Evaluación, competencia clínica y modelos epistemológicos

Selección y Comentarios Roger Ruiz Moral

Huddle, T; Heudebert, GR Viewpoint: Taking Apart the Art: The Risk of Anatomizing Clinical Competence. Acad Med. 2007;82:536-41

Este interesante artículo de opinión es bueno para que nosotros en nuestro contexto reflexionemos sobre dos aspectos de nuestra formación postgraduada: 1º el examen MIR y su diseño y sobre todo : la necesidad de introducir sin más dilación la realización de evaluaciones de la práctica clínica (tipo muestra como) y otro tipo de evaluaciones (incluyendo 360º, …ECOE al final de la residencia para certificar la competencia de nuestros residentes)El Consejo de Acreditación para la Educación Médicapara Graduados de Estados Unidos (ACGME) está promoviendo que en los programas de residencia médica se evaluen objetivamente sus alumnos y se compruebe el dominio de seis competencias clínicas generales a la finalización de la residencia. Esta es la idea central del proyecto del Documento Final de ACGME, ahora en su séptimo año. Como los programas de residencia tratan de integrar las competencias generales en la formación clínica, los educadores han comenzado a sugerir que una evaluación objetiva de la competencia clínica puede ser capaz de guiar las decisiones sobre la duración de la formación y el calendario de subespecialización. Los autores sostienen que un mayor nivel de competencia no puede ser objeto de evaluación mediante la comparación objetiva de las actuaciones de los residentes con los objetivos de aprendizaje establecidos, aunque estos objetivos se deriven de las competencias generales. Los autores creen que la evaluación objetiva puede captar el conocimiento y las habilidades de la mayoría de los componentes básicos de la competencia, pero no se puede aclarar o examinar el nivel más alto de competencia clínica, es decir el “muestra como”. Un alto nivel de competencia incluye la sensibilidad al contexto clínico y puede ser válidamente aprecia sólo en un contexto clínico. Dicha evaluación es necesariamente subjetiva, pero no tiene por qué ser irreproducible si los evaluadores están entrenados y si realmente es lo suficientemente amplia para abarcar los aspectos clínicos considerados más relevantes. Los autores concluyen que si esto no se tiene en cuenta el modelo  de formación clínica en los Estados Unidos, un modelo hasta ahora de  éxito notable y descendiente directo de las innovaciones de Osler, se encuentra amenazado.

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Anne Walling, MB, ChB; Scott E. Moser, MD; Gretchen Dickson, MD; Rosalee E. Zackula, MA  Are Students Less Likely to Report Pertinent Negatives in Post-encounter Notes? Fam Med 2012;44:22-5

Este interesante estudio pone de manifiesto alguno de los sesgos inherentes al proceso de evaluación, en este caso el hecho del sesgo que supone el hacer preguntas de forma negativa en lugar de positiva sobre distintos aspectos de la historia clínica. Para ello 55 estudiantes realizaron en un examen la historia clínica a dos pacientes simulados. Tras los encuentros los estudiantes rellenaban una serie de notas sobre aspectos diferentes de la historia descrito este como un “benchmark” para la evaluación de la competencia así como para ofrecer un registro médico-legal del encuentro clínico. Este documento contenía preguntas redactadas de forma positiva o negativa. El estudio demuestra que los ítems redactados de forma positiva (75%) eran respondidos más y mejor que los que lo estaban en forma negativa (52%).

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Lance Evans, PhD; David R.M. Trotter, MA; Betsy Goebel Jones, EdD; R. Michael Ragain, MD, MSEd; Ronald L. Cook, DO, MS, MBA; Fiona R. Prabhu, MD; Kitten S. Linton  Epistemology and Uncertainty: A Follow-up Study With Third-year Medical Students. Fam Med 2012;44:14-21

Este es un artículo muy interesante sobre la influencia de los modelos médicos en la práctica clínica y posibles estrategias  para educar en este sentido. Los resultados anteriores de las investigaciones indican que existe relación entre la epistemología médica (es decir, cómo un médico organiza y prioriza los datos biológicos y psicosociales de un un paciente) y como reacciona al estrés de la incertidumbre médicos de atención primaria. Sin embargo,  se sabe poco sobre cuando se producen este tipo de relaciones. El propósito de este estudio fue el de tratar de responder a esta cuestión mediante la exploración de la relación entre la  epistemología del médico y sus reacciones al estrés provocado por la incertidumbre en un grupo de 89  estudiantes de de tercer año de medicina. Los resultados, aunque no muestran relaciones significativas entre la organización y priorización d elos datos y las reacciones de estrés ante la incertidumbre sí indican que la epistemología biopsicosocial se asocia menos con las reacciones de estrés provocadas por la incertidumbre y que la epistemología biomédica se asocia mucho más. Estos hallazgos suponen que durante el tercer curso de medicina es un buen momento para ayudar a los estudiantes a que evalúen las ventajas y limitaciones de sus prejuicios sobre un determinado tipo de epistemología (médica o psicosocial) así como a a que piensen sobre las implicaciones que tiene en la práctica el que comulguen con un determinado tipo de epistemología.

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J Zhang, RF Peterson, IZ Ozolin. Student approaches for learning in medicine: What does it tell us about the informal curriculum?

BMC Medical Education 2011, 11:87 doi:10.1186/1472-6920-11-87

Todos sabemos que los estudiantes de medicina centran su aprendizaje en lo que “sale en los exámenes” es decir en lo que les permitan aprobar los exámenes. Si nos preguntases que fuentes utilizan para esto yo creo que la mayoría diríamos que los apuntes y algunos de los libros de referencia. Al menos esto creo que es así en España , y que el uso de otros métodos de estudio y recursos en la preparación de sus exámenes es más bien escaso. Sin embargo los tiempos parecen que están cambiando, al menos donde se ha hecho este trabajo. Un estudio cualitativo reciente identificó que, además del plan de estudios formal, los estudiantes están utilizando una gama de recursos y estrategias de estudio diferentes. Lo que no está claramente establecido es el grado en que estos recursos de aprendizaje informal y las estrategias son utilizadas por los estudiantes de medicina. El objetivo de este estudio ha sido el de determinar el grado en el que los estudiantes en un programa de médicos graduados  utilizan diversos métodos de aprendizaje para ayudar a su aprendizaje y preparación para los exámenes, además de los recursos que se ofrecen como parte del currículo formal. El estudio se ha hecho por encuesta a 522 estudiantes. ¿Qué qué es lo que utilizan? Pues los resultados muestran varias cosa: A Casi el 80% de los estudiantes les abruma la cantidad de trabajo que tienen que hacer para completar el plan de estudios formal, y que un 74,3% pensaba que los enfoques de aprendizaje informal les ayudaron a aprobar los exámenes. El 61,3% creían que se preparaban para ser buenos médicos. El tipo de aprendizaje informal utilizado por los estudiantes fue variado: incluyeron el uso de apuntes de estudiante antiguos (85,8%) y PBL guías tutor (62,7%), y formar parte de grupos de estudio organizados por sí mismos (62,6%), y tutoriales dirigidos por compañeros (60,2%) . Casi todos los estudiantes accedieron a los recursos formales, por lo menos durante un 10% de su tiempo de estudio. Los estudiantes en el primer año fueron más propensos a depender de los recursos currículo formal en comparación con los del año 2. Los estudiantes perciben que los recursos formales son de poca utilidad para superar la ansiedad que les produce la sobrecarga que tienen.

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