¿Son sensibles los estudiantes que eligen medicina a los temas relacionales y éticos de la práctica?
Roger Ruiz Moral y Fernando Caballero Martínez. Unidad de Educación Médica y Comunicación Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Francisco de Vitoria. Madrid
Resumen: Estudio exploratorio realizado con estudiantes recien ingresados en una facultad de medicina con el objetivo de valorar la sensibilidad de los estudiantes que inician sus estudios de medicina en los aspectos relacionales, organizativos, personales y éticos que supone el ejercicio de la medicina. Para ello los estudiantes observaron un vídeo de un encuentro entre un médico, una niña y su madre que ponía de manifiesto diferentes conductas y acontecimientos que incidían negativamente en la calidad del mismo, pidiéndoseles que destacaran al menos un par de temas que podrían ser mejorados.
En España ingresar en una escuela de medicina exige obtener una puntuación en el examen de selectividad de no menos de 12/14 puntos, lo que coloca a esta carrera entre las más exigentes al menos en lo que respecta a nivel de conocimientos. Sin embargo la práctica de la medicina tiene un carácter humanistico indiscutible, y llegar a ser un buen clinico exige adquirir y poner en juego habilidades interpersonales como la comunicación medico-paciente/familia, con el equipo, tener capacidad de introspección y de reflexión sobre la propia práctica para mejorar esta y tener el sentido ético que define el profesionalismo. A pesar de esto y por lo anteriormente destacado no sabemos realmente cual es el perfil “personal” en cuanto a sensibilidad sobre estos aspectos del estudiante que obtiene plaza en alguna de nuestras escuelas de medicina. Presentamos aquí los resultados preliminaries de un estudio diseñado para exploratorar precisamente la sensibilidad de los estudiantes que inician sus estudios de medicina en aspectos relacionales, organizativos, personales y éticos que supone el ejercicio de la medicina en el contexto del encuentro asistencial en el que habitualmente van a formarse y deberán ejercer.
Métodos
A un grupo de 105 estudiantes se les planteo en su primer dia de clase en la Universidad un supuesto práctico que representaba una consulta médica en un centro asistencial reflejando un encuentro médico-paciente. En el Anexo 1 se expone el contenido de este encuentro videograbado. La situación pretendía reflejar algunos problemas y errores de naturaleza relacional entre el médico y el paciente/familia, el equipo y el propio estudiante que habitualmente tienen lugar en este tipo de situaciones. El vídeo resultante fue finalmente aprobado por cuatro médicos y una enfermera con experiencia asistencial y docente que conocían los objetivos del estudio. Estos profesionales detectaron hasta diez diferentes aspectos que reflejaban déficits en los dominios explorados y todos consideraron la situación “bastante real” y “autentica”. A los alumnos se les pidió que observasen el vídeo y que destacaran al menos un par de temas de la consulta ofrecida en el vídeo que les hubiesen llamado la atención y sobre los que podrían posteriormente reflexionar y discutir con sus compañeros y profesor. Tras la visualización del video los alumnos dispusieron de 4 minutos para hacer sus comentarios. Estos fueron analizados por un observador externo que los en función de sus contenidos, por áreas temáticas identificadas.
Resultados
Asistieron 105 alumnos de los que 30 eran varones y 75 mujeres realizando un total de 251 comentarios. La media de comentarios por alumno fue de 2,4. Todos los alumnos hicieron al menos un par de comentarios, sin embargo algunos realizaron hasta un máximo de 4 comentarios diferentes.
Los contenidos temáticos detectados aparecen en la tabla 1 así como la frecuencia absoluta y relativa de los mismos globales y por sexos.
| Contenido del comentario | Ejemplo | Frecuencia | Mujer/Varon |
| Aspectos genéricos de la relación entre el medico y la paciente y su madre | “no parece interesarse por la paciente” | 38 (15%) | 20/18 (11,4/23,6%) |
| Insensibilidad/brusquedad al explorar a la paciente | “Falta de sensibilidad ante un procedimiento que aunque para él sea cotidiano se inmiscuye en la intimidad del paciente haciendole sentirse incómodo” | 37 (14,7%) | 29/8 (16,5/10,5%) |
| Consulta interrumpida privacidad invadida | “Interrupciones constants con entradas de otras personas del hospital que ignoraban a la niña” | 29 (11,5%) | 23/6 (13,1/7,9%) |
| Discusión en la consulta con otros miembros del equipo sobre aspectos ajenos | “El trato del medico con su compañera me parece muy poco professional ponerse en medio de una consulta a discutir de ese modo” | 23 (9,1%) | 20/3 (11,4/3,9%) |
| No atender, explorar o facilitar las preocupaciones de la madre | “El medico no hace ningún esfuerzo por intentar entender al paciente y su preocupación” | 22 (8,7%) | 19/3 (10,8/3,9%) |
| Comentar aspectos de otro paciente en la consulta | “no cumple el secreto professional ya que comenta la situación de otro pacienteusando además un tono ironico” | 21 (8,3%) | 14/7 (8/9,2%) |
| Conductas comunicativas deficientes | “el medico en vez de atender y mirar a la madre y la niña está continuamente mirando el ordenador” | 17 (6,7%) | 8/9 (4,5/11,8%) |
| No ofrecer la información y explicaciones necesarias | La poca explicacion que le da a la madre | 13 (5,2%) | 13/0 (7,4/0%) |
| Comentar con el estudiante aspectos relacionados con los posibles diagnósticos de la paciente | “Se pone a hablar de tumors delante de la paciente sin ninguna restricción ni tacto provocando que se preocupe todavía más la madre” | 13 (5,2%) | 8/5 (7,4/6,5%) |
| Abandonar la consulta por motivos ajenos a la misma | “El medico sale dejando sola a la paciente..mientras estás con un paciente hablando no puedes de repente interrumpirle y marcharte” | 10 (3,9%) | 4/6 (2,3/7,9%) |
| Falta de atención/desgana | “¡falta de atención a lo que le contaba la madre: repite hasta tres veces que de que mama se trataba!” | 7 (2,8%) | 3/4 (1,7/5,2%) |
| Minimizar el problema de la paciente | “Ha restado importancia al problema que le preocupaba a la madre mucho sin indagar nada” | 6 (2,3%) | 5/1 (2,8/1,3%) |
| Desorganización/ Mala gestion de la consulta | “Las continuas interrupcioes de distintas personas ajenas demuestra una mala organización del centro” | 4 (1,6%) | 0/4 (0/5,2%) |
| Aspectos positivos | “el estudiante muestra comprensión hacia la madre y se lo transmite” | 4 (1,6%) | 4/0 (2,3/0%) |
| Subestimar la consulta y transmitir esto al estudiante | “Al final cuando se han ido el medico hace un comentario al estudiante en el que no da importancia y critica el motive de consulta” | 2 (0,8%) | 1/1 (0,5/1,3%) |
| Modales | “la forma de hablar, las expresiones suponen una falta de consideración” | 2 (0,8%) | 1/1 (0,5/1,3%) |
| Otros | “No apunta la receta que le da” | 3 (1,2%) | 3/0 (1,7/0%) |
| Total | 251 (100%) | 175/76 (100/100%) |
Comentarios
Los resultados obtenidos ofrecen datos que muestran que los estudiantes detectan aspectos relevantes relacionados con los dominios relacionales y éticos de la práctica. Los temas detectados tienen que ver con diferentes aspectos de la relación asistencial y con implicaciones en el comportamiento profesional. Los estudiantes descubren en la situación ofrecida transgresiones relacionadas principalmente con la relación entre el medico y la paciente (en este caso la paciente infantil y su acompañante, la madre), entre las más destacadas son las declaraciones genéricas y evaluativas sobre lo que implica el comportamiento del medico para ellas y la relación mantenida: “Es una relación inadecuada” “ignora a la paciente y a su madre” “el médico manifiesta superioridad” o incluso “no respeta” “le falta empatía” “no parece interesarse por la paciente”. Entre estas les llama la atención predominantemente la forma en la que el médico trata de realizar la exploración física a la niña que les revela una falta de sensibilidad y brusquedad “….”. Las interrupciones de la consulta son consideradas preferentemente y catalogadas como hechos que tienen distintas consecuencias pero la mayoría que afectan la relación y atentan contra la privacidad de los pacientes. Posteriormente un conjunto importante de comentarios tienen que ver con la discusión con otras personas sobre aspectos ajenos al problema del paciente y de nuevo en muchos de ellos se destaca las implicaciones que esto tiene para los pacientes. Las mujeres con diferencias porcentuales de 7 puntos respecto a los varones destacan más este aspecto cuando estas discusiones son con otros miembros del equipo. Los estudiantes, y también en especial las mujeres (diferencias porcentuales de 6 puntos), les llama la atención como el médico no explora y no se interesa por conocer las preocupaciones de la madre que en reiteradas ocasiones esta le manifiesta y comentan algunas implicaciones que esto puede conllevar. En relación con lo anterior y también detectado en exclusiva por las alumnas está la ausencia de “explicaciones necesarias” . Los estudiantes también describen una serie de elementos y conductas comunicativas deficientes como falta de contacto visual, mirar al PC más que al paciente, no se dirigirse a ellos y si al estudiante, no levantarse a recibirles, hacer la misma pregunta varias veces , no cerrar la puerta, etc. Todo lo anterior supone el 83% de los aspectos destacados en los comentarios.
Aunque seguramente, si hubiésemos presentado a los estudiantes un vídeo con una carga de elementos negativos menos evidente, los problemas detectados por los alumnos habrían sido menos y necesariamente habríamos colegido una menor sensibilidad de ellos hacia estos temas. Sin embargo nuestro objetivo era precisamente acercarnos a valorar esta capacidad para detectarlos en personas que en ese momento son ajenas a la dinámica de las consultas y a la relación asistencial, por lo que estos resultados obtenidos pueden ser válidos para los propósitos planteados y aun más lo son para evidenciar las prioridades de los estudiantes en relación a los hechos mejorables. Concluimos que los estudiantes detectan en el video aspectos de naturaleza relacional y ética, especialmente un amplio abanico de conductas comunicativas entre las que destacan contenidos del lenguaje verbal y no verbal del medico, que suponen para ellos pérdida del interés profesional y el respeto por su paciente, actitudes de prepotencia y de insensibilidad, falta de solidaridad emocional con los pacientes asi como falta de privacidad y confidencialidad.
Doy clase en 4º de Medicina y aún me sorprende un hecho curioso: NADIE ha preguntado a los alumnos por qué eligieron esa carrera. (Ni ellos se lo han preguntado a sí mismos, o lo han hecho con cierta vaguedad e imprecisión, sencillamente porque la mayoría lo ignora todo acerca de qué y cómo es «en realidad» la Medicina.) Como ningún profesor se lo pregunta, en el fondo nadie sabe cómo habría que «enderezarlos» (si fuera menester) o por el contrario cómo encauzar sus valores y fortalezas.
Siendo una carrera a la que vienen de bachilleratos «científicos», con unas notas extraordinarias, es chocante que no sepan responder a preguntas tan «simples» como estas: ¿La Medicina es una ciencia? ¿A qué curso corresponde la Bioética? ¿Debería incluirse la deshabituación tabáquica en los 3 primeros años de carrera? ¿Tiene sentido estudiar psicología en el seno de la Medicina Interna? ¿Hay distintos perfiles de médicos para distintos ámbitos profesionales? ¿Qué diferencias existen entre sistemas sanitarios púlicos y privados? ¿Qué es un análisis de coste-utilidad?
Yo les miro, cariñosamente, mientras se afanan en tomar apuntes (la mayoría con carísimas máquinas de Apple). Y cuando más concentrados les veo, apuntando febrilmente que la causa más frecuente de síndrome de vena cava superior es el carcinoma microcítico de pulmón, les pregunto si es obligatorio decirle al enfermo toda la verdad. ¿Toda, lo que se dice toda, sin excepción? ¿A él, quizá solo a su familia? A la segunda pregunta levantan la cabeza del Apple y exhiben una candorosa desorientación y enseguida sufren una apoplejía del espíritu y no saben si darme una hostia -quizá deberían- o ponerle un email al servicio técnico, porque esa pregunta no viene en el temario.