Prepararnos para futuras pandemias: Una visión alternativa y crítica a las propuestas realizadas
José Ramón Loayssa y Roger Ruiz. Médicos de Familia
Resumen: Cinco años después de la pandemia no disponemos de informes objetivos que nos ayuden a saber que se hizo bien y que se debió hacer de otra manera. Aunque el gobierno lo prometió, esta promesa no se ha cumplido. A falta de este tipo de informes, este artículo toma, por una parte, las recomendaciones realizadas por tres sociedades científicas profesionales (La SEMG, SESPAS y SEE) y por otra el trágico impacto de la pandemia en los ancianos que habitaban las residencias, para presentar algunas alternativas críticas con algunas de las propuestas de las propias sociedades y de las instituciones político, sociales y sanitarias.
Preparing for Future Pandemics: An Alternative and critic vision to the proposals made.
Abstract: Five years after the pandemic, we lack objective reports that help us determine what was done well and what should have been done differently. Although the government promised this, it has not been kept. In the absence of such reports, this article takes, first, the recommendations made by three professional scientific societies (SEMG, SESPAS, and SEE) and, second, the tragic impact of the pandemic on elderly residents of nursing homes to present some critical alternatives to some of the proposals made by those societies themselves and by political, social, and health institutions.
Cuando se han cumplido 5 años de la declaración del Estado de Alarma echamos de menos balance de lo ocurrido, objetivo, constructivo, experto y plural, así como un debate social. El énfasis de algunas sociedades científicas y profesionales en la necesidad de mejoras técnico-sanitarias y de prepararse ante futuras pandemias no es en si mismo criticable pero si el olvido de ciertos problemas insoslayables que la pandemia y la forma en la que se gestionó puso de manifiesto. A nada que analicemos nos percatamos que el prevenir futuras pandemias o más bien disminuir su impacto, requiere plantearse cuestiones relacionadas con nuestro modelo político y social. Un ejemplo lo constituyen las lecciones que deberíamos sacar de lo ocurrido en las Residencias de Ancianos, una autentica masacre que tuvo causas mucho más profundas que la negación de la atención hospitalaria. El gobierno prometió un estudio objetivo por expertos independientes con esa finalidad…hasta la fecha nada, pero esto ya no nos sorprende con la clase política que nos gobierna. Algunas sociedades profesionales y científicas han divulgado sus propios análisis y conclusiones, lo cual les honra, sin embargo esas conclusiones en algunos casos nos resultan incompletas, parciales, incluso sospechosas ante la ausencia de determinadas críticas. En este artículo, abordamos estos tres aspectos con espíritu crítico constructivo.
Cinco años tras la Pandemia y sin análisis objetivos e independientes
Han pasado cinco años tras aquél 14 de marzo de 2020 y sería un buen momento para recordar lo que vivimos, lo que funcionó, lo que falló, lo que tenemos que mejorar, lo que habría que cambiar,…. Son cinco años pero todavía quedan muchas secuelas y cuestiones abiertas que no se han resuelto, porque no se dispone de los análisis que nos prometieron desde el gobierno para saber que se hizo y funcionó y que no funcionó o no se hizo y se debería de haber hecho. En nuestro país, a estas alturas, parece que el gobierno no tiene voluntad de abordar ese balance prometido de forma seria y profunda (pero esto solo es una de las muchas promesas incumplidas o alteradas por parte del gobierno “progresista” de Pedro Sánchez). Un balance que, por otra parte, solo ha sido realizado en los EE.UU y para algunos por motivos no estrictamente sanitarios (no disponemos sin embargo de referencias que apoyen unos argumentos serios sobre estos posibles motivos, más allá de opiniones particulares y por esto no entramos en dar unas opiniones que podrían ser catalogadas de sectarias).
Obviamente, esta colaboración no pretende comentar todas las cuestiones pendientes sobre la efectividad de las medidas de control de la Pandemia que se han publicado, sino utilizar algunas de ellas para apoyar una perspectiva crítica. Por poner algunos ejemplos, no se ha realizado un balance de las medidas drásticas de disminución de los contactos sociales que tuvieron como expresión más dramática el confinamiento durante semanas de la población. Una medida sin precedentes que, como otras que se implementaron entonces, había sido descartada por la propia OMS en el año 2019 en un informe precisamente dedicado a la posibilidad de una pandemia de un virus respiratorio tipo la gripe (sin referencia disponible). Por poner otro ejemplo, las mascarillas en exteriores que formaron parte del paisaje social durante meses, siguen sin contar con evidencia sobre su efectividad (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006207.pub6/full).
La crisis generada por la pandemia, ha sido una crisis de carácter global y no solamente ha generado debates y dudas que aún persisten en el ámbito sanitario si no también en el político-social. Podríamos decir que hay un antes y un después de la pandemia de 2020 en muchos ámbitos (y no solo el sanitario). En ese tiempo, la incertidumbre, el miedo y la adaptación ha dejado en los ciudadanos una gran preocupación no solo en la pretendida solidez y efectividad de nuestro sistema sanitario sino para una gran mayoría en la credibilidad y confianza un nuestro sistema político, que en los últimos años no ha hecho más que dar la razón a los que ven amenazada la democracia.
Opiniones de algunas sociedades científicas y comentarios críticos sobre estas
Sin poder considerarse un balance general de la gestión de la pandemia, en nuestro país, diferentes sociedades científicas como la de Médicos Generales y de Familia, de Epidemiología y de Salud Pública, han hecho, aprovechando este aniversario reflexiones y valoraciones sobre la pandemia cinco años después. Todas ellas tienen muchos puntos en común, de ellos destacaríamos el hecho de la relevancia de la atención primaria y las estructuras de salud pública, la necesidad a su vez de reforzarlas.
La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) pide reforzar el compromiso con la salud pública, la ciencia y la solidaridad y «construir un futuro en el que la prevención, la responsabilidad social y el respeto por la vida sean valores inquebrantables». Sin embargo, más allá de esta apuesta sobre principios, esta sociedad no incide ni analiza hechos ocurridos y consecuencias derivadas de los mismos. Podemos recoger su apuesta un tanto abstracta por una sanidad pública y por responsabilidad social pero ello no deja de ser “un canto al sol”.
La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)
La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) recuerda que, tras la experiencia COVID,las estructuras de salud pública de nuestro pais necesitan un refuerzo urgente para ser capaces de afrontar futuras crisis sanitarias. Para ello, esta sociedad, destaca la importancia de fortalecer la Atención Primaria y promover una ciudadanía informada para mejorar la respuesta ante epidemias. Alude a la necesidad de contar con una Agencia Estatal de Salud Pública como institución que ejerza una labor de coordinación y el fortalecimiento de instituciones como la OMS, clave para hacer frente a futuras amenazas sanitarias. Asimismo, recuerdan que las medidas preventivas y de control en situaciones de incertidumbre «deben aplicarse con transparencia, equidad y teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos». Los profesionales de la salud pública reclaman también un refuerzo urgente de las estructuras sanitarias, una mayor protección y promoción de la salud a través del fortalecimiento de la Atención Primaria y la necesidad de formación, colaboración y coordinación entre los distintos agentes.
Desde SESPAS subrayan que la eficiencia a la hora de tratar los próximos retos de salud pública «se basa en una preparación previa y organizada, no resulta de improvisar durante las emergencias». Esto incluye la creación de planes de contingencia robustos y la agilización de los mecanismos de detección y respuesta. Para esta sociedad científica, cinco años después, el diagnóstico es claro: «las lecciones aprendidas de la pandemia deben traducirse en acciones concretas para evitar repetir los errores del pasado y garantizar una respuesta eficaz ante futuras crisis sanitarias».
La Sociedad Española de Epidemiología (SEE)
La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) repasa losdesafíos, las carencias y los logros que ha significado esta crisis sanitaria con el objetivo de aplicar las lecciones aprendidas y estar preparados ante futuras amenazas:
- Reforzar la preparación ante emergencias
- Mejorar la vigilancia epidemiológica
- Fortalecer la gobernanza en salud
Aunque para esta sociedad, lavacunación masiva de la población en tiempo récord, fue un logro, así como el estudio ENE-COVID, que permitió conocer la incidencia real de la enfermedad, quedan cuestiones en las que trabajar, comoactualizar los planes de contención de las comunidades autónomas, mejorar los protocolos en las residencias de mayores y otros colectivos en situación de vulnerabilidad y solventar la escasez de profesionales en salud pública son algunas de las cuestiones en las que trabajar. La pandemia supuso el mayor retroceso en la esperanza de vida al nacer desde la guerra civil, y el PIB retrocedió a niveles próximos a los de 2016. Sin embargo, esta sociedad no incide en que esto último se debió fundamentalmente a la clausura (lockdown) de la actividad económica y social, y no parece que evalúe desde un punto de vista científico la pertinencia de esta medida. Tampoco se detiene en explicar porque el exceso de mortalidad que se produjo en el 2021 y 2022 en la mayoría de los países desarrollados es comparable e incluso superior al del 2020 (https://bmjpublichealth.bmj.com/content/2/1/e000282) a pesar de la vacunación masiva realizada y que esta sociedad considera un éxito logístico, no atendiendo a clarificar las dudas, más que fundamentadas, sobre su seguridad que han aparecido en diferentes fuentes (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8850379/), así como las dudas sobre su balance costo-beneficio. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40265700/#:~:text=The%20Americas%20(39.8%25)%20and,increased%20in%20the%20vaccination%20era%2C .
Añade esta Sociedad que elinicio de la crisis evidenció que los sistemas de vigilancia, información y alerta temprana no estaban lo suficientemente preparados para afrontar el desafío que supuso la pandemia. Al principio de la misma tampoco había los suficientes recursos diagnósticos, terapéuticos, ni de material sanitario. Desde la SEE recuerdan que, en general, los sistemas de vigilancia en salud pública no disponían de la estructura necesaria y hubo que improvisar mecanismos y soluciones gracias al compromiso de los profesionales de la salud pública y la vigilancia. Por otra parte, losplanes de contingencia no fueron aplicados de la manera prevista, y faltaron profesionales para el seguimiento de los casos y sus contactos, elemento clave para frenar la expansión de la epidemia. Por ello esta sociedad concluye promoviendo la actualización y revisión de los planes con periodicidad y facilitando la disposición de profesionales suficientes y formados. En esta línea, La Sociedad de Epidemiología reconoce que la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública en 2024 es un primer paso positivoque deberá seguir desarrollándose y ampliándose. Asimismo, recomiendan establecer protocolos estandarizados en residencias de personas mayores y otros colectivos en situación de vulnerabilidad, fortaleciendo el sistema de cuidados de larga duración y mejorando la coordinación sociosanitaria.
La SEE recuerda la importancia deEVALUACOVID, la evaluación publicada a finales de 2023, en la que se resumían las lecciones aprendidas de esta crisis sanitaria, así como del informe que la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) publicó en 2022, en el que se incluían aspectos de evaluación de la pandemia.«Documentos que, a pesar de su valor, no han sido tenidos demasiado en cuenta», señalan.
En cuanto ala gobernanza en salud, desde la SEE advierten de que sigue siendo una asignatura pendiente, algo que quedó patente en las contradicciones en la respuesta frente a la pandemia que hicieron las distintas administraciones. Y urgen a poner en marcha el Plan de Preparación y Respuesta ante Emergencias en Salud. Finalmente, la SEE señala la comunicación como asunto a mejorar, ya que en algunos momentos la infodemia y la infoxicación contribuyeron a desacreditar el criterio científico y la confianza en las instituciones.
Algunas cuestiones críticas para un debate sobre como prepararnos ante nuevas pandemias
Parece evidente que aumentar los recursos de salud es algo difícilmente rechazable y que esta bien tener planes de respuesta pero es difícil argumentar que hay que prepararse para nuevos gérmenes y enfermedades transmisibles de forma global cuando no se está respondiendo de forma adecuada a los problemas que ya tenemos como la TBC, que sigue matando a centenares de miles de personas cada año en el mundo, por poner solo un ejemplo de pandemias continuadas que se siguen produciendo.
Por otra parte, subrayar los riesgos posibles para el futuro, requeriría a su vez de una mejor respuesta a los actuales, pero además, una llamada de ese tipo sobre una amenaza futura supone también crear una cierta psicosis colectiva, de incertidumbre y temor, que, aunque seguramente tiene una finalidad de sincera preocupación, no deja de abrir la posibilidad de intenciones manipulativas con el objetivo de conseguir una población acríticamente seguidora de las recomendaciones de gobiernos e instituciones internacionales. Es decir, la presentación de este tipo de “amenazas futuras motivadas por el bien común” como claras invitaciones para que sean considerados así por la población, nos preguntamos si en realidad, los poderes políticos y sanitarios, no están pretendiendo promover en la población una disposición favorable a aceptar medidas autoritarias y a la vez limitar los derechos individuales. Reclamar el protagonismo de la OMS, por ejemplo, olvidando que esta organización dista muchos de ser independiente y democrática y que, como todas las organizaciones internacionales de esta naturaleza, está en manos de una burocracia que depende del juego de influencias de los y poderes geopolíticos (especialmente sometida a la de los países que más contribuyen monetariamente a su mantenimiento) y que en si misma tienen unos intereses propios que no son los de la población. Aunque reconocemos que quizás esto sea inevitable y lo que haya que preguntarse es si esos intereses que organizaciones tipo OMS defienden, pueden aún ser aceptablemente considerados como lícitos y beneficiosos o no…por ejemplo, la salida de los EEUU de esta organización y su rechazo a financiarla por parte de la administración Trump hace pensar que la cosa puede empeorar aún más.
Los llamamientos a la preparación activa ante la próxima pandemia irremediablemente evocan la actual campaña de aumento de los gastos militares para afrontar futuras guerras e invasiones. Se trata de un discurso de carácter militarista sanitario. Un discurso que olvida una de las lecciones fundamentales de la pandemia, el poderoso poder protector de la inmunidad natural inespecífica frente a gérmenes como el SARS.CoV2, que representaba un nuevo virus que no se puede descartar fuera el resultado de una manipulación genética (ganancia de función). De hecho existe el debate sobre si esa inmunidad inespecífica y la inmunidad natural adquirida sean mucho más protectoras que la proporcionada por las vacunas (https://brownstone.org/articles/the-politicization-of-immunology/). Esto podría explicar el hecho constatado de que la letalidad de la infección en poblaciones que tenían la inmunidad natural preservada fuera limitada. Por lo tanto, prepararse para nuevas pandemias debería contemplar planes para reforzar la inmunidad natural de la población que está directamente asociada con su salud general.
Cuando se habla de prepararnos para las pandemias es preciso recordar que cada pandemia tiene unas características potenciales tan diferentes que una preparación genérica está condenada a tener un efecto escaso. La única preparación posible son dispositivos de recogida de información que sirva para “individualizar” las características del germen y la enfermedad: Pero esa información puede resultar inútil si los gobernantes, como en el caso de la Covid 19, la ignoran. El 27 de Marzo del 2020 uno de los más serios epidemiólogos y salubristas americanos John Ioannidis públicó un artículo analizando el experimento natural que fue el crucero Princess Diamond (https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/ ), en este artículo, Ioannidis advirtió que se trataba de un virus con una virulencia muy selectiva que representa un grave riesgo para poblaciones ancianas pero que es bastante benigno en otras edades. Sin embargo, resultó paradójico comprobar la reacción de los Gobiernos y de la ciencia oficial, que presentaron al Sars- CoV 2 como un riesgo para toda la población, o recomendaron la vacunación a jóvenes y niños que no afrontaban riesgos mayores con el SARS-CoV 2.
En resumen, quizás deberíamos prepararnos para futuras pandemias no por medio de esta especie de “militarismo sanitario”, que ha sido el mantener a la población en un permanente sobresalto ante cada nuevo virus, y que a la postre resultan en amenazas tan limitadas como el de la viruela del mono. Quizás deberíamos prepararnos para futuras pandemias cuestionándonos, aspectos tan diferentes y variopintos, pero razonablemente relacionados con el problema de por qué estas aparecen, y así preguntarnos sobre el papel de problemas como: la ganadería industrial (el huésped intermedio clave APRA saltos zoonóticos), la invasión y destrucción de entornos naturales, o un modelo de ciudades basado en el hacinamiento que suponen las colmenas humanas. Sobre este tipo de asuntos, que claramente están relacionados con la salud pública, no han comentado nada ninguna de las tres sociedades a las que hemos hecho alusión antes y de las que hemos extraído sus principales “recomendaciones críticas”. Abordar y discutir el impacto sanitario que conlleva ese tipo de asuntos es algo que creemos a cualquier sanitario serio preocuparía, sin embargo, no solo lo obvian esas sociedades, sino cualquier informe sociosanitario procedente de las instituciones políticas y gubernamentales…puestos a pensar mal, ¿será que prepararnos para futuras pandemias abordando también ese tipo de problemas no ofrece beneficios a las corporaciones ni a los gobiernos y tampoco a esas sociedades profesionales que reclaman “prepararse para las pandemias”?
El trágico ejemplo del epicentro de la Pandemia: las Residencias y los Ancianos
Tal vez pueda sonar demagógico pedir profundas reformas sociales y económicas y no pretendemos contraponer esto a propuestas concretas, simples y beneficiosas. Somos conscientes de que existen otras medidas más cercanas y específicas. Por ejemplo, tomemos como botón de muestra el drama sucedido en las residencias de ancianos a consecuencia de la pandemia. Su abordaje no requiere grandes planes de continencia sino “solo” modificar y reformar un entorno concreto: estas instituciones y el cuidado de los ancianos en nuestra sociedad, algo, por otra parte, que entra de lleno en las responsabilidades de nuestros políticos, gestores e instituciones sanitarias y sociales.
La pregunta aquí es: ¿Por qué fueron tan catastróficos los sucesos ocurridos en la residencias de ancianos?
Por supuesto que hubo un enorme problema de desatención que alcanzó su cenit en la directrices explícitas de la Comunidad de Madrid de no trasladar a los ancianos enfermos al hospital (pero no seamos ilusos…no solo de esta comunidad). No podemos afirmar que decisiones de este tipo supusieran algo más que unos muertos extras en una catástrofe general. La mortalidad en residencias de ancianos fue trágica por sus cifras en todas las comunidades autónomas y en todos los países, incluso los que presumen de infraestructuras sociales y sanitarias de alto nivel. Los hospitales no salvan a ancianos con procesos graves mas que en casos concretos. El énfasis en la negación de la asistencia hospitalaria como elemento central de la mortandad en las residencias está poniendo de relieve el peso que tiene la “medicalización” en nuestra sociedad y deja en segundo plano el carácter y naturaleza de estas instituciones, la mayoría de las cuales son solo depósitos de una “población excedente”, una población que ya no tiene ningún espacio en nuestra sociedad. Esta afirmación es dura pero desgraciadamente existen datos que nos obligan a considerarla, así por ejemplo:
- El hacinamiento de ancianos polimedicados que toman muchos fármacos entre ellos muchos psicótropos (algunos de los cuales por cierto favorecerían las neumonías).
- La negación que supone para estos ancianos de disfrutar de una vida creativa y autónoma
- La negación de, no solo, una atención hospitalaria coyuntural que puede que fuera más o menos pertinente, pero que en muchos casos supuso para muchos de ellos el que murieran indignamente
- Unos ancianos que ya en muchos casos malviven sin otro objetivo que seguir viviendo y que vieron como tenían que afrontar una muerte sin compañía ni apoyo, encarcelados en sus habitaciones.
Por lo tanto, la mortandad en la residencias debería servir por supuesto para denunciar a los políticos deshonestos, corruptos e insolidarios, pero no solo eso, deberíamos también cuestionarnos las propias residencias como expresión del lugar reservado por la sociedad capitalista para sus ancianos.
Sin embargo, la lección de las residencias no acaba aquí, todos nos hemos sorprendido por la gran cantidad de ancianos que murieron en la pandemia y hemos aportado alguna explicación parcial: estábamos ante personas pluripatológicas, plurimedicadas y muchos de ellos sufrían por estados de ánimo deprimidos tristeza e infelicidad (con un efecto depresor de la inmunidad comprobado). Pero también tiene que ver con las características que son propias a esta enfermedad de la Covid 19, por ejemplo, estamos hablando de un virus de espacios cerrados, que no se trasmite por fómites, y cuyo modo principal de transmisión es la aspiración de aerosoles. La elevadísima mortalidad en las residencias debería habernos hecho reflexionar de una manera más profunda sobre todo esto. Las personas que vivían en instituciones cerradas con poca vida exterior y muchas relaciones en el interior morían en masa, y ante esto, ¿cuál fue la respuesta de los gobiernos?: encerrar al resto de la población también. Cabe preguntarse aquí el por qué ya que hemos antes señalado la baja infectividad y consecuencias de la infección en jóvenes y niños por ejemplo. Un artículo belga subraya como el riesgo de los ancianos “encerrados” era 11 veces mayor que el de los ancianos que vivían en la sociedad (https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.7.2002060) . En ese artículo, del que se puede comprobar su calidad científica, se nos presenta una enfermedad que distaba mucho de ser un “catarro” pero que se cebada en una población concreta. Sin la enorme mortalidad de las residencias, la letalidad de ésta pandemia quizás no hubiera sido especialmente destacada.
Conclusiones
Ante todo lo expuesto, y desde un punto de vista genérico, parece más razonable de cara a prepararnos para futuras pandemias el que desarrollemos una visión más crítica sobre lo que los gobiernos y las instituciones nos proponen, exigiéndoles una mayor evidencia y claridad cuando esto es posible y siempre el que las estrategias de acción y los abordajes propuestos se basen en unas evidencias científicas lo más rigurosas posibles y en una toma de decisiones en las que participen y expresen sus opiniones expertos independientes y de diferentes procedencias, así como la mayor parte de los representantes sociales implicados. En relación al drama vivido en las residencias, es evidente que lo primero que nos lleva es a cuestionarnos nuestro actual modelo de residencias, como también lo sería el evitar la hipermedicalización, o mejor aún, trabajar para que los ancianos llegaran a esta etapa vital con más vida, menos “gastados”, muchas veces por años de trabajos penosos y nada satisfactorios. Por lo tanto a los cinco años de la pandemia lo que seguramente podemos y debemos reclamar es no olvidarla, pero no para mantener a la ciudadanía y a los profesionales en una estresante alerta sino para afrontar las necesarias reformas políticas y sociales.
