El valor de “esperar y ver” como estrategia clínica: Hacia una medicina de familia de la tranquilidad

Roger Ruiz Moral. Editor de Doctutor

Resumen: La medicina de familia tiene una base comunitaria que hace que sus buenas prácticas sean en algunos aspectos diferentes a las de otras especialidades también hoy dia en la era de la Inteligencia Artificial. Los médicos de familia ven pacientes con síntomas que en muchos casos no pueden diagnosticar ni tratar y sí “esperar y ver”. La historia natural de las enfermedades es un concepto que explica en parte esto. Sin embargo, nuestra sociedad no tolera la incertidumbre, lo que añade una dificultad para aplicar esa estrategia. Por esto el sobrediagnóstico y sobretratamiento han llegado a ser problemas importantes de la medicina actual. En este artículo se propone a la medicina de familia como la “medicina de la parsimonia” y se ofrecen las claves que un médico de familia debería contemplar para su aplicación.

The Value of “Wait and See” as a Clinical Strategy: Towards a Family Medicine of Parsimony

Abstract: Family medicine has a community foundation that makes its best practices, in some aspects, different from those of other specialties, even today in the age of Artificial Intelligence. Family physicians see patients with symptoms that, in many cases, they cannot diagnose or treat, and instead choose to “wait and see.” The natural history of disease is a concept that explains this well. However, our society does not tolerate uncertainty, which adds a difficulty to applying this strategy. For this reason, overdiagnosis and overtreatment have become significant problems in modern medicine. This article proposes that family medicine should be the medicine of parsimony and offers the key principles that a family physician should consider for its application.

Introducción. En la Medicina de Familia no siempre los síntomas culminan en un diagnóstico

Uno de los aspectos más trascendentes de la práctica de la medicina de familia es que su ámbito y su base es la comunidad, es decir las personas que acuden al médico de familia lo hacen directamente (por voluntad propia o de sus familiares y amigos) y sin filtro previo. Esto condiciona enormemente el espectro de los problemas de salud que atiende el médico de familia. Mi maestro y amigo Ian McWhinney fue uno de los primeros médicos que llamó la atención sobre la importancia de este aspecto para la práctica del médico de familia (MF). En 1964, Ian publicó el libro » Los primeros signos de enfermedad: Observaciones en medicina general» (1). Entonces aún ejercía como médico general en Stratford-upon-Avon, en Inglaterra, y fue en su propia consulta donde empezó a observar las diferencias entre la medicina familiar y las otras disciplinas médicas. Una de las diferencias cruciales que él señaló fue que la medicina familiar al basarse en la comunidad y no en el hospital hacía que los problemas que presentaban los pacientes que consultaban al MF fuesen muy diferentes de los problemas que presentaban los pacientes en el hospital; así, 22 de cada 1000 personas consultaban a un médico de familia cada mes, pero menos de una ingresaba en el hospital (2-4).  Por tanto, los problemas que presentaban esos 22 pacientes eran muy diferentes a los del paciente hospitalizado.

En relación con esto, otra observación que Ian registró y publicó en el libro antes mencionado, fue que una característica clave de esos pacientes que consultaban con sus primeros signos de enfermedad era que aproximadamente el 33 % de esos síntomas no culminaban en un diagnóstico (5). Los primeros signos de enfermedad podían haber estado presentes durante largos periodos de tiempo, pero muchos nunca se pudieron clasificar en una categoría diagnóstica. Es muy posible que las ideas de McWhinney se vieran influenciadas por su propia experiencia con una enfermedad no diagnosticada que afectó muchos aspectos de su vida, especialmente una a principios de sus 40 años: «[Yo]… tuve una enfermedad misteriosa que me causó gran preocupación en ese momento… infección leve de garganta… dolores fugaces en las articulaciones, parestesias en ambas piernas hasta las rodillas… fatiga pronunciada… tristeza… perdí 4.5 kilos». El médico no encontró ninguna anomalía y no pudo dar un diagnóstico. Sus síntomas fueron aumentando y disminuyendo durante los siguientes 18 meses y no se encontró explicación para la «profunda pérdida de energía… y el malestar general» que él padecía.

Esto, tal vez incluso hoy en día, puede ser una enorme fuente de frustración para los MF que han sido educados en la necesidad de buscar evidencia y directrices sobre los síntomas para basar sus decisiones y conversaciones con los pacientes, sin embargo, McWhinney consideraba que estas observaciones dotaban a esta especialidad de un rol único en medicina, a la vez que consideraba esto un aspecto poco reconocido del trabajo de los MF. Para él esto abría al MF un extraordinario campo para la observación e investigación de la enfermedad en la comunidad: Establecer la evidencia sobre los síntomas, su valor predictivo.

Dos ejemplos derivados de estas observaciones: investigaciones sobre sobre dolor abdominal y dolor crónico en medicina familiar

A partir de esas observaciones de Ian McWhinney y de las de otros MF se desarrollaron investigaciones que llevaron a la creación de la Clasificación Internacional de Atención Primaria en Canadá, los Países Bajos y otros países. Por ejemplo, en Canadá, la base de datos de Historias Clínicas Electrónicas DELPHI generó investigaciones sobre los síntomas en general y sobre tres tipos de dolor abdominal en particular (6), y se elaboró ​​un manual para docentes que deseaban una guía basada en la evidencia para la atención sanitaria de los síntomas (7). En distintos países por ejemplo, se desarrollaron investigaciones que revelaron que los síntomas persistentes tienden a existir como elementos de grupos de síntomas; los síntomas son crónicos en el 25% de los pacientes, que existe una discrepancia entre las percepciones del médico y del paciente y los médicos de familia rara vez sugieren visitas de seguimiento (8).

En España, nuestro grupo estudió en los años 90 los síntomas de dolor crónico en los pacientes de los MF y observamos que estos síntomas tendían a organizarse y evolucionar con el tiempo en función de diferentes circunstancias de características psicosociales, pero también la forma cómo eran estos pacientes abordados y tratados por sus médicos influía en esa evolución, de forma que una atención más centrada en ellas contribuía a mitigar esos síntomas y a adquirir mayor funcionalidad (9)

La estrategia clínica de “esperar y ver”.

El espectro de las enfermedades puede ser muy amplio. La aparición de los síntomas marca la transición de la enfermedad subclínica a la clínica. La mayoría de los diagnósticos se realizan durante la fase clínica. Sin embargo, en algunas personas, la enfermedad puede no progresar nunca a una enfermedad clínicamente evidente. En otras, puede resultar en una enfermedad que varía de leve a grave o incluso mortal. En el apartado anterior hemos argumentado cómo el MF está en una situación privilegiada para detectar casos de este espectro de la enfermedad que son asintomáticos y leves, los casos diagnosticados por médicos en la comunidad a menudo representan solo la punta del iceberg. Muchos de los casos que ve el MF pueden ser demasiado tempranos para diagnosticarlos o nunca progresar a la etapa clínica. Esto representa también un reto a la hora de discernir cuando intervenir y cuando “esperar y ver”.

El desafío del sobrediagnóstico y sobretratamiento

Sin embargo, hoy día en gran medida la sociedad occidental sueña con la inmortalidad y está obsesionada con el riesgo cero, lo que hace que de cara a la atención sanitaria muchos pacientes muestren un comportamiento que rechaza la incertidumbre inherente en el mero hecho de vivir y… de enfermar. Por esto, aplicar en la práctica la estrategia “esperar y ver” se convierte para el MF en un desafío considerable y el riesgo de caer en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento es muy alto para este profesional. La búsqueda de pruebas cada vez más precisas que puedan proporcionar diagnósticos aún más tempranos, y de tratamientos que pospongan durante meses, o incluso semanas, un inevitable desenlace desafortunado, también pueden alterar la historia natural de una enfermedad que puede mantenerse asintomática o no desarrollarse en toda su complejidad durante muchos años o incluso durante toda la vida del paciente. El rechazo de la incertidumbre ha ido modulando la relación médico-paciente de una forma progresiva priorizando el etiquetado de los problemas (en una gran mayoría de casos sin que esto suponga cambios en la predicción de su evolución) y la intervención (sin que en muchos casos se valore realmente el riesgo beneficio de los tratamientos), lo cual ha sumido tanto a la medicina como a la sociedad en un vórtice del que será ya muy difícil salir sin un cambio drástico en nuestra cultura. Con las mejores intenciones del mundo, hemos adoptado y extendido el modelo de atención crónica. Sin embargo, en situaciones de multimorbilidad —que son la regla más que la excepción— ofrecemos a las personas planes de tratamiento cada vez más amplios y complejos. De esta forma la atención sanitaria está interfiriendo en muchos casos más allá de lo razonable en el trabajo, el ocio y las vidas en general de los pacientes. Ser paciente se ha convertido por esto en una especie de “trabajo de tiempo completo”.

La medicina de familia parsimoniosa: fundamentos

Gestionar esto representa un desafío de primer orden para el médico de familia. Una pregunta clave aquí es: ¿Cómo podemos garantizar que las innovaciones sean accesibles para quienes tienen más probabilidades de beneficiarse de ellas? A pesar de lo que algunos nos quieren hacer creer, la solución no reside en los marcadores biológicos ni en la farmacogenética. De hecho, esa vía que se ha llamado medicina “individualizada” (que no “personalizada”), o mejor medicina de precisión, promete generar aún más dificultades. No, necesitamos una medicina que realmente involucre a los pacientes como socios plenos en sus propios diagnósticos y cuidados, que es precisamente la esencia de la medicina de proximidad y de continuidad. Acompañar al paciente a lo largo del tiempo, que es la definición de continuidad, y representa un valor fundamental en la medicina familiar. Investigaciones rigurosas han demostrado la importancia de la continuidad de la atención para obtener resultados cruciales, como una menor mortalidad del paciente y una mayor satisfacción del médico (10-11). Consagrar la continuidad en la práctica médica no es una simple formalidad, sino la base fundamental sobre la que se construye la importante relación a largo plazo con los pacientes. El reto que tiene el MF para aplicar la estrategia clínica de “esperar y ver” es optimizar al máximo precisamente el recurso de la continuidad, lo que le exige manejar la entrevista con el paciente de forma que le permita transmitir al paciente las bondades de la incertidumbre.

Sin embargo, como señalaba antes, las presiones son enormes. Provienen de la sociedad, de nuestros pacientes, de la industria y de la propia medicina. Necesitamos distinguir entre la atención necesaria y la innecesaria, y saber cuándo es el momento de intervenir con contundencia y cuándo observar y esperar. Hace ya tiempo, cuando era un MF en ejercicio, me invitaron a participar en una conferencia de ética sobre el papel de los profesionales como guardianes de la sostenibilidad del sistema sanitario. Antes querían convertirnos, a los MF, en los gestores de una ética de la racionalización para que la negociáramos poco a poco, en las distintas consultas con un paciente. Un concepto que se ha desarrollado en los últimos años parece en este sentido interesante: es el concepto ético de la “parsimonia”, en contraste con la ética de la racionalización (12). Aunque el término parsimonia puede tener connotaciones negativas —ser parsimonioso puede significar ser un poco tacaño—, la idea como digo parece interesante. De hecho, en la ciencia y en el razonamiento clínico, el principio de parsimonia es admirado y se promueve su persecución. ¿Podemos entonces hablar de practicar en medicina de familia una medicina parsimoniosa? Y ¿Qué sería esto en realidad? Otro concepto que se ha desarrollado en el ámbito de las enfermos crónicos y cuya filosofía se puede alinear con la de lo parsimonioso es el concepto de practicar una «medicina mínimamente disruptiva» (13).

En todo caso creo que la medicina de familia de la parsimonia sería un tipo de medicina mínimamente disruptiva y sus fundamentos implicarían:

• En primer lugar, hacer una medicina que se oriente con (o mejor incluso se informa de) la evidencia y que proponga solo lo que realmente puede marcar la diferencia para los pacientes.
• Enfoques clínicos que calibran la intensidad de una intervención según la gravedad de la enfermedad y los objetivos perseguidos.
• Basarse, sobre todo, en un juicio clínico sólido.
• Saber usar el tiempo como herramienta diagnóstica y que no tener prisa por realizar pruebas constantemente.
• En suma tolerar la incertidumbre, y saber incorporarla en las conversaciones con los pacientes.

El origen de la intolerancia a la incertidumbre que sufrimos los ciudadanos en nuestra cultura hoy dia, tiene en gran medida mucho que ver con un estilo de vida caracterizado y presidido por la obtención de resultados inmediatos a cortísimo plazo (la política actual es un buen ejemplo de ello), lo que exige plantear nuestras vidas en clave de unos ritmos frenéticos. Así hoy nuestra vida es de un ajetreo casi intolerable. En este contexto, el médico de familia al incluir la “parsimonia” en su metodología clínica convertiría a la medicina de familia precisamente en una medicina que, ante todo sería una medicina que transmitiría la tranquilidad.

Referencias

1. McWhinney IR. The early signs of illness: Observations in general practice. Pitman; 1964 (el lector puede encontrar estas ideas de una forma más asequible seguramente en el capitulo de “medicina en la comunidad” del libro de Ian que traducimos al castellano: “Medicina de Familia” BCN: Doyma, 1995)
2. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med. 1961 Nov 2;265:885-92. doi: 10.1056/NEJM196111022651805.
3. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, et al. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001 Jun 28;344(26):2021-5. doi: 10.1056/NEJM200106283442611.
4. Stewart M, Ryan B. Ecology of health care in Canada. Can Fam Physician. 2015 May;61(5):449-53.
5. Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity and management. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1):34-43. doi: 10.1002/mpr.140
6. Freeman TR, Stewart M, Léger D, Jordan J, et al. Natural history of abdominal pain in family practice: Longitudinal study of electronic medical record data in southwestern Ontario. Can Fam Physician. 2023 May;69(5):341-51. doi: 10.46747/cfp.6905341.
7. Freeman TR, Stewart M, Maddocks H, Leger D, et al. Handbook on 12 symptoms in family practice [internal handbook]. Western University; 2019.
8. Stewart M, Freeman T, Hartman TC, Lucassen P, et al. Symptoms in family practice: New findings using electronic medical record data. Can Fam Physician. 2021 Nov;67(11):803-4. doi: 10.46747/cfp.6711803.
9. Alamo MM, Moral RR, Pérula de Torres LA. Evaluation of a patient-centred approach in generalized musculoskeletal chronic pain/fibromyalgia patients in primary care. Patient Educ Couns. 2002 Sep;48(1):23-31. doi: 10.1016/s0738-3991(02)00095-2. PMID: 12220747.
10. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, et al. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 28;8(6):e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161.
11. Nowak DA, Sheikhan NY, Naidu SC, Kuluski K, et al. Why does continuity of care with family doctors matter? Review and qualitative synthesis of patient and physician perspectives. Can Fam Physician. 2021 Sep;67(9):679-88. doi: 10.46747/cfp.6709679
12. Tilburt JC, Cassel CK. Why the Ethics of Parsimonious Medicine Is Not the Ethics of Rationing. JAMA. 2013;309(8):773–774. doi:10.1001/jama.2013.368
13. Leppin, A.L.; Montori, V.M.; Gionfriddo, M.R. Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare 2015, 3, 50-63. https://doi.org/10.3390/healthcare3010050