Evaluación de la Competencia o Capacidad

 

 

Decidiendo el residente que prefieres…o el problema de la evaluación 

 

Roger Ruiz Moral (Editor de DocTUtor)

 

En el reto que planteaba docTUtor en Diciembre ver enlace  dos residentes actuaban en una guardia de manera diferente ante un caso “crítico”. Uno, el Ra, con buenos resultados en sus evaluaciones formales, actuaba por si mismo sin llamar al tutor y otro, el Rb con peores resultados en aquellas, optaba por consultarlo. Se les pedía a los lectores que calificaran a los residentes y que dijeran cual de ellos preferían para hacer guardias. En este artículo se presentan los comentarios de los lectores y se reflexiona sobre el concepto de competencia, capacidad, aptitud, así como sobre las dificultades que encierra la “evaluación”.

 

Un resumen de los 9 comentarios recibidos muestran coincidencias significativas entre los tutores, 7 de ellos se inclinan por escoger al Rb, y en 2 no existe una pronunciación explícita y aunque critican la actitud del Ra no les importa también hacer guardias con él. Algunos de los tutores que han respondido hablan de priorizar una actitud “sensata”, “prudente” y algunos resaltan el potencial superior del Rb y su preocupación ante la actitud del Ra (“¿va por libre? ¿va de sobrado?”)

Desde nuestro punto de vista, en relación con la situación descrita, dos aspectos marcan las diferencias para los tutores: 1º que se trata de un caso complejo, difícil y 2º que ambos residentes, son eso residentes, aprendices. Por lo que independientemente de la mayor o menor pericia demostrada en pruebas que a lo sumo “demuestran como hacer” solo,  en el contexto artificioso de una evaluación, un aspecto fundamental para valorar la capacidad de un aprendiz o profesional es ver “como hace” o responde a una situación compleja de la vida real. En este sentido y particularmente en medicina, de cualquier principiante se espera, además de las habilidades técnicas necesarias, su capacidad para la prudencia o, el reconocimiento del alcance real de una situación, de sus propias limitaciones, de los recursos existentes y en este caso la capacidad para reconocerse todavía aprendiz y por lo tanto asumir tal rol (especialmente en una situación crítica donde además tienen un tutor responsable).

La situación pretendía ser punto de partida para reflexionar sobre el concepto de competencia, capacidad, aptitud, tal y como actualmente lo definimos y sobre todo sobre las dificultades que encierra su “evaluación”.

El problema de saber que es ser un buen médico (¿competente, apto, capaz,…?)

“Competencia” es un concepto que hoy dia parece clave en el ámbito del diseño curricular en medicina, sin embargo, al igual que ocurre con otro término muy popular, el de “evidencia”, este de “competencia” es un término importado del mundo anglosajón y que está sujeto a interpretaciones erróneas. No parece que exista un total acuerdo sobre su significado. Los anglosajones distinguen entre “competency” y “competence”. Los modelos que se basan en el primero están tomados de la industria americana y conllevan el desmenuzamiento de las tareas en subunidades más pequeñas que permiten evaluar a una persona en función de la exitosa realización de esta serie de actuaciones (Eraut, 1994). Este modelo basado en lo que se ha llamado “referencias de criterio” se ha convertido en una especie de paradigma educativo y estaría en pugna con otro en el que la competencia (“competence”) se considera como un paso en el camino hacia la excelencia (Talbot M, 2004). Es decir, un modelo en el que se priorizaría lo que se hace en los contextos reales (“actuación”) y la comprensión que requiere cualquier actuación clínica bien hecha. Hay un par de problemas importantes en este debate. El primero, imprescindible para avanzar y saber a que nos referimos, es el de su denominación: ¿es la “competency” igual que la “actuación” en la práctica (“performance”)? La suficiencia o excelencia en esto último es lo que realmente interesa conocer y medir (la punta de la pirámide de Miller). Algunos autores consideran que no, que la actuación es más que la competencia (que la “performance” es más que la “competency”) (Rethans JJ et al, 2002). Entonces, tal vez sea preciso reformular esta cualidad y en lugar de “competence”, por ejemplo, llamarle, siguiendo a Fraser y Greenhalgh (2001), “capacidad” o “aptitud”. Para estos autores  este término reflejaría “la medida en la que los sujetos pueden adaptarse al cambio, generar conocimiento nuevo, y continuar mejorando su actuación”, algo imprescindible para el ejercicio de la atención sanitaria en los contextos de nuestro complejo y cambiante mundo. La transición de competencia individual a capacidad personal ocurre cuando desarrollamos nuevas formas de comportarnos en el contexto de las experiencias de la vida real para así adaptarnos o evolucionar ante las nuevas demandas. El aprender esto sucede sobre todo cuando nos implicamos de forma significativa en contextos de incertidumbre y con los que estamos escasamente familiarizados. Por ejemplo, el residente de familia que atiende a una chica de 16 años que demanda por tercera vez la pastilla del dia después y que a la vez le comenta que su última pareja es portadora del VIH. La tarea a la que se ve enfrentado este residente ha cambiado de la típica situación descrita en los libros a una consulta compleja que prueba su capacidad (tarea poco familiar en ámbito poco familiar: contexto único). Pero también sucede cuando ante una situación compleja un residente decide priorizar su condición de aprendiz, mostrando cuando menos valores esenciales como la prudencia, pero sin duda también otros (p.e., la asertividad o capacidad para llamar al adjunto) y decide atender al paciente conjuntamente con su tutor o aprendiendo de la pericia de este.  La base para que cualquiera de estos dos residentes aprendan de una manera significativa es el recibir información sobre el impacto que han tenido sus actuaciones y las de otros en situaciones comola descrita. Algo difícilmente asumible desde la estructura competencial, taxonómica simplista y sin interconexión con la que están construidos nuestros Programas Docentes. Esta capacidad profesional se puede desarrollar mediante metodologías docentes no lineales entre las que se encontrarían el uso del feedback docente, el uso de la narración de historias clínicas, y en la medida en la que fomentan la reflexión sobre situaciones únicas, el trabajo en grupos pequeños o el PBL.

El problema de como identificar a un buen médico (¿competente, apto, capaz,…?)

Sin embargo, el segundo problema que destacábamos era el de su identificación, el de si este atributo realmente puede evaluarse. Detectar una falta de competencia parece posible, pero el confirmar que se tiene “capacidad” es algo bastante difícil. Con estudiantes esto parece imposible, pero… ¿y con residentes? La situación descrita en el reto del mes de docTUtor es paradigmática en este sentido.

Desde un punto de vista práctico tal vez la clave haya que buscarla en lo que sucede en el dia a dia, donde no deberíamos centrarnos tanto en las “competencias” que tiene un determinado residente, como en su “capacidad”, es decir en lo que realmente hacen, en sus actuaciones ante las situaciones reales que siempre suponen un plus de complejidad y en lo que consiguen en las actividades profesionales adecuadamente realizadas. Quizás sea solo a partir de aquí desde donde podamos inferir la presencia o no de “competencia” (en el sentido de competente) o de “aptitud” adecuada.

Sospecho que la definición de competencia de Epstein y Hundert (2002) va por este camino. Ellos la definen como: “el habitual y juicioso uso de la comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria en beneficio del individuo y la comunidad a la que se sirve”. Esto implica la existencia de diferentes dimensiones en la competencia: cognitivas, técnicas, integradoras, contextuales, relacionales, afectivas y morales, hábitos mentales. No se trata pues de un conjunto de atributos que el estudiante o el residente puedan poseer y que le servirán en todas las situaciones a las que se enfrente, y que, además, se puedan valorar dividiéndolas en sus partes más simples, (Por ejemplo, evaluar la competencia de un residente para diagnosticar y tratar un asma mediante la subdivisión en el examen físico, interpretación de la espirometría y farmacología de los beta-agonistas y corticoides) sino que se trata más bien de la interacción entre la capacidad de la persona (conocimiento, experiencia, juicio), la tarea que hay que realizar y el contexto en el que esta debe de ser realizada. El matiz clave que creemos esta concepción introduce es la consideración de la competencia como algo contexto dependiente. El atender bien la crisis asmática de un niño de nivel socioeconómico alto en urgencias y de otro hijo de inmigrantes en su chabola requiere diferentes habilidades. O para ceñirnos a nuestro caso La capacidad del residente para identificar que se trata de un caso crítico y de que el es aun un residente.

El enfoque competencial entendido de esta forma matizaría el enfoque reduccionista que conlleva el término “competency” y se acercaría más al de “capacidad/aptitud” o “competence” o “performance”. Este enfoque implica, por una parte, la necesidad de un currículo flexible e individualizado (centrado en el alumno) el cual no es incompatible con la existencia de estándares claros, favoreciendo por una parte, el aumento del sentido de responsabilidad pública que deben adquirir los docentes y discentes y por otra un enfoque evaluativo del currículo que supere métodos reduccionistas y descontextualizados. El reto sin embargo, sigue siendo saber cual es este método y como se aplica en la práctica.

Ten Cate (2006) cree que esto puede ser evaluado solo por los tutores y DC expertos. También nosotros lo creemos así. El desafío entonces estaría en saber como optimizar el juicio de estos expertos sobre la actuación clínica dado el marco competencial en el que nos movemos.

Aquí, dice este autor, es donde tal vez debería entrar en juego otro concepto, el de “confianza”. Lo que la gente quiere es poder confiar en los médicos que les atienden a ellos y a sus familiares y amigos. Seguro que desconfiaremos de los que son incompetentes, pero también desconfiaremos de los que por cualquier razón no actúan de acuerdo a sus capacidades o de aquellos que arriesgan demasiado (como, en relación al Ra, lo hicieron todos los tutores que respondieron al reto del mes), de los que cometen errores por trabajar de forma descuidada, aunque sean muy “espabilados” o brillantes. Cualquier DC experto sería capaz de identificar a aquel residente al que confiaría una tarea médica delicada porque este la haría bien o porque buscaría la ayuda necesaria para hacerla bien o porque sencillamente no aceptaría la tarea por no sentirse lo suficientemente seguro; ese “habitual y juicioso uso de…” del que Epstein y Hundert hablaban en su definición. Los buenos tutores y DC saben bien a quien elegirían, incluso aunque seguramente tengan dificultades para responder a la pregunta de por qué los elegirían. Esa intuición no siempre va pareja al conocimiento o a las habilidades que normalmente los estudiantes o residentes han demostrado en los exámenes y las pruebas, pero puede ser mucho más válida que estos para los propósitos que nos interesan realmente.

Referencias:

Epstein R, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002;287:226-35

Eraut M. Developing Professional Knowledge and Competence.London: Falmer Press 1994

Rethans JJ, Norcini JJ, Baron-Maldonado M, Blackmore D, Jolly BC, LaDuca T, et al. The relationship between competence and performance: implications for assessing practice performance. Med Educ 2002; 36:901-9

Ruiz Moral R. ¿Podemos evaluar las cualidades humanas de los médicos de familia?. Tribuna Docente 2004;5:34-9

Talbot M. Good wine may need to mature: a critique of accelerate higher specialist training: Evidence from cognitive neuroscience. Med Educ 2004;38:399-408

Talbot M. Monkey see, monkey do. A critique of the competency model I graduate medical education. Med Educ 2004;38:587-92

Fraser WF, Grennhalgh T. Coping with complexity: educating for capability. BMJ 2001;323:799-803.

Ten Cate O. Trust, competence, and supervisor’s role in postgraduate training. BMJ 2006;333:748-51

Weiss BD. Are We Competent to Assess Competence? Fam Med 2004;36:214-6

 

     

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2 Respuestas

  1. Josë R Loayssa Lara dice:

    Me parece muy interesante la aportación que hace Roger. La compentencia tiene que ver con la practica en situaciones reales y con la integración de habilidades, conocimientos aptitudes, destrezas, capacidades personales, etc para resolver problemas clínicos y ayudar al paciente. Dos problemas clínicos similares pueden requerir competencias diferentes de acuerdo a quien lo sufre y el contexto en que se da. Si atiendo a un paciente del magred que habla frances, saber frances mejora mi competencia por ejemplo. Pero a donde nos conduce eso si la competencia es tan elusiva, ¿que evaluamos? 0 incluso, ¿como intentamos promoverla en nuestros alumnos?. La competencia solo se puede considerar en función de que tipo de pacientes, situaciones y contextos va a situarse el que aprende. ¿Esperamos que sea competente con los pacientes que solo hablan chino?.
    En segundo lugar si son tanto los elementos que se ponen en juego, ¿todos pensan lo mismo? ¿hay elementos críticos? ¿hay un minimo de cada elemento que hace si no existe que los demas se conviertan en inutiles?. El ejemplo del RA y RB es muy ilustrativo si el residente B tiene un extraordinaria capacidad de reconocer su inutilidad, si es un inutil no lo hace ni un gramo más competente.
    José R Loayssa

  2. Jeús Morán Barrios (Hospital de Cruces) dice:

    Bien por el tema planteado. Apunto algo sobre el confuso Concepto de Competencia. El término competencia procede de la psicología industrial. David McClelland (Harvard 1973) lo propuso al comprobar que no había relación entre reusultados exitosos de pruebas cognitivas, e incluso de habilidades y destrezas, con el desempeño adecuado de un trabajo plenamente identificado. Que lo que influía poderosamente era lo que ahora ya sabemos: valores, creencias culturales, sentimientos, etc. El debate entre «competence y competency», lo considero estéril, ya que en USA y el Reino Unido, lo interpretan de manera diferente. Recomiendo el abordaje de Echeverría (U. Barcelona) y Martínez Clarés (U. Murcia) y otros pedagosos, (que seguimos en nuestro proyecto de Formación Especializada Basada en Comp.): la competencia se expresa en la acción (Competencia de Acción Profecional, que integra el Saber, Saber Hacer, Saber Estar y Saber Ser), es decir, son comportamientos observables y medibles mediante los numerosos métodos de medida del trabajo («in situ» por observación directa o «a posteriori» por resultados). No es lo mismo TENER competencia (se podría equiparar al 3º nivel de Miller), que SER competente (expresada en la acción en tareas perfectamente definidas). Se puede tener mucha competencia, pero ser un incompetente. Sobre la evaluación del SER competente, la psicología de las organizaciones ha desarrollado numerosos métodos que son los que se han trasladado a la educación médica. Lo que hay que evaluar es la acción, el comportamiento ante tareas concretas,lo observable en el trabajo(que expresan la puesta en práctica de los conocimientos, hab., destrezas, valores, etc.) Exige: Definición clara de las tareas a realizar (las «actividades encomendadas» que llama Ollen ten Cate 2007), métodos bien diseñados y dirigidos a evaluar esas tareas y evaluadores formados (no puede evaluar cualquiera). Sugiero: Echeverría en Revista de Investigación Educativa 2002;20(1):7-43. Martínez Clarés en RELIEVE 2008142:1-23. Morán en Nefrología 2010;30(6):604-12.

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