Goya y el Dr. García Arrieta o el sentido profundo de la relación médico-paciente.

Roger Ruiz Moral y José Ángel Agejas Esteban

Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)

Resumen:El famoso cuadro de Goya “autorretrato con su médico, el Dr Arrieta”, es tomado como base para una reflexión sobre la naturaleza profunda de la relación médico-paciente. Goya, hasta entonces un escéptico de la medicina y los médicos, en su enfermedad llega a considerar “amigo” a su médico. Posteriormente Pedro Laín catalogaría esta relación como relación de amistad. Este breve ensayo analiza esta perspectiva desde la consideración de la “relacionalidad” del ser humano y la estructura de la acción humana como un relato de su permanente tensión entre libertad y verdad, donde el fundamento ontológico de la hermenéutica del “don” y la analogía del amor como dinámica central de esa acción ayuda a explicar esa naturaleza de la relación médico-paciente como “relación de amistad”, frente a las consideraciones utilitaristas de la perspectivas actuales “centradas en el paciente”.

Goya and Dr García Arrieta or the deep sense of the doctor-patient relationship

Summary: Goya’s famous picture “self-portrait with his doctor, Dr. Arrieta” is taken as the basis for a reflection on the depth nature of the doctor-patient relationship. Goya, until then a skeptic about medicine and doctors, in his illness comes to consider his doctor as «friend». Later, Pedro Laín would catalog this relationship as a “friendship relationship”. This brief essay analyzes this perspective from the consideration of the «relationality» of the human being and the structure of human action as a story of his/her permanent tension between freedom and truth, where the ontological foundation of the hermeneutics of the «Gift» and the analogy of “Love” as the central dynamic of this action, helps explain that nature of the doctor-patient relationship as a «friendship relationship», as opposed to the utilitarian considerations of the current «patient-centered» perspective.

A finales de 1819, Goya, que ya superaba los setenta años de edad, sufrió una grave enfermedad de la que, según él, le ayudo a superar el médico segoviano Dr García Arrieta. Cómo muestra de su agradecimiento Goya realizó una pintura donde el artista se retrata a sí mismo moribundo, pálido, con la boca entreabierta y la mirada extraviada;  y sostenido por los brazos de éste médico, que se muestra con él solícito, ofreciéndole un vaso con alguna medicina, pero también en una actitud de firmeza. Tras ellos, en el fondo oscuro, se vislumbran tres rostros objeto también de las más diversas interpretaciones, la más extendida, es que representan a las tres Parcas… Hay quien considera este cuadro como una muestra de agradecimiento, incluso como un exvoto laico que contrasta con la piedad de Miguel Angel, y que Goya, ya recuperado, ofrenda a este médico cuando tiene noticia de su muerte en las costas del norte de Africa, donde fue comisionado por el gobierno español para estudiar “la peste de Levante”. 

Una de los aspectos que me llama la atención de esta obra, es como Goya, que, al igual que tantos otros literatos y pintores de su tiempo siempre había satirizado a los profesionales de la medicina en sus trabajos anteriores (véase por ejemplo, la representación que hace del médico en “de qué mal morirá”, grabado 40 de la serie Los Caprichos), llegado el momento de la enfermedad, además según parece grave, encuentra a un médico al que se “entrega” y al que en poco tiempo califica de “amigo”. Así en el pie de la pintura Goya escribe: “Goya agradecido a su amigo Arrieta por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad, padecida a fines del año 1819 a los setenta y tres años de su edad. Lo pintó en 1820.”

El tipo de relación entre un médico y un paciente ha sido siempre objeto de disquisiciones y propuestas. Frente a la actitud paternalista tradicional mantenida por el médico, donde éste hacía las elecciones “por el bien del paciente”, en los últimos años las propuestas de “relación centrada en el paciente” se enfocan hacia estilos más participativos y colaborativos, que enfatizan la autonomía del paciente y su participación en el proceso de toma de decisiones así como un interés del médico por incorporar sus perspectivas y temores. Sin embargo, estas propuestas no dejan de ser estilos relacionales que el médico puede utilizar como si de herramientas concretas se tratase, para conseguir mejor el objetivo final de reestablecer la salud del paciente. Pedro Laín Entralgo, en su estudio seminal sobre la relación médico-enfermo, define ésta como “relación de amistad”. Este autor dice: “la salud del enfermo es para el médico un bien…Pero éste bien lo es “para él” de cuatro modos distintos”, uno de ellos, “en un orden estrictamente interpersonal —por tanto amistoso en el sentido más fuerte y propio de esta palabra— es, en fin, el bien de la singularísima persona del enfermo”, para más adelante afirmar que, “Ciencia, técnica y amor —amor al hombre, amor al cuerpo y al alma de este hombre— se articulan no siempre de manera sistemática, en la actividad del médico cabal. Siempre problemática conjunción de técnica y amor cabría decir que es —que debe ser— el ejercicio de la medicina” (1983:370-1). Mediante el término “amistad”, Laín señala que la relación médico-paciente debe ser una relación presidida por un tipo de “amor” entre el médico y el paciente. Sin embargo esta propuesta creo que es difícil de entender desde la perspectiva pragmática y utilitarista que predomina en la medicina actual. Así, se ve difícil el exigirle al médico que, además de todo lo que éste debe ser y hacer, sea “amigo” de todos sus pacientes. Sin embargo, creo que esa perspectiva de Laín puede comprenderse mejor en el contexto de la consideración de la “relacionalidad” del ser humano dentro de la estructura básica de la acción humana. 

Francisco de Goya, 1820. Óleo sobre lienzo
Tamaño 117 cm × 79 cm
Instituto de Arte de Mineápolis, Mineápolis, Estados Unidos

Desde dicha estructura, el encuentro clínico representa una concreción de esa relacionalidad y las acciones aquí desplegadas, serían la expresión externa de la intencionalidad de sus actores cuyo patrón sería preciso desvelar. El núcleo fundamental de ésto se plantea con la pregunta: ¿cómo considera el médico a la persona (paciente) con la que está en relación? y su respuesta es simple, o el médico acoge a esta persona o prescinde de ella. He aquí la estructura ontológica de la relación. De ésta manera, lo que el médico hace en cada una de sus acciones es explicarse a sí mismo su libertad de acción con ese sujeto particular que es el paciente, dándoles así sentido y coherencia a sus acciones. Se ve, por tanto, que la relación es explicada por sus protagonistas sobre todo en términos “narrativos”. Ese acogimiento que el médico hace de su paciente es un punto de partida al que aquél ha de responder antes de afrontar los aspectos concretos vinculados con la ciencia y el arte médicos propiamente dichos ¡y también con el tipo de relación que decide emplear (paternalista, mutualista,…)! En términos de Lévinas supone ver la acción como una respuesta al otro que nos interpela, y la realidad del sujeto como aquél que se perfecciona moralmente en su acción con el otro. Es desde aquí desde donde podemos entender mejor la analogía del amor, expresada por Laín como “amistad médica”, como la dinámica central de la acción. En esta dinámica, el médico pone en juego su “ser”, y cuando el ser se pone en juego en la relación de forma adecuada, no sólo no se pierde o se deteriora, sino que se desarrolla y perfecciona.

En este contexto, la llamada “filosofía del don” supone una manera gráfica de explicar mejor lo que quiero decir aquí (Mauss, 2009). En un sentido general esta filosofía nos dice que si las relaciones (entre personas, entre las personas y la realidad, entre ciencias y modos de saber…) forman parte esencial del modo de ser de la persona y de su desarrollo y crecimiento, es porque la acción de la persona sólo le enriquece en cuanto expresa todas las dimensiones de su ser. En la relación con los otros nos perfeccionamos cuando nos ponemos en juego como sujetos personales, no cuando nos planteamos obtener beneficios. La acción médica primordial, la más auténtica y verdadera, sería aquella por la que el profesional está abierto a la relación con el otro, lo acoge desde la entrega de su ser y obrar poniendo en práctica aquellas actitudes, destrezas y saberes que le constituyen como persona y profesional. He dicho antes que las acciones del médico en el encuentro clínico, expresión externa de su intencionalidad, deberían desvelarle su disposición primera y radical de apertura y reconocimiento del otro, mediante la expresión auténtica de lo que es y, en ese sentido, el médico es también don (ser que sale de sí y se da). Tomamos el amor como la estructura de base que, por analogía, se puede trasladar a todas las acciones humanas (que de esta forma vendrían a ser en última instancia actos de amor) permitiendo así (o no) contribuir a alcanzar la perfección buscada. Si seguimos a Tomás de Aquino en la Summa contra Gentiles (cfr. III, 90: “el amor consiste principalmente que “el amante quiera el bien para el amado”), esta estructura se articularía en tres momentos: presencia-encuentro-comunión, exigiendo como actitudes correlativas, el vínculo, la responsabilidad y el compromiso. Así, la acción médica es siempre unitaria, porque en ella una persona, el médico, quiere y hace un “bien concreto” (en este caso la curación) a otra persona (el paciente) dentro de un horizonte más amplio que es “el bien para esa otra persona” (en este caso la sanación, en su sentido más holístico). No es por lo tanto, y aquí está una de las principales dificultades que pueden experimentar los clínicos para su comprensión, una cuestión de técnica, de hacer, sino un modo de ser, una “mentalidad” si se quiere. Por esto, en el ámbito de la relación médico-paciente este nivel primordial en su facetas más genuinas se pueda expresar  efectivamente en actitudes concretas que el paciente suele captar y relacionar con la “forma de ser o estar del médico”, más que con hechos concretos que un médico, más o menos conscientemente, pueda realizar.

La genialidad de Goya en esta pintura fue captar ese “estar dándose” de su médico, solícito y robusto a la vez, y que el Goya paciente lo ha percibido en su experiencia de enfermedad al ser atendido por Arrieta. Se habla así de “presencia”, “entrega” o “apertura” del médico, cómo las concreciones prácticas reveladoras del don. Sin embargo, éstas son de difícil definición, pues, como antes he señalado, no se trata de un acto concreto sino de un estado. Arthur Kleinman (2017), que curiosamente utiliza esta misma pintura para ejemplificarla, dice que “conocemos la “presencia” por su ausencia”, Epstein (2018), comenta que los pacientes la perciben (la presencia) como diferentes sensaciones “de coherencia e imperturbabilidad”, Harper (1991), habla también de un modo de “estar” cuyas marcas características son la “atención al aquí-ahora” (una atención integral, no dividida), cuando el médico a la vera de su paciente se zambulle en su relato vital olvidándose de su agenda y sus hipótesis; la propia “entrega”, cuando el médico se da a sí mismo,  cuando “se siente su persona”; la sensación de “totalidad”, entendida como experiencia global de común humanidad compartida; y la “intimidad” en el ámbito de la relación personal. 

A pesar de esta dificultad a la hora de definir ese “estar dándose” o “estar presente”, esto, es sin embargo algo que suele ser bien reconocido y que ensalza la figura y el recuerdo por parte del paciente del sanador. Con esta obra Goya nos muestra la implicación, el interés genuino y el “amor” de su médico hacia el pintor, y con ella el artista quiso expresar, correspondiéndole, el más sentido testimonio de su “amistad” hacia él. Para mi, esta pintura representa, quizás, una de las más impactantes “expresiones del don” en la práctica médica, una muestra de esa “relación de amistad”, de la que años después hablaría Pedro Laín como “fundamento del vínculo y la confianza entre un médico y un paciente”. 

Bibliografía 

Epstein, R. (2018). Estar Presente: Minfulness, medicina y calidad humana. Kairós, Barcelona.

Harper, R. (1991). On Presence: variations and Reflections. Trinity press international, Philadelphia, PA.

Kleinman A. (2017). Presence. The Lancet, 389:2466-7

Laín Entralgo, P. (1964). La relación médico-enfermo. Revista de Occidente, Madrid, (Edición de Alianza Editorial, Madrid, 1983).

Mauss M. (2009). Ensayo sobre el don. Forma y función del intercambio en las sociedades arcaicas. Katz editores, Madrid

Tomás de Aquino. (2007). Summa contra Gentiles. BAC. Madrid.



     

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