Condicionantes de prescripción y adopción de nuevos fármacos
José R Loayssa. Doctutor
La prescripción de fármacos constituye un tema de gran importancia dentro de la política de salud. Los fármacos son parte esencial de la práctica médica y la mayoría de las consultas terminan con la prescripción de un fármaco. Este hecho ha favorecido que el gasto farmacéutico suponga un coste elevado y creciente y que constituya una de las razones fundamentales del rápido aumento del gasto sanitario de las últimas décadas
El costo, que además es creciente, es uno de los elementos que justifica el dedicarle atención a la prescripción de fármacos pero no es la única razón. La prescripción no siempre es adecuada ya sea por efecto o por exceso y esto deriva en daños a la salud ya que se limita el beneficio potencial que un paciente puede recibir o, por el contrario, se expone a este a las consecuencias iatrogénica farmacológica y psicológica
El uso de los fármacos no es además homogéneo y las pautas de prescripción de fármacos de unos médicos y otros varían de forma muy llamativa. Por ejemplo en el Reino Unido la diferencia del gasto farmacéutico entre unos médico y otros puede llegar a ser del 100% sin que esa diferencia pueda explicarse por las características de los pacientes (Anthony et al 2000). Existen suficientes evidencias de que en muchas ocasiones la decisión de prescribir no esta fundamentada exclusivamente en criterios científicos sino que se ve influenciado por diversos factores de distinta naturaleza sin que los efectos farmacológicos reconocidos justifiquen las pautas de utilización de los fármacos (Watkins et al 2004).
El médico cuando prescribe esta sometido a múltiples condicionantes y su manera de responder a estos es variable dependiendo de sus propias características personales y profesionales. (Wun et al, 2002) (Buusman et al, 2007). Pero los factores que influyen en las pautas de prescripción de los médicos dependen tanto del médico como del paciente y del contexto en que se desarrolla su actividad (Bradley 1991) ( Greenhalgh & Gill 1997). El comportamiento del médico es realmente complejo y debido a esta complejidad no ha sido completamente entendido y los resultados de los estudios a menudo son inconsistentes (Inman & Pearce 1993) (Chen & Ladenfield 1994) (Bradley 1992) (Amstrong et al 1996).
En este contexto encontramos un elemento de particular importancia la introducción y adopción de nuevos fármacos y su difusión entre los médicos. Una introducción que se realiza por diversos canales (Steffensen et al 1999). La introducción de nuevos fármacos se hace a menudo desplazando a terapéuticas establecidas y con el binomio efectividad- seguridad mas conocido. La substitución de terapias experimentadas por nuevos fármacos a menudo no está justificada por la ausencia de mejoras en la efectividad y sobre todo por la carencia de seguridad ya que en el momento de su comercialización pueden existir efectos secundarios desconocidos (Lasser et al 2002) sin que exista suficiente información para determinar la ventajas en términos de coste-efectividad que las nuevas terapias poseen (Alexander et al 2011). Además los nuevos fármacos tienen precios desproporcionados para sus proclamados (y muchas veces no comprobados) beneficios (Morgan et al 2005). Un fenómeno que también tiene lugar en nuestro país (Zara et al 2005).
Sin embargo la introducción de nuevos fármacos se realiza de una forma muy rápida y aunque haya diferencias entre países es un fenómeno que ocurre incluso en aquellos con mayor tradición de poner énfasis en la prescripción racional (McGavock et al 1993). De hecho los nuevos fármacos se convierte en los preferidos dentro de su campo terapéutico a veces dentro del primer año desde su introducción (Alexander 2011). Parece como si se aplicara la regla de que lo nuevo es siempre mejor. Burnum (1987) ante este fenómeno llegó hablar de “contagio” para describir como la utilización de un nuevo fármaco se extendía entre los médicos. Si los fármacos tuvieran acciones únicas el problema de esta rápida extensión sería menor.
Pero la principal cuestión es que los médicos no parecen ser conscientes de los riesgos no evaluados que existen cuando un principio activo se comercializa. Aunque en teoría los fármacos deben demostrar su efectividad y seguridad antes de ser comercializados no es infrecuente que haya efectos secundarios graves que no son todavía conocidos (Ferner 1996).
Los datos de seguridad durante la fase de desarrollo del fármaco antes de su comercialización no son completos y por lo general solamente son capaces de establecer aquellas reacciones tóxicas agudas que se presentan con una frecuencia mayor que el 1% de los casos. Aquellos efectos indeseados que tienen una frecuencia menor de 1 por mil administraciones o que tardan más de seis meses en aparecer es probable que no hayan sido detectadas (Goldman & Gilman 1990). Este margen no es suficiente para que estos nuevos principios activos sustituyan a los fármacos establecidos cuya seguridad esta mejor establecida y sus riesgos no conocidos son mucho menores. Debemos recordar que el cloranfenicol es un fármaco de último recurso debido a una incidencia de anemia aplásica de 1 de cada 20.000 pacientes que eran tratados con él.
Esto no quiere decir que se produzcan también perjuicios a ciertos tipos de pacientes porque innovaciones farmacéuticas se incluyan con un retraso excesivo (Haines & Jones 1994). No obstante, parece que este fenómeno no tiene la dimensión del opuesto. Por supuesto que las características de la población que atiende el médico puede determinar la necesidad de recurrir a nuevos fármacos. (Bourgault, Rainville, & Suissa, 2001; Florentinus et al., 2005; Klungel, de Boer, Paes, Seidell, & Bakker, 1998).
La adopción de nuevos fármacos incide de manera muy significativa en gasto farmacéutico. Los datos de España lo demuestran ( Zara et al 2005), ya que estos fármacos que tienen un precio medio más alto consiguen rápidamente una importante cuota de mercado (Puig Junoy & Llop Talaverón 2004).
La adopción de nuevos fármacos ha sido estudiada desde distintas perspectivas. Se ha intentado determinar si existe un sector de profesionales que adoptan precozmente todos los fármacos en general (innovadores universales) pero existen serias dudas de que esto sea así, ni tan siquiera en el caso de fármacos de la misma clase terapéutica (Dybdahl et al 2004).
También se han estudiado las características profesionales y demográficas de los médicos “innovadores” ( García-Lirola et al 2000) sin que parezca que está línea proporcione información útil para entender este fenómeno aunque al estudiar la relación entre las características de los médicos y de su lugar de trabajo y la adopción de nuevos fármacos se han podido establecer algunas asociaciones que hay que confirmar y sobre todo explicar. (Steffensen et al., 1999; Tamblyn et al., 2003)
Por tanto, otra línea de investigación se dirige a intentar entender las razones que llevar a un médico a adoptar un nuevo fármaco (Jones et al 2001) y a determinar si existen percepciones o juicios diferentes entre los que adoptan rápidamente nuevos fármacos y aquellos que son más prudentes (Prosser & Walley 2003). Los estudios realizados han servido para identificar ciertos factores que inciden en la decisión de prescribir un nuevo fármaco como la familiaridad con el grupo terapéutico o la patología a tratar (Jacoby et al 2003), el perfil de prescripción de los especialistas (Jones et al 2001), los contactos con los representantes de la industria farmacéutica (Roughead et al 1998) o el contexto y la actitud de los compañeros (Eisenberg 2002) (Armstrong et al 1996). En todo caso creemos que un medico prescriba un fármaco por vez primera vez no es tan trascendente, lo realmente importante es si lo convierte en parte de su formulario personal y hace de él un uso regular habitual (Dybdahl 2004).
No parece que los estudios existentes establezcan si el proceso adopción de fármacos es diferente en dependencia de la proclividad a prescribir nuevos fármacos, ni si esta proclividad depende de unos factores concretos ya que muchos de los factores que influencian la adopción de una nueva droga se solapan. No se ha podido establecer una diferencia entre médicos “innovadores” y médicos “prudentes” para todo tipo de fármacos ya que la actitud “innovadora” o no recae sobre todo en el peso que se da a distintos factores en una situación concreta.
La decisión de adoptar un nuevo principio activo en el arsenal terapéutico podría ser el resultado de una evaluación dinámica en un contexto concreto de percepciones contradictorias (riesgo frente a potenciales beneficios) y está respaldada por una estrategia de búsqueda de información y de ensayo y evaluación de la nueva terapia en pacientes seleccionados. Por ello son necesarios nuevos estudios en diferentes contextos que permitan identificar los factores que inciden en la decisión de prescribir un nuevo fármaco pero sobre todo comprender como estos factores se articulan al tomar la decisión en la práctica.
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