La relación médico-paciente, entre lo terapéutico y lo disfuncional

José R Loayssa. Médico de familia, doctor en psicología. Pamplona

Resumen: El objetivo de esta colaboración es fomentar una reflexión sobre nuestra vinculación como médicos con los pacientes desde un punto de vista habitualmente ignorado. El tratar de proteger a los pacientes de aquellas relaciones que refuerzan “modos de vivir” patológicos, y prevenir formas de actuar como profesionales que no consideran las necesidades profundas de aquellos y que, de esta forma, no promueven cambios sanadores, representa un modo de ejercer la práctica más habitual de lo normal y sobre la que generalmente no reflexionamos. En el fondo esta reflexión apunta a un ejercicio ético de la relación que conduciría al médico a preguntarse continuamente sobre cuál es el tipo de relación que más le conviene a su paciente, y situar en esta las intervenciones promotoras de cambio psicológico y de bienestar subjetivo. El autor, médico de familia con un gran bagaje y experiencia en salud mental, nos ofrece una visión fundamentada del problema así como algunas estrategias de intervención útiles

The doctor-patient relationship, between the therapeutic and the dysfunctional

Summary:The objective of this collaboration is to encourage reflection on our relationship as doctors with patients from a point of view usually ignored. Trying to protect patients from those relationships that reinforce pathological “ways of living,” and preventing ways of acting as professionals that do not consider their deep needs and that, in this way, do not promote healing changes, represents a way of exercise the most common practice than normal and about which we generally do not reflect. In essence, this reflection points to an ethical exercise of the relationship that would lead the doctor to continually ask himself what type of relationship is best for his patient, and to place in this the interventions that promote psychological change and subjective well-being. The author, a family doctor with extensive background and experience in mental health, offers us a well-founded view of the problem as well as some useful intervention strategies.

Relato de una consulta: Una mujer acude a la consulta de su médico de familia acompañada de su marido quejándose de un dolor de cabeza que empeoraba durante el día y que se había incrementado en los últimos días. La anamnesis y la exploración no dieron como resultado ninguna señal de alarma. Preguntándole por acontecimientos de las últimas semanas, la paciente revela que ha sufrido un aborto espontaneo hace 6 semanas. El médico se muestra impactado por la noticia y su reacción es de confusión y desorientación.  La paciente entonces le dice en tono tranquilo que no se preocupe, que ya lo está superando y que lo que le trae a la consulta es el dolor de cabeza. La paciente no acude a la consulta de seguimiento programada.

Creo que frecuentemente los médicos/as, en su mayoría, no reflexionan sobre que tipo de relación mantienen con los pacientes ni son capaces de entender la dinámica emocional que se establece en la consulta, ni la demanda “profunda” del paciente. La relación que el médico establece en su labor profesional debería ser “estratégica”, no estar basada solamente en el sentido común o en la reacción que “espontáneamente” se produce en el médico. Como vemos en el caso que con el que se inicia este texto ésta puede conducir a un “fracaso”.

 La reacción espontanea puede tener que ver más con la vida e historia del médico que con las necesidades del/la paciente y puede no corresponderse con lo que éste/a espera. La reacción espontanea en el caso descrito aquí posiblemente es el resultado de un tipo de empatía basada en la “identificación”; es decir, en situarse en las circunstancias del paciente y actuar desde lo que el médico piensa que el/ella sentiría si le hubieran sucedido los eventos que el paciente describe. Esa empatía “desbordada” parece que no se corresponde con lo que el paciente busca y desea, y no sintoniza con su manera de vivir su problema, o por lo menos de afrontarlo. Podría ser que la actitud del médico cuestionara las “defensas” que la paciente ha construido para superar los hechos y continuar su vida y eso explicará su comportamiento.  

Si la reacción del médico puede no ser pertinente en el caso de sentimientos “positivos”  como el descrito en esta viñeta, es todavía potencialmente más dañina cuando esta es el resultado de sentimientos negativos o de  “defensas” automáticas del médico. Por “defensas” se quiere decir aquellas maniobras (generalmente inconscientes) que están dirigidas fundamentalmente a disminuir la ansiedad del propio médico, sin tener en cuenta los efectos que tienen sobre el bienestar del paciente. Las defensas a menudo son construidas para evitar la implicación emocional con el paciente. La distancia que se levanta en muchas ocasiones está reñida con la capacidad de actuar de manera terapéutica y “sanadora”, en especial cuando los pacientes están desbordados por sus problemas y/o experimentan emociones y sentimientos dolorosos ligados a sus síntomas o afecciones.

Tanto la “actuación espontanea” como las “defensas automáticas” tienen no solo consecuencias negativas sobre muchos pacientes, sino que ese daño puede ser discriminatorio y cebarse en mayor medida en los pacientes más necesitados, mientras que otros con mayores recursos (materiales, sociales o psicológicos) reciban paradójicamente una atención más cercana y una implicación del médico menos defensiva. Se trata de una suerte de “cuidados inversos”. Una idea formulada por Tudor Hart en un articulo titulado “La ley de los cuidados inversos”. Este principio la ley de los cuidados inversos señala que la disponibilidad de atención médica o social de calidad mantiene una relación inversa con las necesidades de la población que la recibe  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33640043/

Los cuidados inversos y la relación médico – paciente.

Cuando se piensa en los cuidados inversos se piensa sobre todo en la actividades de atención que lleva a cabo el médico, en su correspondencia con las necesidades clínicas del paciente, pero quizás se olvida considerar la adecuación de la propia relación a las necesidades psicológicas de éste. No se piensa en la propia relación que el profesional establece con el paciente y en como ésta condiciona esas actividades. Michael Balint comentaba que el instrumento más poderoso en el arsenal terapéutico del médico es su propia persona (1). Quizás habría que añadir que éste quizás sea también la fuente potencial de iatrogenia más peligrosa. Por supuesto que esto es sobre todo relevante en el caso del médico de familia, por la continuidad de la atención que caracteriza (o debería caracterizar) a su práctica médica.  La importancia de la propia relación en la psicoterapia se ha reforzado frente al peso que se concedía a las técnicas psicoterapéuticas concretas, especialmente en el psicoanálisis relacional que parte de que el ser humano no está motivado a descargar la libido o la agresividad, como por la necesidad de obtener contacto humano significativo (2). Asimismo, la teoría del apego subraya la importancia de los paralelismos establecidos en la relación clínica con el papel del tipo de vinculación que los pacientes (también los médicos) han desarrollado en su historia personal (3). 

La primera pregunta que se me ocurre es qué condiciona el tipo de vinculación que establece el médico con cada paciente. Los médicos habitualmente están influidos por un modelo de atención que ignora a la persona, que la “objetiviza” y considera al paciente simplemente como portador de un cuadro clínico. Esto va acompañado de una actitud de distanciamiento rígido utilizado como autoprotección frente a la implicación y la “introyección” de la ansiedad del paciente (4) 

Pero esta posición no se produce en todos los encuentros ni con todos los pacientes de la misma forma, ni con la misma intensidad. Además -y aquí empieza a jugar el fenómeno de los cuidados inversos- en muchas ocasiones los pacientes que precisan más “dosis” de médico reciben menos, mientras otros que pueden prescindir mucho más de una intensa y consistente implicación personal del médico, resultan favorecidos. La actitud distante y técnica del médico  no produce el mismo daño en todos los pacientes, tiene un impacto especialmente negativo en muchos de los que están más necesitados de “presencia” y apoyo. A esto debemos añadir que el estilo distante y defensivo del médico no se expresa del mismo modo en todos los pacientes y se ve condicionado por las emociones del médico. Evidentemente, emociones como que el paciente “acepte” o que, por el contrario se experimente “rechazo” hacia él, crean situaciones diferentes. Esta es una dimensión que se ha relacionado con la incidencia de errores diagnósticos (5). Esta actitud de atracción o aversión hacia el paciente depende de fenómenos como la identificación. No hay que olvidar que el médico se desenvuelve en un entorno social (usualmente clase media acomodada) que puede dificultar la identificación con personas de las clases más humildes.

Emociones y vinculación

Un concepto básico es que los sentimientos del médico se incrustan en la relación con el paciente y pueden llevar a una relación inapropiada y a una atención inefectiva (6). Esos sentimientos (contratransferencia) no deberían actuar sin ser reconocidos por el médico y gestionados. Las emociones y sentimientos del médico interactúan con las del paciente provocando fenómenos relacionales, en algunos casos preocupantes. Por ejemplo, el médico puede responder a las necesidades patológicas del paciente cayendo en lo que se podía denominar “colusión con lo patológico”. Entre el médico y el paciente se pueden establecer fenómenos de acoplamiento de las necesidades patológicas y disfuncionales de ambos. Pensemos en una relación entre un paciente que expresa necesidades de castigo desde emociones profundas de culpa o desde lo más pasivo –agresivo (lo masoquista) y un médico que, llevado por su narcisismo y/o sadismo, se coloca en una posición de gratificar esa expectativa inconsciente. Este papel “maltratador” a su vez puede descolocar al médico y generarle culpa y necesidad de castigo, cerrando el ciclo. Quizás este ejemplo sea un poco extremo, pero no son menos graves la actitudes del médico que le llevan a un continuo juego de “salvar en la consulta” (7). Una actitud en la que el médico/a se embarca en continuos rescates de pacientes, considerándolos victimas impotentes, mientras él/ella se sitúa en un nivel superior, poseedor de la solución de los problemas del paciente. Muchas veces cayendo en las trampas que le tienden los pacientes que se presentan como débiles y faltos de recursos, al mismo tiempo que con posibilidades de cambiar su conducta.  Esta actitud salvadora del médico puede estar motivada por necesidades psicológicas propias (reforzar la propia autoestima) o por fenómenos de identificación no controlada. El resultado a largo plazo, son fracasos anunciados que conducen al “agotamiento” o burnout de muchos profesionales que adoptan defensas basadas en la distancia y el cinismo con la mayoría de los pacientes.

Entender la necesidad y la dificultad de vincularse que experimentan los pacientes puede servir para ayudarles a adoptar una relación que se convierta en una “experiencia emocional” correctiva. Hay que entender que algunos pacientes pueden necesitar –y facilitar- el acercamiento, mientras que, en otros casos, la tarea es promover la separación. La idea de la relación con el paciente como experiencia emocional correctiva puede ser muy útil. Se trata de no favorecer el estilo de relacionarse del paciente cuando éste no es positivo para él mismo. Al contrario de lo que sucede, no se trata de prescribir, por ejemplo, una distancia estándar, sino adecuarla a las características de la persona que demanda atención y a sus circunstancias concretas. Es necesario evitar la “complacencia” prácticamente siempre, y si se hace, debe ser con medidas inocuas y de forma transitoria. La complacencia y la cercanía condescendiente en personas con historias de abandono y maltrato puede ser aceptable, pero es muy peligrosa cuando se trata de pacientes manipuladores. Poner límites -siempre no punitivos- a esos pacientes es una necesidad insoslayable. Sin embargo, en muchas ocasiones se experimentan muchas dificultades para hacerlo, precisamente, con los pacientes en los que está especialmente indicado, mientras se prodigan actitudes de distancia y confrontación en pacientes en los que la “benevolencia” puede ser recomendable. En todas las consultas del médico de familia se presentan pacientes manipuladores en muchas ocasiones desde la “debilidad”: 

“por favor doctor se que es el mejor médico del centro, con usted no tendré los problemas que he tenido con sus compañeros,  ellos parecen pensar que me quejo por gusto y que tomo esa medicación porque me gusta hacerlo. Debe saber que si pido la baja no es por gusto, mi trabajo me es imposible”. 

En estos como en aquellos que se presentan como pacientes especiales con conocidos, contactos y que son ellos los que saben mejor que nadie que es lo que necesitan, considerando al médico simplemente como un medio para conseguirlo. Estos pacientes requieren poner límites y situarse en una distancia profesional. Frente a estos pacientes “narcisistas” vemos otros que quizás aparecen como “hoscos”, “enfadados” y “exigentes”, pero que tienen una historia de haber recibido pocos cuidados y de ser ignorados, de representar un “nadie” en sus contextos sociales. A estos pacientes concederles favoritismos, hacerlos sentirse especiales y apreciados quizás tiene un inmenso valor terapéutico pudiendo además favorecer actitudes más colaboradoras y agradecidas.  

Estableciendo relaciones terapéuticas

La intención de estas líneas es fomentar una reflexión de los médicos sobre su vinculación con los pacientes desde un punto de vista habitualmente ignorado. Trata de proteger a los pacientes de relaciones que refuerzan modos de “vivir” patológicos, y prevenir formas de actuar de los profesionales que desconocen las necesidades profundas de ésos y que no promueven cambios sanadores.

No voy a seguir abundando en todos los fenómenos relacionales que tienen lugar en la consulta médica, pero aportaré algunas reflexiones sobre qué hacer ante los posibles daños y ante la tendencia a llevar a cabo una atención del tipo de “cuidados inversos”, esto es, a proporcionar más atención a los que menos la necesitan, mientras que se racanea con los que la precisan de manera generosa. Debería ser habitual pensar qué tipo de vinculación establecemos los médicos con cada paciente y en qué medida este vínculo responde a las necesidades de éste y le ayuda, o no, a construir una narrativa de sí mismo y de su relación con los demás (8). Este análisis no es equiparable a una observación de las conductas comunicativas del médico de forma aislada, sino que es un intento por captar cual es el intercambio emocional  que subyace en cada encuentro concreto, y en el que caracteriza la relación que se desarrolla en estos a lo largo del tiempo.  Captar esta dinámica depende no tanto de la observación minuciosa de los comportamientos observables, sino de descifrar los momentos de “giro” en el clima emocional y de la conexión entre el médico y el paciente, con una escucha no focalizada.

La relación que el médico establece con el paciente, que puede quedar enmascarada en el despliegue de técnicas de comunicación de manual, puede ser terapéutica o, por el contrario, dañina. Lo aparente, lo más inmediatamente observable, no siempre permite entender qué vínculo se ha establecido. El “diagnóstico relacional” (definición poco afortunada) es esencial para el manejo de la relación con el paciente, para adecuar la relación a las necesidades del paciente. Sin éste diagnóstico, el médico puede establecer un tipo de relación que “espontáneamente” surge del contacto, una relación que puede estar recubierta de las mejores técnicas comunicativas pero que, como hemos visto, puede responder más a las necesidades psicológicas del médico que a las del paciente.

El objetivo es que ese diagnóstico y el insight derivado, promuevan que los médicos se conviertan en un verdadero instrumento terapéutico, en profesionales capaces de observación y escucha empática que derive de un autoconocimiento introspectivo. Un autoconocimiento y una introspección que permitan una gestión de la distancia y la conexión en la relación (9) combinando neutralidad y contacto emocional, asimetría e igualitarismo.  El objetivo es promover que el paciente perciba al médico como alguien que lo respeta y acepta -no como alguien que lo rechaza y menosprecia- sintiendo que su perspectiva es validada.Todo ello para facilitar un espacio y unos medios para que el paciente logre una mejor comprensión de su padecer, y mediante un ejercicio relacional-narrativo que favorezca que se vuelva capaz de afrontar su vida relacional de forma diferente (10). Se trata de un ejercicio de ética de la relación que conduciría al médico a la continua pregunta sobre cuál es la relación que más le conviene a su paciente, y situar en esta las intervenciones promotoras de cambio psicológico y de bienestar subjetivo cuando se aborde un contexto psicoterapeútico .

No se trata de que el médico de familia sea capaz de sofisticados diagnósticos psicoanalíticos ni negar que muchas, quizás la mayoría, de las consultas no presentan “complicaciones” y la relación es funcional para abordar las tareas con un trato cordial y respetuoso sin sumergirse en lo psicológico-emocional. Pero sí que debemos aspirar a pretender que como médicos seamos capaces de detectar cuando esa dimensión se manifiesta abiertamente o cuando se percibe sólo de forma latente. Se trata de cambiar nuestra forma de mirar la consulta, de acercarnos a una dimensión emocional que es sentida, pero no conceptualizada. El objetivo es que podamos utilizar mejor  nuestras habilidades y competencias profesionales añadiendo a a nuestro arsenal terapéutico lo que se ha denomimando el “diagnóstico relacional”.

Nota: Este texto se ha escrito sobre la base de una comunicación a encuentro SIAP celebrado en Granada el 23-24 de Mayo del 2024. Encuentro que verso sobre la Ley de los cuidados inversos.

Referencias

1. Balint, M.  El medico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos. 1986 (edición original 1964)
2. http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=0000706
3. Bowlby, J. (1973). Separation: Anger y Anxiety. Attachment and loss. Vol. 2 (en inglés). Londres: Hogarth.
4. Tom Main, “Some Medical Defences against involvement with patient”. Journal of the Balint Society 1978. Michael Balint Memorial Lecture. http://americanbalintsociety.org/journal/78_Main.pdf
5. Redelmeier DA, Etchells EE. BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/bmjqs-2015- 005150
6. Stefana A. The origins of the notion of countertransference. Psychoanal Rev 2015;102:437–60
7. Juan Carlos Olazábal Ulacia, Rosario García Paniagua, P. P. Sendín Melguizo, Juan Montero Luengo, R. M. Moralejo Vicente. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 13, Nº. 1, 1994, págs. 42-47
8. Mauricio Hernando Bedoya Hernández. La construcción de la historia subjetiva en la clínica psicológica. Acta colombiana de psicología 13 (1): 71-78, 2010
9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/856933/
10. Joan Coderch. La Relación Paciente – Terapeuta,. Editorial Paidós, Barcelona, 2001