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Incertidumbre y aprendizaje en profesionales de la salud. & Recursos electrónicos útiles para el tutor de Medicina de Familia: Los CATs.

Publicada enero 1, 2011 · Actualizado diciembre 8, 2011

J. Daniel Prados Torres y Francisca Leiva Fernández.

Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Málaga

Francisco Extremera

Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Málaga

Resumen: Las actividades prácticas descritas abordan la incertidumbre desde estrategias basadas principalmente en el descubrimiento, el aprendizaje basado en problemas, la Medicina Basada en la Evidencia, la colaboración, la iniciativa del que aprende. Los objetivos de estas son promover la responsabilidad de los residentes no solo en la tarea de aprender a mejorar sus habilidades técnicas sino en la manera de aplicarlas después en la atención a los pacientes. En el segundo artículo Fco Extremera presenta los CATs (Critical Appraisal Topics como nuevo recurso para resolver dudas clínicas ofreciendo un listado de links relacionados

Incertidumbre y aprendizaje en profesionales de la salud. La experiencia de la Unidad Docente (UD) de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) de Málaga

J. Daniel Prados Torres y Francisca Leiva Fernández.

Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Málaga

Algunos miembros de la Unidad Docente de MFyC de Málaga, quedamos muy positivamente impresionados cuando en el año 1997, tuvimos ocasión de asistir a la presentación en España del texto “How to practice and teach EBM”, que fue traducido al español por Agustín Gómez de la Cámara y nos proporcionó la posibilidad de conocer en persona a Dave Sackett.

Era una personalidad a la que admirábamos a través de sus escritos y muy especialmente, los relacionados con la epidemiología clínica, con la Medicina Basada en la Evidencia y también (en su época de trabajo en la Mac Máster) con el aprendizaje basado en problemas.

Posteriormente conocimos a Amanda Burls, que por aquel entonces colaboraba con Sackett en Oxford y que tuvo la amabilidad de aceptar nuestra invitación en varias ocasiones para ayudarnos a formar tutores de la Unidad Docente de MFyC de Málaga y a difundir sus experiencias con la MBE en congresos semFYC y SAMFYC.

Por otra parte la experiencia de colaborar en la formación de un importante número de médicos jóvenes (los médicos residentes (MIR) de MFyC de la UD de Málaga) desde 1990 y, paralelamente ayudarles a descubrir el aprendizaje significativo en medicina y el valor de los espacios de aprendizaje “protegidos o de bajo riesgo” para que la incertidumbre y su manejo no supusieran un limitante al aprendizaje, nos ha ayudado a desarrollar toda una experiencia formativa (en la que veces han participado otros profesionales -e incluso pacientes-) de la que estamos realmente satisfechos y cuyos resultados, a veces nos sorprenden positivamente cada vez que los evaluamos

Las primeras experiencias y el germen de las actividades actuales que ahora presentamos, fueron la puesta en marcha del “trabajo clínico-epidemiológico” para residentes de 1º año que, fundamentado en el abordaje del aprendizaje basado en problemas (ABRP), iniciamos con nuestros MIR en 1990 y también las sesiones clínicas MBE que un tutor de nuestra unidad, Fernando López Verde, comenzó a poner en marcha con residentes de su Centro de salud unos años después.

Vaya por tanto nuestro agradecimiento a Agustín Gómez de la Cámara, a Amanda Burls y a Dave Sackett que fueron (y continúan siéndolo) los principales responsables de que nos interesáramos por el papel de la MBE y de la incertidumbre y su manejo en el aprendizaje en ciencias de la salud en la unidad docente de MFyC de Málaga.

Por otra parte, desde 1991 y a partir de un proyecto de evaluación etnográfica de actividades formativas con los MIR de MFyC en la Unidad Docente de Málaga, que fraguó en un libro publicado por semFYC en 1996, titulado “Evaluación externa de la formación de médicos residentes” nos interesamos por el manejo de las modernas metodologías docentes en la formación MIR. Nos aproximamos así a la investigación en la acción, la evaluación docente y su influencia en el aprendizaje, el aprendizaje en grupos pequeños, las características de la comunicación en docencia, la importancia del contexto en el aprendizaje (y currículum oculto), la planificación del currículum… por citar sólo algunas.

El manejo de estas metodologías, lo hemos ido adquiriendo a partir de nuestra propia práctica docente con los MIR y a través del contacto continuado con algunos expertos en pedagogía que nos han ayudado a descubrir el sustento teórico y técnico de algunas de las estrategias que veníamos desarrollando. Un papel especialmente importante en nuestro aprendizaje, lo ha jugado Miguel Ángel Santos Guerra (catedrático de didáctica en Málaga) con el que hemos podido desarrollar importantes colaboraciones en el ámbito de la docencia a tutores de MIR y con el que hemos realizado algunas investigaciones sobre docencia y hemos publicado varios artículos, libros y colaboraciones en estos años.

La colaboración en diversas “experiencias formativas” –especialmente con tutores de MFyC- nos ha permitido mantener un vínculo, más o menos continuado con varios de los responsables de DOCTUTOR que, como nosotros, están preocupados por mejorar los resultados de la educación médica.

Son varios los foros en los que hemos difundido la experiencia de la Unidad Docente de MFyC de Málaga trabajando con los MIR el “razonamiento clínico”, o “el manejo de la incertidumbre y el aprendizaje”, o intentando desarrollar el “pensamiento crítico” de los médicos jóvenes.

En alguna ocasión, hemos afirmado que :

…

la relación del MF con los pacientes se sustenta, fundamentalmente, en la accesibilidad, en la continuidad -concebida como el seguimiento de un problema de salud atendido por el mismo médico-, y por la longitudinalidad -entendida como el seguimiento de los problemas de salud que afectarán a personas a lo largo de su biografía- y siendo la incertidumbre una característica que el MF considera como inherente al proceso de toma de decisiones.

Para su comprensión, es trascendente –independientemente del modelo de toma de decisiones que se siga- considerar una serie de circunstancias que se dan en medicina de familia. Entre ellas están la baja prevalencia de anomalías o dicho de otra forma, la alta frecuencia de normalidad, combinada con menor accesibilidad a pruebas complementarias y con un exhaustivo análisis de las distintas alternativas de actuación (incluido el diagnóstico) y los beneficios potenciales que representan cada una para el paciente. Sin olvidar su coste, su posible iatrogenia y las molestias que pueden acarrear, frente a los beneficios que se esperan. Por decirlo de forma clara: más interesante y prioritario que la etiqueta diagnóstica, resulta la búsqueda del beneficio del paciente teniendo en cuenta sus expectativas y preferencias. (se puede ver el artículo completo en Atención Primariai.

Se configura a partir de estas premisas un escenario de aprendizaje en el que tutores y residentes, constituyen una “comunidad crítica [de aprendizaje]”; donde la atención centrada en el paciente, consiste en situarlo realmente en el centro de la atención sanitaria y hacer que junto al médico participe en la toma de decisiones sobre su enfermedad.

Esta forma de actuar redunda en un incremento de la conciencia y de la responsabilidad social [de los pacientes] que se traduce en un deseo de mayor y mejor información y de mayor participación en los problemas que les atañen directamente. También en mayores exigencias respecto a lo que desean y buscan los ciudadanos cuando enferman y en un mayor deseo de participar en las decisiones que se tomen en las consultas. La participación influye en una mayor satisfacción de los pacientes y de los médicos y se alcanza una mejor resolución de los problemas por los que los pacientes consultan así como una mayor adherencia a los consejos y tratamientos .

El factor clave para una exitosa relación médico-paciente está por tanto en la consideración del encuentro médico como un encuentro entre expertos. Los médicos –como expertos en ciencia médica-, deberían estar bien informados sobre la etiología de los problemas de salud, las técnicas diagnósticas, las opciones de tratamiento, el pronóstico ante las distintas alternativas, y las estrategias preventivas, pero sólo los pacientes son expertos en sus vidas, son los que conocen su experiencia de dolencia y sus circunstancias sociales, hábitos, conductas, actitudes, valores y preferencias .

En el año 2008, presentamos en el congreso semFYC de Madrid una conferencia titulada “investigar, formarse, tomar decisiones clínicas (¿compartidas…?)” semFYC 2008 ¿Qué competencias.. donde se expone con más detalle como se puede desarrollar todo este proceso de aprendizaje en una Unidad Docente de MFyC así como se aproxima su fundamentación pedagógica.

Algo más de hincapié en los fundamentos de estas intervenciones educativas y en qué intentamos con ellas, lo hemos presentado este año en el congreso internacional de medicina de familia (Wonca Europa) que ha tenido lugar en Málaga el pasado mes de octubre de 2010, en la conferencia denominada “How to deal with clinical decision making as time goes by WONCA 2010 reduced HOW TO DEAL WITH CLINICAL DECISION MAKING AS TIME GOES BY

REFERENCIAS

[I] Prados-Torres D y Leiva-Fernández F. Incertidumbre en medicina de familia y toma de decisiones compartidas con el paciente. Aten Primaria. 2006; 38:531-4. AP

[II] Stewart M, Brown J, Boo.n H, Galajda J, Meredith L, Sangster M. Evidence on patient-doctor communication. Cancer Prev Control 1999;3:25-30.

[III] Ruiz Moral R, Prados-Torres D y Cabrera Rodríguez JM. La voz de los pacientes: Mejorando el entendimiento entre Médicos y Pacientes. Aten Primaria 2004; 34: 277-278

Recursos electrónicos útiles para el tutor de Medicina de Familia: Los CATs.

Por Francisco Extremera (UD Medicina de Familia de Málaga)La incertidumbre es algo inherente al trabajo que realizamos los médicos. Continuamente surgen dudas clínicas sobre la correcta actuación con nuestros pacientes: ¿Cual es el mejor tratamiento para su enfermedad?, ¿cual es la mejor técnica diagnostica?, ¿cual es su pronostico? ¿qué tratamiento tiene menos efectos secundarios?. Y la forma lógica de solucionar nuestras dudas siempre ha sido la misma: usar las mejores pruebas disponibles, unido a nuestra experiencia, para el cuidado individual de nuestros pacientes. Y esto último es la definición de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Un nuevo recurso, para resolver las dudas clínicas es mediante la realización o la consulta de Trabajos Valorados Críticamente o CATs (Critical Appraissal Topics).¿Qué son los Trabajos Valorados Críticamente o CATs (Critical Appraissal Topics)?Son un resumen breve de las pruebas científicas más relevantes, en relación a una pregunta clínica específica. Este método ayuda a profesionales a formular preguntas clínicas correctas y buscar la mejor evidencia/prueba; organizarla, resumirla, integrarla y llevarla a la práctica, facilitando la toma de decisiones.Los CATs son resúmenes que constan de:

Título: que da una respuesta declarativa a la pregunta.

Escenario clínico: Situación de un paciente determinado.
Estrategia de búsqueda: que bases de datos se han usado y cómo.
Lectura critica del artículo encontrado.
Comentarios
Referencias Bibliográficas

A continuación se exponen algunas de las páginas Webs que disponen de bancos de datos de trabajos valorados críticamente CATs, así como otros recursos y herramientas, que pueden ayudar al tutor a enseñar y practicar la MBE en la practica clínica con los residentes de Medicina de Familia.

Es una página Web dedicada al aprendizaje, enseñanza y la práctica de la MBE. Jamaevidence, ayuda a tomar decisiones según la mejor evidencia disponible, proporcionando guías para el examen sistemático de la validez, importancia, aplicabilidad y evaluación de los problemas de salud. Dispone de numerosas herramientas fundamentales para la comprensión y la aplicación de la literatura médica y los diagnósticos clínicos. Algunas de sus aplicaciones necesitan registro previo. http://www.jamaevidence.com/

Página Web del Centro de MBE de Oxford en el Reino Unido. Una de las pioneras y más importantes centros de MBE. Su objetivo es promover los cuidados de salud basados en la evidencia. El CEBM proporciona soporte técnico gratuito y recursos a los médicos y otras personas interesadas en aprender más acerca de la MBE. A destacar las sesiones en Power Point, ya realizadas y de uso libre. Esta página Web ofrece una lista completa de recursos y herramientas en línea para ayudar a practicar la MBE. http://www.cebm.net/

Es el portal para la Gestión del Conocimiento del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud. Este espacio se crea con la finalidad de buscar, seleccionar, analizar y sintetizar la extensa información existente, para poner a disposición de toda una comunidad, los conocimientos y las prácticas que aporten valor para la mejora de la calidad asistencial y de la salud mental de la ciudadanía. Conceptos sobre MBE, nivel de evidencias, Recursos electrónicos y banco de CATs, son algunas de sus principales aplicaciones. http://www.psicoevidencias.es/

En el año 1997 comienzan a formarse grupos compuestos por especialistas hospitalarios (medicina interna, urgencias, traumatología, oncología, epidemiología clínica y farmacia) y de atención primaria (médicos de familia, especialistas en salud laboral, enfermeras y farmacéuticas). El objetivo de todos ellos es el mismo: incorporar a su práctica clínica la metodología de la M.B.E. Es de destacar el amplio banco de trabajos valorados críticamente del que disponen, con más de 750 CATs. Necesario registro previo, aunque se puede entrar como invitado. https://10.ikere.net/login/index.php

Una de las páginas Web más exhaustivas en cuanto a recursos de MBE: enseñanza y práctica, artículos, revistas de resúmenes, novedades y numerosos enlaces con otros centros de MBE. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm. A destacar el apartado de “herramientas” http://www.infodoctor.org/rafabravo/herramientas.htm,

Utilización de herramientas MBE en la consulta del médico de Atención Primaria, así como lecturas criticas sobre artículos. http://www.fisterra.com/mbe/index.asp. A reseñar el listado de preguntas clínicas y respuestas agrupadas por especialidades. http://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp

Pagina Web realizada por el grupo de trabajo de la Asociación Murciana de Urología. Dispone de un tutorial para la enseñanza de la MBE, así como numerosos enlaces con Centros de MBE, herramientas estadísticas, calculadoras, evaluación de tecnologías sanitarias, bancos de CATs y guías de lectura crítica. http://www.uroportal.net/UBE/index.php

Sesiones en Power Point realizadas sobre las dudas clínicas que tienen los Residentes I y II de MFyC de la Unidad Docente de Málaga en su practica asistencial. http://www.udmfyc.org/index.