Reunión de expertas

Lila Dupuy

Médica de Familia, terapia familiar sistémica y grupos

Universidad Maimonides. Buenos Aires

 

Resumen:

El  siguiente relato parte de un encuentro entre una médica de familia y una paciente que concurre a una consulta sin cita previa. A lo largo del mismo, la autora va desgranado la complejidad y el alcance de una consulta aparentemente banal (pedido de receta) y de la labor terapéutica de la profesional La perspectiva reflexiva que ofrece este artículo ayuda a comprender uno de los aspectos nucleares de la práctica clínica como es la aproximación al paciente desde el interés genuino y su consideración como actor indispensable para la eficacia clínica.

El paciente es más experto en su vida que el médico en su profesión. El paciente nunca ha dejado de ser él mismo, y el médico no nació como tal.

                                                   

Era viernes por la mañana. Había comenzado mi día de trabajo atendiendo a un paciente que estaba queriendo dejar de fumar… Empezar así la mañana daba gusto. Luego, varios pacientes vinieron a buscar una receta o dos. Entre ellos, Claudia. Lo que les voy a contar a continuación es la consulta de ella, una mujer de 56 años a la que había visto dos veces con motivo de un examen médico de salud propiciado por la empresa en la que trabaja.

Al finalizar el diálogo voy a presentar lo que pude reflexionar acerca de mi práctica en esa situación y luego sobre cómo puede ser utilizado para fines docentes.

La hago pasar, tomar asiento y le pregunto: Qué te trae por acá?

C: Es solo por una receta, te iba a mandar un whatsap para que me la dejaras pero no me pareció bien. Vine antes de tiempo porque esta vez me duró menos, es que vengo pasando un tiempo difícil.

Yo: al escuchar “tiempo difícil” pensé: “ojalá que no sea su hija (que tenía fecha de parto para septiembre)” y le pregunté: Qué te pasó? Algo en relación a tu hija?

C: no, con mi hija está todo bien, ya estoy por ser abuela, pero María, la hija de mi marido perdió su bebé y eso me puso muy mal…

Yo: me quedé callada,

Se hizo silencio, luego Claudia tomó la palabra y no la soltó.

C: Ella esperaba para octubre. Lo que no entiendo es para qué lo hicieron vivir tanto tiempo. Es que ellla tiene arteritis de Takayasu y parece que en un momento el crecimiento del bebé se detuvo porque le llegaba menos sangre porque una de las arterias no le andaba bien, no se… y bueno se lo sacaron y después estuvo vivo 10 días. Al final se murió pero eso fue terrible…

Nuevamente silencio

Pero además me siento culpable, no es que yo sea su mamá, pero ella me escucha y yo tendría que haberle dicho que por su enfermedad hiciera reposo… porque ella viajó y yo la dejé que se fuera. El papá del nene le regaló un viaje a Venecia donde le propuso casamiento. Ella estaba feliz al volver… y luego todo lo que te conté.

L: A partir de cuándo pensás que tendría que haber hecho el reposo

C: Y… no se… porque tampoco se la puede dejar atada! Sonríe

L: Sabés, el tema del reposo es muy discutido. Muchas veces es una recomendación de dudosa efectividad. No es algo que esté probado que sirva para todos los problemas del embarazo. Sin embargo, se le da mucha importancia, porque es “hacer algo” por el embarazo, pero no se sabe si a ese embarazo le hace bien o no…

C: Esto no lo hablé con ella, no sabe que me siento culpable, yo pensaba que el reposo servía, me sentía mal por no haberle insistido que no viajara.

Yo: pensás que algo del viaje le pudo haber hecho mal?

C: no, la verdad que no, ya te dije que volvió radiante del viaje.

Yo: ya vimos que el reposo no sabemos si hace bien o mal… Qué tal la felicidad?

Claudia abrió los ojos, sorprendida… y se quedó pensando.

C: no lo había pensado… pero seguro que hace bien. Cuando me siento feliz tolero mejor las cosas que me pasan, descanso mejor, y seguro que me enfermo menos…

Yo: Y no creés que a María la felicidad le pudo hacer bien… y por lo tanto al bebé?

C: mmmm, eso tampoco lo había pensado, quizá hasta hizo que el bebé creciera más… a pesar de esa arteria que no funcionaba bien… (volvió a sonreir)

Yo: muchas veces pensamos que solo vale lo que podemos comprobar, solo tenemos en cuenta las variables objetivables: lo que podemos medir, contabilizar, demostrar, hacer… y las otras, esas que son invisibles a los ojos no las tenemos en cuenta: la felicidad, el amor, la solidaridad… qué se yo cuántas cosas más! Si fuéramos científicas, a estas variables las podríamos llamar subjetivas. Pero pensás que porque no las podemos medir son menos eficaces?

C: y pensar que yo vine a pedir una receta. Le voy a contar a María lo que hablamos, porque ella me escucha. Lo repasamos?

Reflexión sobre la práctica:

1. ¿Cómo me sentí? Bien, el encuentro me reconfortó. Sentí que entre las dos produjimos algo que no solo hizo sentir bien a la paciente sino que hasta puede ser sanador para una persona que no pisó mi consultorio. Además me transformó a mí. Mi mañana venía siendo positiva, pero este encuentro facilitó que me pusiera a escribir una presentación para un congreso.
2. ¿Qué habilidades comunicacionales puse en práctica? Inicio con una pregunta abierta, escucha activa, uso activo de silencios, reflejo, contacto visual, lectura previa de la historia clínica de la paciente, estuve atenta a las pistas.
3. ¿Cambiaría algo? No lo sé, supongo que no… Pero soy consciente que ponerme hablar de tipos de variables no es algo que se pueda hacer con todos…
4. ¿Qué fue lo que más me gustó? En un momento me encontré hablando con Claudia, pero estábamos pensando, reflexionando juntas y aunque haga esto a menudo, sentí que era un modo diferente de ser médico. No sabía si eso que hablábamos iba a servir o no. Pero si pienso en los problemas que presentaba la paciente… uno de ellos era la necesidad de la receta y el otro era la culpa o la angustia… En ambas yo podía ser de utilidad aunque de diferente manera. Y es quizá este accionar tan radicalmente diferente es lo que más me gustó: por un lado la prescripción, por otro la reflexión dirigida.

Reflexión para fines docentes:

Gran parte de las habilidades comunicacionales utilizadas son las enseñadas de manera sistemática bajo el tema de entrevista clínica o relación clínica. Pero además de eso, creo que esta consulta nos puede ayudar a pensar otros temas más allá de la técnica de la entrevista:

• El lugar del paciente: noten como Claudia tomaba una pregunta para elaborar una respuesta que superaba su idea inicial. Podemos decir que fue ella la que construyó una idea sanadora para sí y para su familia.
• El lugar del médico: ya sabemos que el médico puede prescribir un medicamento, pero ¿puede reflexionar junto al paciente? Para poder reflexionar junto con el paciente tiene que considerarlo como alguien válido, capaz de pensar sobre un problema y de producir algo relevante al respecto.
• Modelo médico: la forma en la que paciente y médico conciban su rol en la relación va a estar condicionado por el modelo médico que ambos posean. Aquí podríamos pensar que hay acuerdo tácito entre ambos modelos porque la paciente expresa sin problemas aquello que le molesta más allá de su consulta “somática” porque el médico va a escuchar su queja sin importar de “dónde” venga. En el diálogo se puede ver también la comodidad con la que la paciente elabora hipótesis y va re-evaluando el síntoma (culpa) conforme pasa la consulta.
• Modelo de salud-enfermedad: aquí médica y paciente debaten sobre el impacto de situaciones concretas y abstractas sobre la salud y la enfermedad. La paciente hace una propuesta inicial que la hace sentir culpable. La médica no la tranquiliza y a cambio le propone mirar al problema con otras lentes. Finalmente la paciente piensa que con esas “lentes biopsicosociales” lee una realidad que le resulta menos angustiante que la que percibe con las “lentes biológicas o positivistas”.

La discusión sobre el impacto de los distintos tipos de variables posibilitó que Claudia elaborara un nuevo relato. No le tuve que explicar que podía hablar de todo en mi consultorio, eso se dio en forma tácita quizá por el antecedente de las consultas anteriores, quizá porque lo percibió… no lo se ni lo vamos a saber, solo somos testigos que se sintió cómoda para hablar de sí misma sin importar si era una receta lo que estaba solicitando o si hablaba de su familia o de la culpa…

A la hora de repensar su sentir, ahí sí hice explícita la discusión del modelo de salud-enfermedad. Y presiento que fue justamente eso: compartir ese modelo de pensamiento, lo que posibilitó que la paciente armara un relato sanador. En este caso, Claudia y yo nos comunicamos y también metacomunicamos. Contarle al paciente cómo pensamos y conocemos es mostrarle parte del mundo médico, es incluirlo como interlocutor válido en esa posibilidad de sanar. Cuando esa inclusión se produce, la consulta se vuelve un encuentro entre expertas.