¿Pacto de silencio?

pacto

Jesus Nieves Rodríguez

R2 de Medicina de Familia (UD de Córdoba)

El origen de esta reflexión acerca de la información que se da o se debe dar a los pacientes está en un pase de planta durante mi rotatorio en el Servicio de Cardiología.

Tras la pertinente anamnesis y exploración, a un hombre de 73 años se le propone la realización de un cateterismo cardíaco como la mejor de las opciones diagnósticas y quizás terapéutica para el alivio de la sintomatología que aqueja y que ha propiciado su ingreso procedente del Servicio de Urgencias. Veinticuatro horas más tarde comprobamos al recibir los resultados de la analítica efectuada a su llegada a  planta que el paciente tiene una severa alteración de los enzimas de colestasis que imposibilitan más que desaconsejan tal prueba de imagen.

Sus familiares encabezados por su hija, que se muestra en todo momento  solícita en exceso con su padre a la vez que sobreprotectora (hasta el punto de rozar en ocasiones el histrionismo en nuestra presencia) nos abordan en el pasillo para comunicarnos que nuestro paciente fue diagnosticado hace cinco años de un proceso maligno de vías biliares, pero que desconoce el alcance de la patología que sufre, que le tienen ocultos todos los informes que hacen referencia a la misma y que se ha mantenido relativamente estable sintomáticamente estos años. En las descompensaciones de su enfermedad (que le ocasionan molestias e  ictericia) le hacen creer que se deben a “un poco de inflamación del hígado” consecuencia de alguno de los tratamientos que sigue.

Con el convencimiento de la veracidad de todo lo que le cuentan sus allegados nuestro paciente se mantiene animado, convencido de la benignidad del proceso que sufre, de la reversibilidad del mismo  “en cuanto deja una temporada los tratamientos”, ajeno al fin inexorable de la enfermedad que padece.

Y en estas, la hija que manifiesta conocer a la perfección a su padre, nos asegura que si tan siquiera le insinuamos la gravedad de su enfermedad, que si mencionamos  la palabra “cáncer” o “tumor”, vamos a hundirlo anímicamente, vamos a deprimirlo hasta el punto de que será su fin, pues lo considera incapaz de superar mentalmente un trance de tal calibre.

            Tras tramitar la preceptiva hoja de consulta al Servicio de Digestivo, constatamos la imposibilidad de someter al paciente a la prueba pertinente (el citado cateterismo cardíaco),  tras lo cual se procede a dar el alta del Servicio de Cardiología instándolo a  acudir nuevamente derivado por su MAP “cuando remita la inflamación hepática” o al Servicio de Urgencias en caso de dolor precordial.

Mientras redactábamos el informe de alta, no podía menos que recapacitar acerca del dilema que se nos había planteado, del modo en que se había resuelto  y del estado en que quedaban  todos y cada uno de los partícipes en el mismo:

  • Un paciente cuyo estado de ánimo permanecía inalterado, normal dentro de lo que cabe, pues le han dado el alta: “no será tan grave lo que tengo….”
  • Una familia tranquila, aliviada dentro de su desgracia, que ha conseguido prolongar el período de “luna de miel” que dura ya cinco años. Han logrado posponer el momento de enfrentar a su familiar con la realidad y de afrontar ellos las consecuencias.
  • Unos profesionales que han soslayado (o pospuesto) un incipiente problema: no pueden hacer nada por el paciente desde el punto de vista cardiológico, saben que no se puede hacer nada desde el punto de vista quirúrgico (pues así lo han escrito los compañeros del Servicio de Digestivo) y han optado por no forzar la esfera anímica ni del paciente ni de los familiares evitando cualquier acercamiento al respecto.

Quizás el ser residente de segundo año de Medicina Familiar y Comunitaria sea la causa o la consecuencia de que una corta historia de final previsible se pueda convertir  en todo un capítulo acerca de la  relación médico-paciente o al menos en un obligado motivo de reflexión pues nosotros aquí estamos de paso, y podemos, debemos ir más allá del presente ingreso ya que habitualmente conocemos de primera mano  el contexto, los motivos, las circunstancias, el antes, el después de nuestros pacientes….pero en nuestra formación nuestro hábitat es el hospitalario. ¿Cómo actuar entonces?

Con todo ello y volviendo al origen de mi desasosiego: ¿es entonces reprobable la actitud tomada por el equipo médico? ¿Lo es la mía propia?

He de sopesar además de todas las consideraciones reseñadas, que probablemente este paciente no vuelva a pasar por el servicio de Cardiología. ¿Es ético deprimir a un paciente a sabiendas de que en breve dejará de ser “tu” paciente, y conociendo que casi con seguridad vas a perjudicar más que aliviar con la información que suministres? Considerando asimismo que hace cinco años del diagnóstico y su médico de cabecera no le ha informado ¿será cierto que la labilidad emocional del paciente así lo desaconseja?

Recordemos el conocido aforismo: “Si puedo curar, curo. Si no puedo curar, alivio, Si no puedo aliviar, acompaño”.

  • Imposible la cura, tumor inoperable, inabordable. Actitud diagnóstica/terapéutica desde el punto de vista cardiológico abortada.
  • Aliviamos la sintomatología cardíaca (recordemos nuevamente que este caso se plantea en la planta de hospitalización del Servicio de Cardiología). Ajustamos tratamiento.
  • ¿Acompañar? Esa no parece ser misión del médico en el ámbito hospitalario. Eso nos corresponde a nosotros, a los médicos del día a día, a los profesionales de la Atención Primaria.

¿Es necesario dar toda la información de que disponemos a un paciente en la planta de un hospital a sabiendas (según su hija) de que afectaremos gravemente su estado de ánimo (Primum non nocere) y será otro compañero quién lo siga tratando? Y aunque así fuera ¿esto capacita a su hija o a nosotros mismos a decidir por un tercero?

Menciono en este punto un factor no considerado hasta ahora: que nuestro paciente hospitalario no solicitó información en ningún momento durante su estancia.

A mi entender, considero que éstos son los dos puntos clave que en caso de darse  no admitirían  coartación de la información suministrada a un paciente:

  1. Que éste la requiera. Independientemente de las consideraciones y disquisiciones familiares y/o sociales, así como  de la repercusión que ésta pudiese desempeñar en el estado físico o anímico del demandante, si un paciente solicita información debe recibirla por parte del profesional que lo asiste.
  2. Que la omisión de la información impida, dificulte o demore procedimientos diagnósticos o terapéuticos de los que el paciente pudiera beneficiarse.

Ahora bien, si analizo el caso desde una nueva perspectiva: ¿el paciente no sabía o no quería saber? ¿Nos planteamos  siquiera esa pregunta? ¿Nuestra actitud hubiese cambiado en función de la respuesta?

Resulta cuanto menos extraño que un paciente de avanzada edad admita sin más un alta hospitalaria sin que se le haya efectuado la prueba diagnóstico-terapéutica que se le había propuesto. Igualmente, un paciente ávido de conocer su verdadero estado, de obtener cura (y no sólo alivio) de su patología cardíaca  habría extrañado tal actitud condescendiente de toda la familia ante dicha circunstancia.

¿Quid pro quo? ¿No hay preguntas, no hay respuestas? ¿El cardiólogo no indaga, no informa y no se enfrenta al paciente ni al entorno familiar? ¿O el paciente no pregunta porque si no se lo dice el médico, no tiene nada?

¿Hubiese cambiado la actitud del cardiólogo si se hubiese podido realizar el cateterismo pero para ello hubiese tenido que informar al paciente de su estado? ¿Hubiese cambiado en estas otras circunstancias la actitud familiar? ¿Y la mía propia como R2 de Medicina de Familia?

Para finalizar y a modo de enseñanza,  traigo nuevamente a estas líneas otra máxima de nuestra profesión: “Si un tratamiento (o modo de proceder, añado) va bien….no lo toques”. Adopto una actitud catártica, aséptica antes de concluir que estando el paciente estable emocionalmente (y sin posibilidad de actuación médica o quirúrgica sobre el proceso de base) y siendo éste su estado aceptado y consentido por su Médico de Familia así como celebrado por los suyos, no procede por mi parte alterar este orden  de elementos.

A modo de conclusión y como en tantas otras ocasiones, habría que individualizar cada caso pues quizás sea éste el ámbito de nuestra profesión en el que más riesgo corremos de errar al generalizar un determinado procedimiento de actuación.

     

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