra que estudie la enfermedad como suceso biográfico; es el paso de la explicación a la comprensión, el intento de superar el enfoque meramente positivista, integrando las dimensiones específicamente humanas de la enfermedad. O, como señala su discípulo D Gracia: “ver la enfermedad no como un hecho meramente natural sino como un acontecimiento cultural y humano” [ 13 ] (p. 371). Ya en un segundo plano y más recientemente, junto a estos autores podemos señalar también al filósofo estadounidense Stephen Toulmin quien en su ensayo de 1987, “Arte y ciencia en la práctica de la medicina”, sostiene que el médico en ejercicio debe necesariamente confiar en dos epistemologías: la del cuerpo médicamente descrito y la del mundo interior del enfermo, su “biografía”. Si al médico no le interesa lo que el paciente tiene que decir, Toulmin concluye su ensayo: “¿Entonces por qué ser médico?” [ 14 ].

Arthur Frank, la experiencia de enfermar y la Medicina Narrativa

Aunque hay muchos testimonios sobre la experiencia personal de enfermedad, entre nosotros particularmente interesante es el libro de Albert Jovell “Cáncer: Biografía de una supervivencia”; quizás como contribución más influyente al giro narrativo en las ciencias sociales, y en particular al entonces emergente campo de las humanidades médicas, es The Wounded Storyteller: Body, Illness, and Ethics, del sociólogo Arthur Frank, que apareció en 1995 (hasta donde sé no ha sido traducido al español) [ 15 ].. Frank escribió por experiencia personal de enfermedad grave. La enfermedad es para Frank una amenaza, de hecho, una herida en el “yo-cuerpo”, nuestro “ser-en-el-mundo” corporal. Para sanar esa herida, para restituir la integridad corporal, necesitamos formular una historia. Estas historias tienden a adoptar tres formas principales, de las cuales la tercera, la historia de misiones, es la preferida y la que ofrece posibilidades de volver a estar completo. La historia de búsqueda debe verse como un tipo ideal al que aspirar: “Las historias de búsqueda se enfrentan al sufrimiento de frente: aceptan la enfermedad y los intentos de utilizarla. La enfermedad es ocasión de un camino que se convierte en búsqueda” ([15 ], p., 115).

Frank enfatiza, una y otra vez, que la persona se forma a sí misma a través de narrativas. Por lo tanto, el resultado de la enfermedad dependerá en gran medida de la narrativa que “construya” la persona. Los “narradores heridos” deberían hacerse dos preguntas: “¿Qué historia deseas contar de ti mismo? ¿Cómo darás forma a tu enfermedad y a ti mismo en las historias que cuentes sobre ella?” [pág. 75]. Sorprendente es cómo Frank enfatiza la configuración de la historia como un acto de voluntad y hasta qué punto considera este proceso también como una construcción de la personalidad.

Rita Charon y la Medicina Narrativa como disciplina médica

Hace algo más de un año (Enero 2023) revisábamos en otro artículo publicado en Doctutor [ 16 ] las diferentes contribuciones de distintos autores en la Medicina Narrativa aplicada ya propiamente a la medicina clínica y académica. En 1998, los médicos generales británicos Trisha Greenhalg y Brian Hurwitz publicaron la antología Medicina basada en la narrativa: diálogo y discurso en la práctica clínica. Los ensayos cubren un amplio campo de la práctica clínica, con énfasis en la interacción médico-paciente, así como en la formación de estudiantes de medicina en la profesión. También en este caso se alega que el trasfondo son las deficiencias de la medicina científica:

La incesante sustitución durante el curso de la formación médica de habilidades que son fundamentalmente lingüísticas, empáticas e interpretativas por aquellas consideradas «científicas», eminentemente mensurables pero inevitablemente reduccionistas, debería verse como cualquier cosa menos como una característica exitosa del currículo moderno ([ 17 ] , pág. 13).

Por lo tanto, cuando la médica y profesora Rita Charon comenzó su trabajo en Nueva York alrededor del cambio de milenio para anclar firmemente la idea de narratividad en el centro mismo de la práctica clínica, el discurso sobre narrativa y medicina ya estaba bien desarrollado. Su crítica a la tendencia real o supuesta en la práctica clínica a dejar de lado la subjetividad es tan elocuente como despiadada:

“Ya sea para protegerse de la tristeza de cuidar a personas muy enfermas o para garantizar la objetividad de su juicio clínico, los médicos parecen actuar a distancia de los pacientes enfermos y moribundos, separados de los enfermos por profundas diferencias en su forma de conceptualizar la enfermedad, qué creen que lo causa, cómo eligen tratarlo y cómo responden emocionalmente a su presencia” ([ 18 ], p., 6).

Rita Charon, por supuesto, es plenamente consciente de los aspectos beneficiosos de la medicina moderna y seguramente los utiliza en su práctica clínica. Tiene razón al señalar el riesgo inherente, basado en la ontología de la medicina científica, de que las experiencias -los “mundos de vida”- de aquellos para quienes existe la medicina se vuelvan secundarias a los hechos físicos o incluso inexistentes. Está convencida de que la práctica clínica necesita una reforma, un restablecimiento del equilibrio. Este es el terreno para la narrativa. Se lanza a modo de remedio para una medicina que ha olvidado cómo abordar su tarea principal: la cura, la prevención y el alivio del sufrimiento. Sólo mediante el conocimiento y la capacidad de interpretar narrativas se puede reformar la medicina:

“A medida que los médicos se vuelvan cada vez más hábiles en capacidades narrativas, mejorarán su capacidad para desarrollar conocimientos precisos y completos sobre los pacientes, para llegar a los pacientes, para convertirse en sus defensores de confianza, para navegar en la incertidumbre ética y para sentirse conmovidos por todo lo que tienen como privilegiados para hacer como médicos” [ 19 ].

Obviamente, aquí también hay mucho en juego. La iniciativa de Charon se ha convertido en un movimiento perdurable y hoy día con cada vez más penetración en ámbitos clínicos y sobre todo académicos. 

Conclusión

El enfoque más humanístico de la práctica clínica puede beneficiarse mucho  de la incorporación de los aspectos narrativos de la medicina. En este artículo  hemos destacado esta visión positiva desde sus antecedentes y fundamentos filosóficos y antropológicos hasta sus enfoques más prácticos. Sin embargo, hay buenas razones también para cuestionar algunas de las ambiciones más amplias de este proyecto de reforma. Las fuentes y los argumentos que defienden esta postura crítica sobre la narratividad y la medicina narrativa serán abordados en un próximo artículo.

1. Ahlzén, R. Narrativity and medicine: some critical reflections. Philos Ethics Humanit Med 14 , 9 (2019). https://doi.org/10.1186/s13010-019-0078-3

2. Strawson G. Against narrativity. Ratio XVII. 2004;28–52. 

3. Bruner J. Life as narrative. Soc Res. 1987;54(1):11–32. 

4. Bruner J. The narrative construction of reality. Crit Inq. 1991;18(1):1–21. 

5. Taylor C. Sources of the self: the making of the modern identity. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1989. 

6. Woods A. Beyond the wounded story-teller: rethinking narrativity, illness and embodied self-experience. In: Carel H, Cooper R, editors. Health, illness, and disease. Durham: Acumen; 2013. p. 112–27. 

7. Laín Entralgo P. La Historia Clínica: Historia y Teoría del Relato Patográfico. Madrid: Triacastela, 2000

8. Laín Entralgo P. Enfermedad y Pecado. Barcelona: Toray, 1961

9. Rof Carballo J. Urdimbre afectiva y enfermedad. Introducción a una medicina dialógica. Barcelona: Labor, 1961

10. Rof Carballo J. Entre el silencio y la palabra. Madrid: Espasa Libros, 1990

11. Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books; 1988. 

12. Cassell E. The nature of suffering and the goals of medicine. New York: Oxford University Press; 1991. 

13. Gracia D. Voluntad de Comprensión. La Aventura intellectual de Pedro Laín Entralgo. Madrid: Triacastela, 2010

14. Toulmin S. Knowledge and art in the practice of medicine: clinical judgement and historical reconstruction. In: Delkeskamp Hayes C, GardellCutter MA, editors. Science, technology and the art of medicine. Dordrecht: Kluwer Publications; 1993. p. 231–49. 

15. Frank A. The wounded story-teller. Chicago: University of Chicago Press; 1995. 

16. https://www.doctutor.es/2023/01/02/la-medicina-narrativa-segun-greenhalghhurwitz-launer-y-charon/ (Accedido el 1º de Marzo de 2024)

17. Greenhalg, Trisha, Hurwitz B. Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice. London: BMJ Books; 1998. 

18. Charon R. Narrative medicine. Honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press; 2006. 

19. Charon R. Reading, writing, and doctoring: literature and medicine. Am J Med Sci. 2000;319(5):285–91. 



     

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