La Esperanza en el encuentro clínico*
James Li. Médico en la División de Alergia y Enfermedades Infecciosas de la Clínica Mayo, Rochester, NY
Resumen: La esperanza es intrínseca a la interacción clínica. Abraza el futuro, incluso la muerte. Permite sobrellevar el dolor y el sufrimiento en el presente. Reinterpreta el pasado y redirige la historia del paciente hacia un final alternativo. En este artículo, el Dr Li, nos recuerda que la esperanza es inseparable de la confianza y que su capacidad para transformar y trascender depende en gran medida de la confianza y la fe que el paciente deposita en su médico. La esperanza se crea gracias a dos historias: Así como el paciente le cuenta una historia al médico, el médico puede contarle otra al paciente. Mientras que la historia del paciente trata principalmente del pasado, la del médico trata principalmente del futuro. Atendiendo a las historias de los pacientes, la mayoría de los médicos se forman una imagen de lo que podría depararle el futuro al paciente. El reto es comunicar esta visión y ayudar al paciente a ver nuevas posibilidades para el futuro. Al transformar la desesperanza en esperanza, el médico puede transformar el caos en paz
Hope in the Medical Encounter
Abstract: Hope is intrinsic to the clinical interaction. It embraces the future, even death. It allows us to cope with pain and suffering in the present. It reinterprets the past and redirects the patient’s story toward an alternative ending. In this article, Dr. Li reminds us that hope is inseparable from trust and that its capacity to transform and transcend depends largely on the trust and faith the patient places in their physician. Hope is created through two stories: Just as the patient tells one story to the physician, the physician can tell another to the patient. While the patient’s story is primarily about the past, the physician’s story is primarily about the future. By listening to patients’ stories, most physicians form a picture of what the patient’s future might hold. The challenge is to communicate this vision and help the patient see new possibilities for the future. By transforming hopelessness into hope, the physician can transform chaos into peace.
Una paciente me contó una historia conmovedora sobre sus problemas de salud. Fue muy elocuente al ofrecerme detalles importantes sobre sus síntomas, pero también compartió su experiencia de vivir con un problema médico. Terminó su historia diciendo: «Espero que pueda ayudarme».
La consulta médica comienza con la elaboración de la historia clínica. Esta historia debe contener suficiente información y detalle para que el médico pueda realizar un diagnóstico correcto y formular un plan terapéutico adecuado. Junto con la historia clínica se encuentra la historia del paciente, la historia de su experiencia con la enfermedad. Esta «otra» historia puede contener elementos de miedo, ira o arrepentimiento. Puede haber una sensación subyacente de desesperanza o de desesperación. El paciente puede estar buscando la «causa» o el significado de su enfermedad.
La experiencia de la enfermedad varía considerablemente entre los pacientes. Sin embargo, prácticamente todos llegan a la consulta con cierto temor o incertidumbre sobre el futuro. A medida que el paciente relata su historia del pasado al presente (la historia clínica), existe incertidumbre sobre su final y sobre el futuro. La labor del médico consiste en ofrecer la visión de un futuro alternativo, en cambiar el final de la historia. Esta labor se logra respondiendo a la súplica: «Espero que pueda ayudarme».
El trabajo de moldear la esperanza del paciente para el futuro comienza con comprender sus esperanzas y temores actuales. ¿Espera una cura? ¿Espera seguir trabajando? ¿Espera celebrar su 50.º aniversario de bodas? ¿Teme perder su hogar? ¿Teme una cirugía que le desfigure? ¿Teme una muerte dolorosa y en solitario? Estas esperanzas y temores pueden guardarse cuidadosamente y revelarse solo a una persona de confianza.
La transformación de la esperanza
La décima edición del Diccionario Merriam-Webster define la esperanza como un «deseo acompañado de la expectativa o creencia de cumplimiento». En el ámbito médico, el médico puede contribuir a moldear los deseos del paciente y a contextualizar la expectativa de que estos deseos se cumplan.
Comprender las esperanzas actuales del paciente le ofrece al médico la oportunidad de reformularlas. Por supuesto, esta reformulación no debe basarse simplemente en hechos o cifras. Esta reformulación es una invitación a reimaginar las posibilidades del futuro. Por ejemplo, suele ser inapropiado frustrar toda esperanza de una recuperación completa, incluso si esta es muy improbable.
La transformación de la esperanza es esencial para el proceso de sanación y recuperación. Mediante la educación, el estímulo y el empoderamiento, el médico puede ayudar al paciente a encontrar maneras realistas de percibir un conjunto completamente nuevo de posibilidades. Al redefinir la esperanza, el médico ofrece la promesa de un nuevo futuro, donde lo impensable se vuelve pensable y lo pensable se vuelve impensable.
En el caso de pacientes con enfermedades crónicas como diabetes, asma o insuficiencia cardíaca congestiva, el médico puede transformar deliberadamente la falsa esperanza de curación en la esperanza realista de una vida plena y activa. Esta esperanza podría implicar guiar al paciente para que reimagine la vida con una enfermedad crónica (p. ej., «Sé que ahora no puedes subir un tramo de escaleras, pero pronto podrás subir varios»). O bien, el médico puede centrarse en liberar al paciente de la atadura de miedos irreales (p. ej., «Este problema no se convertirá en cáncer de pulmón»).
El poder de ofrecer esperanza ha sido malversado antes. Los médicos ahora ya no engañan ni confunden a los pacientes con esperanzas engañosas. Sin embargo, pueden equilibrar la ciencia de lo probable (pensamiento probabilístico) con la esperanza de lo posible (todo es posible) para mantener viva la esperanza del paciente (1).
La mayor parte de la terapia médica se gestiona a través del médico. En el encuentro médico, la eficacia del tratamiento está estrechamente relacionada con la naturaleza terapéutica de la relación médico-paciente. Como mínimo, el médico puede prometer atención médica de calidad, una relación honesta y una presencia constante. El médico puede describir un futuro con significado. A través de estas promesas, el futuro oculto se anuncia y entra en el presente. Para ser eficaz, una promesa debe ser creída. Para que una promesa sea creída, quien la ofrece debe ser confiable. Aquí reside el poder de la relación médico-paciente.
La esperanza es inseparable de la confianza. Su capacidad para transformar y trascender depende en gran medida de la confianza y la fe que el paciente deposita en su médico. La esperanza permite al paciente mirar más allá (trascender) el presente. Un médico hábil crea y alimenta la confianza en el paciente. Si se pueden enseñar comportamientos que fomenten la confianza es una cuestión abierta (2).
Esperanza y desesperanza
Identificar la esperanza.
La evaluación de la esperanza comienza con la historia clínica. Esta historia es la historia de la vida del paciente y la irrupción de la enfermedad en ella. Esta historia tiene una gran influencia en el estado de esperanza del paciente (y, por lo tanto, en la respuesta del médico). Por ejemplo, el significado de un dolor de cabeza en una persona de 50 años cuyo padre falleció de un derrame cerebral a los 50 años difiere del significado de un dolor de cabeza en una persona de 20 años que está estudiando para exámenes.
A veces, una pregunta directa sobre las esperanzas y los temores del paciente puede tener un gran valor. Una respuesta a la afirmación «… así que espero que pueda ayudarme» podría ser «¿Qué esperaba que pudiera hacer por usted?» o «¿Qué esperaba obtener de esta visita?». De igual manera, preguntar «¿Qué le preocupa de este problema?» o «¿Cuál cree que podría ser el problema?» puede llegar al fondo de los temores del paciente.
Otras preguntas sobre la esperanza y la desesperanza podrían incluir: «¿Si pudiera identificar una fuente de esperanza, cuál sería?» «¿Qué tipo de cosas desea?» «¿Qué le da esperanza?». Con este enfoque, el médico puede identificar las fuentes de apoyo y esperanza del paciente. Además, las respuestas a estas preguntas podrían llevar al médico a concluir que el paciente tiene una esperanza frágil o inexistente para el futuro. El médico tiene la responsabilidad de reconocer la desesperanza, si existe, y de responder de manera comprensiva y constructiva.
Establecer confianza.
Los expertos en comunicación médica han identificado comportamientos específicos que pueden generar y mantener la confianza entre el paciente y el médico (2). Los comportamientos clave del médico incluyen saludar al paciente, reconocer sus objetivos para la consulta, ser meticuloso al obtener la historia clínica y realizar la exploración, negociar un plan de tratamiento, responder preguntas y coordinar el seguimiento. La escucha activa y la empatía son elementos importantes en la entrevista con el paciente.
La competencia clínica es un factor determinante de la confianza del paciente. El conocimiento médico, la destreza en los procedimientos y la resolución de problemas son requisitos para generar confianza. Generar confianza sin competencia clínica es pura charlatanería.
Quizás el principio más importante para generar confianza sea la primacía del paciente. Si bien se reconoce que el médico puede tener intereses contrapuestos (3,4), el paciente debe tener la confianza de que sus intereses son prioritarios. Como mínimo, el médico debe defender con mayor firmeza al paciente que a la administración sanitaria o que a su aseguradora (5).
La presencia constante del médico es una importante demostración de cariño y compasión. Desde la perspectiva del paciente, el médico se convierte en un compañero de confianza en el difícil camino de la vida. Desde su perspectiva, esto significa responder a las llamadas telefónicas del paciente, estar disponible en la clínica o el hospital y participar en su atención integral.
Transformar la esperanza.
Así como el paciente le cuenta una historia al médico, el médico puede contarle una al paciente. Mientras que la historia del paciente trata principalmente del pasado, la del médico trata principalmente del futuro. La mayoría de los médicos se forman una imagen de lo que podría depararle el futuro al paciente. El reto es comunicar esta visión y ayudar al paciente a ver nuevas posibilidades para el futuro. Al transformar la desesperanza en esperanza, el médico puede transformar el caos en paz.
Esta transformación ocurre (principalmente, pero no exclusivamente) a través de la palabra hablada. El médico puede explicar, describir e incluso proclamar la esperanza de un futuro alternativo. Para el paciente con dolor de espalda, esto puede significar una vida sin discapacidad. Para el paciente con enfermedad renal terminal, esta podría ser la oportunidad de seguir trabajando. Para el paciente con cáncer terminal, esto puede ser una vida en paz, sin dolor. Los médicos deben ser expertos en el uso de la palabra hablada.
La esperanza puede florecer incluso con un pronóstico desfavorable. El pronóstico es simplemente un dato biomédico. El paciente lo asimila e interpreta, a veces con la ayuda del médico. El significado del sufrimiento, la vida y la muerte puede influir en la esperanza más que el propio pronóstico. Para muchos, la esperanza no termina con la perspectiva de la muerte.
Para muchos pacientes, la esperanza puede representar un conflicto inherente. La experiencia del paciente con la realidad presente puede parecer contradecir la esperanza en el futuro. El paciente debe creer en el médico (y en su mensaje) para que la esperanza se transforme. Esta capacidad de creer es la clave de la relación médico-paciente.
Si el médico puede conocer al paciente e identificar sus valores personales, estará mejor preparado para identificar metas significativas y alcanzables. Para muchos pacientes, el control exitoso de los síntomas es una fuente de esperanza. Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones puede ser capacitador y puede superar la desesperanza. Si es apropiado, el médico puede apoyar los esfuerzos espirituales del paciente y participar en su búsqueda del significado de la enfermedad y el sufrimiento.
Dar esperanza tiene beneficios prácticos. Se puede mejorar la adherencia a los regímenes médicos complejos (cumplimiento del paciente). Una visita de seguimiento exitosa puede representar un ejemplo concreto de esperanza hecha realidad. Una esperanza brillante para el futuro puede dar al paciente la fuerza para perseverar en el momento presente.
Observaciones finales
La esperanza es intrínseca a la interacción clínica. Abraza el futuro, incluso la muerte. Permite sobrellevar el dolor y el sufrimiento en el presente. Reinterpreta el pasado y redirige la historia del paciente hacia un final alternativo.
La relación médico-paciente es solo una fuente de esperanza. Muchas fuentes se encuentran fuera de esta relación, como los amigos, la familia y la fe. Sin embargo, los médicos deben identificar, moldear y transformar la esperanza lo mejor que puedan. Pero, la verdadera esperanza de vida de un paciente y el significado de la vida (y de la muerte) residen fuera del encuentro médico, en el ámbito de las relaciones y la fe.
Referencias
1. Ruddick W. Hope and deception. Bioethics. 1999;13:343-357.
2. Thorn DH, Bloch DA, Segal ES, Stanford Trust Study Physicians Group. An intervention to increase patients’ trust in their physicians. Acad Med. 1999;74:195-198.
3. Smith R, Hiatt H, Berwick D. A shared statement of ethical principles for those who shape and give health care: a working draft from the Tavistock group. Ann Intern Med. 1999;130:143- 147.
4. Li JTC. The patient-physician relationship: covenant or contract? Mayo Clin Proc. 1996;71:917-918.
5. Li JTc. The physician as advocate. Mayo Clin Proc. 1998;73:1022-1024
(*) Traducción del artículo original, publicado en inglés: Li J. Hope and the Medical Encounter. Mayo Clinic Proceedings, 2000; Volume 75, Issue 7, 765 – 767. Está disponible en su versión original en: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)64627-2/fulltext yhttps://www.mayoclinicproceedings.org/action/showPdf?pii=S0025-6196%2811%2964627-2
