Seis premisas para renovar la educación médica
Roger Ruiz Moral. Editor de Doctutor
Resumen: Nuestros residentes y estudiantes se enfrentan a importantes retos en su aprendizaje. En otros artículos hemos resaltado la importancia de la relación con el medio como objetivo principal de toda apuesta educativa y no tanto la competencia, si queremos que luego, en la vida profesional, el residente/estudiante priorice los aspectos relacionales (centrarse en el paciente) frente al dominio de habilidades. La “seguridad psicológica” que se pretende para el aprendiz se adquiere priorizando modelos educativos como los propuestos por el “encuentro inter-procesual”. En este artículo se ofrecen nuevas claves para entender lo que este modelo significa en la práctica pedagógica entre tutor y residente o estudiante y se ofrecen seis premisas que todo tutor debería aplicar para conseguir una educación basada en el aprendiz y contribuir a su “seguridad psicológica”, entendida esta como desarrollo personal.
Six premises to renew medical education
Summary: Our residents and students face important challenges in their learning. In other articles we have highlighted the importance of the relationship with the environment as the main objective of any educational commitment and not so much to focus on skills or competencies, if we want that later, in professional life, the resident/student prioritizes the relational aspects (being “patient-centered”) versus skill mastery. The “psychological safety” that is intended for the learner is acquired by prioritizing educational models such as those proposed by the “inter-processual encounter.” This article offers new keys to understand what this model means in pedagogical practice between tutor and resident or student and offers six premises that every tutor should apply to achieve an education learner centered and contribute to their “psychological safety.” , understood as personal development.
El trabajo del que se hace eco publicándolo en este número Doctutor, sobre estrategias para promover la “seguridad psicológica” en los residentes y estudiantes de Brown et al (1), es una interesante consecuencia de algo que esos autores sin embargo no llegan a explicitar suficientemente seguramente porque está fuera del objetivo del artículo. Esto es precisamente la importancia de enfatizar una educación basada en la relación en lugar de basada en las competencias.
En el número de Enero de este año, publicábamos un artículo donde exponíamos la racionalidad de una educación basada en la relación y para ello ofrecíamos como soporte conceptual y teórico el “encuentro interprocesual” tal y como lo ha definido Orón Semper. En ese artículo (2), y en el contexto de esos fundamentos que permiten comprender la importancia de los conceptos relacionales sobre los que abogan Brown et al (v.g. empatizar, mostrarse como aliados en el aprendizaje, minimizar el desequilibrio de poder, incluir, validar emociones, mostrar gratitud, etc) para conseguir, en palabras de estos mismos autores, esa “seguridad psicológica” que deseamos para nuestro alumnos, nosotros describíamos muy someramente los dos enfoques psicológicos que definen diferentes concepciones del Yo (del self) que fundamentarían perspectivas opuestas. Por un lado, está la conceptualización del yo, que se alinea con la tradición psicológica clásica que empieza con Freud pero que abarca hasta el conductismo puro y duro y que lo considera como un autonomous self (AS). Esta concepción, entiende al Yo como “centrado en sí mismo”, y organizándolo todo respecto a una especie de eje interior que identifica como “su postura” y establece un proceso de desarrollo cuyo objetivo es conseguir que el entorno sea coherente consigo mismo. Pues bien, el artículo de Brown et al, como las fuentes psicológicas en las que se apoyan estos autores y son citadas en el texto (Edgar Schein y Warren Bennis y otros…) parece enmarcarse en esta concepción autónoma del self donde la importancia operativa de las estrategias necesarias para conseguir esa seguridad psicológica no serían más que epifenómenos que implementados con éxito llevarían al desarrollo del residente/estudiante como autónomo, para alcanzar las competencias (basado en la productividad) es decir, en plantear la educación con el objetivo de que el sujeto aporte algo a alguien (la empresa, la sociedad, etc). Sin embargo, al utilizar estas estrategias con la finalidad de que los residentes tengan más seguridad para adquirir las competencias requeridas, lo que hacemos es utilizarlas como medios para el empoderamiento individual del alumno y la relación con el docente, una mera mediación para tal fin, que nos va a llevar, cuando estos aprendices alcancen su ejercicio profesional, a que la aplicación de esta competencia esté igualmente al servicio del empoderamiento individual y no del servicio social. Sin embargo, llama la atención ver que las fuentes que utilizan Brown et al para resaltar la importancia de estas estrategias de “seguridad psicológica” se basan en enfoques que toman el trabajo en equipo como eje para el desarrollo de la persona del aprendiz (relaciones en el equipo adecuadas y en especial relaciones en ambientes relajados que facilitarían el desarrollo personal del aprendiz). Como comentábamos antes, las teorías psicológicas en las que estos enfoques no son suficientemente especificadas o dejan entrever la adquisición de competencias como fin primordial y no la relación establecida en si misma, es decir presuponen una concepción psicológica del self como ente autónomo.
La alternativa teórica en la que se fundamenta una concepción del desarrollo humano ligado principalmente a la relación con el otro, y en pedagogía especialmente a la relación del aprendiz con el educador y de este con el aprendiz (ya que el desarrollo aquí es mutuo) y que tiene como consecuencia un desarrollo personal de ambos que conlleva la adquisición de competencias (y no al revés), permite presentar esas estrategias relacionales como elementos operativos propios y no como epifenómenos. De esta forma, el inter-processual self (3) resalta como decía el papel central de la relación y el encuentro interprocesual, ya que entiende que “lo que uno es, se debe a la forma concreta que tiene de relacionarse con los demás, una relación de intimidad a intimidad. Por ello, su crecimiento sería la intensificación de las mismas relaciones interpersonales en su experiencia de vivir”.
El triangulo educativo como operativización del modelo
En nuestro anterior artículo exponíamos las bases del “triángulo educativo” como via práctica para llevar acabo esta educación basada en la relación que tiene como objetivo el desarrollo personal de los implicados. Remitimos al lector al mismo para recordar sus fundamentos. El argumento base que queremos destacar aquí es que, si de entrada no asumimos que la relación con el medio es el objetivo principal de toda apuesta educativa y no la competencia, no podemos pretender que luego, que en la vida profesional, ocurra lo que no ocurre en la educación. En ese triángulo, lo que se prioriza es la relación entre educando y educador, un ambiente educativo relajado entre ellos y alerta con el objeto (la competencia a adquirir, cualquiera que esta sea). Es decir que cualquier cosa que afecte a la adquisición de la habilidad no debería alterar esta relación, porque la premisa de la que partimos es que la persona del residente/estudiante es más que su capacidad para adquirir una u otra habilidad concreta. Por ejemplificar: Si sacas un 0 en “infiltración de hombro”, esto no afectará nuestra relación personal y docente. Sin embargo, la realidad impone tensión, porque “si no sabes hacer una infiltración de hombro pues no serás un buen médico de familia”, o dicho de otro modo “el médico de familia debe saber hacer una infiltración de hombro” y así con cualquier otra habilidad sea del dominio que sea.
En este contexto, la competencia o habilidad técnica debe estar siempre al servicio de la relación, debe ser “significada” en esta ya que nuestro cerebro está hecho para significar y no para recordar. Esto quiere decir que el aprendiz debe ver en lo que aprende un “sentido”, no solo de “utilidad”, sino y sobre todo “de valor”.
Tal y como podemos ver en la porción superior del triángulo derecho de la figura 1, si en la relación educativa tutor/residente o cualquier otra que sea, nos olvidamos del objeto (de la habilidad), lo que haremos será crear una afectividad que degeneraría la relación y la profesionalidad. En este caso, el aprendiz buscará simplemente “encontrarse a gusto”. Por el contrario, en el caso que se describe en la parte inferior del triángulo derecho de la figura 1, es decir un enfoque prioritario en el objeto a costa de la relación, dará por resultado la “mediocridad” en el dominio de la habilidad o competencia ya que no se puede dominar bien el objeto (habilidad) si no es insertándola en la realidad relacional, sino está contextualizado en esta realidad. Bajo esta perspectiva el término “seguridad psicológica” de la que hablaban Brown et al en su artículo, sería precisamente una aplicación exitosa del triángulo educativo que se fundamenta en estos principios.
Figura 1
Educación centrada en la Relación: «El triángulo educativo»
Seis premisas para renovar la educación médica
En base a estas consideraciones, quisiéramos ofrecer aquí una especie de kit de 6 premisas para que los tutores y educadores médicos tengan en consideración a la hora de trabajar con el residente/estudiante. Ciertamente este kit es diferente (aunque no opuesto) al propuesto por Brown et al en el otro artículo que publica Doctutor en este mismo número. A saber:
- Considerar la importancia del “orden” (y no tanto “aseo” o “correspondencia temática”). Nos referimos con esta palabra, cuando los medios realizan los fines, y nuestros fines tienen sobre todo que ver con el valor o sentido que le damos a la vida (y en nuestro caso a la salud). El tutor debería incluir de una forma continua en las enseñanzas prácticas que surjan la pregunta por el sentido.
- Resaltar la complejidad. Nuestro contexto es la realidad y las cosas se aprenden en su complejidad y siempre que lo enfoquemos así al final aparecerán la vida y las personas, lo que nos llevará a plantear nuestras actuaciones desde la perspectiva ética. Para un tutor clínico con experiencia suele ser más fácil integrar las cosas en la complejidad que presentarlas de manera simple. El tutor debería preguntarse ante cualquier problema a enseñar la forma de resaltar su complejidad.
- Conocer el objeto de conocimiento. Esto es, el medio por el que conocemos y al propio cognoscente. Esta necesidad de formación en auto-conocimiento nos lleva a resaltar la importancia de la cuestión epistemológica en nuestra labor como docentes. El tutor debería fomentar la importancia de que el residente asuma su forma de conocer, para que pueda saber si está conociendo realmente o se está proyectando a si mismo.
- Subordinar lo útil a lo valioso. Lo útil nunca se explica a sí mismo, sino que remite a otra cosa, es siempre “para algo”, al final es el valor intrínseco lo que se prioriza (Max Scheler) y “lo personal” tiene rango de “valor intrínseco”. El tutor debe ser consciente y transmitir siempre, la importancia de plantear esta cuestión antropológica ante los retos clínicos que surjan con su residente.
- Acompañamiento del residente/estudiante. Lo importante en la labor docente no es detenerse en lo que el aprendiz hace bien o mal, si no plantearse las razones por las que el aprendiz ha hecho o dicho eso bien o mal. El tutor debe trabajar el pensamiento de su aprendiz hasta llegar a su vida. En la relación docente debemos hacer explícito “por qué vivimos lo que vivimos”.
- Destacar los límites de los procesos. Resulta ya obvio que el tutor debe insistir en los límites de los protocolos y las guias clínicas.
En estas seis propuestas puede verse la importancia de un enfoque pedagógico que aborde las preguntas por el sentido, por la naturaleza de nuestro conocimiento (pregunta epistemológica), por una toma de decisiones correcta ante la complejidad de la realidad (pregunta ética) y por la naturaleza y el valor de la persona (pregunta antropológica), que si bien en muchas situaciones no existen respuestas acertadas (nos percatamos que el tema no es ofrecer un kit de fácil aplicación), es precisamente el énfasis en la pregunta lo que tiene auténtico valor educativo y lo que debe contribuir a resaltar la importancia de la relación.
Referencias
1. Wade Brown, Lekshmi Santhosh, Nancy H. Stewart, Rosemary Adamson, May M. Lee J Grad Med Educ (2024) 16 (2): 124–127. https://doi.org/10.4300/JGME-D-23-00589.1
3. Akrivou, Orón Semper, J.V., Scalzo G. The Inter-Processual Self. Towards a Personalist Virtue Ethics Proposal for Human Agency. Cambridge: Cambridge Scholars Publishing, 2018.
