Presentación Abril 2012: Desafíos en educación médica especializada
Ciencia, Humanidad, Compromiso y Excelencia: Un desafío para la enseñanza de la Medicina
José Ramón Vázquez Díaz
Jefe de Estudios
Unidad de atención familiar y comunitaria
“La Laguna-Tenerife Norte”
Resumen: El jefe de la Unidad Docente de La Laguna-Tenerife Norte, nos presenta lo que podría ser el “Diseño Curricular” de esta Unidad Docente. Se trata sin duda de un dibujo muy certero y a grandes líneas, de un diseño que hace énfasis precisamente en el eje de lo que el propio POE declara debe de ser un médico de familia. Partiendo de una declaración de intenciones (formar a médicos de personas), bien fundamentada (en la recuperación de la filosofía ancestral del sanador) elabora de una manera muy coherente sus objetivos y métodos. Así explica sus targets educativos: las personas y los grupos de personas; el escenario en el que se desarrollan las actividades y métodos y que tienen en el Spica “en esencia una actividad de enlace y de gestión de pacientes llevada a cabo por un equipo multidisciplinar” su máximo exponente, lo que a su vez define bien el papel de los principales “recursos” con los que opera: el Tutor y el Equipo. Todo un ejemplo, como decimos de “diseño curricular” cuya experiencia de aplicación práctica demuestra hasta que punto la formación en medicina de familia en España ha alcanzado madurez y trascendencia sociosanitaria.
Detalles prácticos sobre la operativización de este curriculum pueden verse en: Oferta docente por areas competenciales; Programación 6 primeros meses del R1; Programación R2 y R3 y Rotación Spica 2012
En las siguientes secciones dos de sus tutores, JJ Pérez Valencia y Silvia Barreto Cruz explican su experiencia en la aplicación de este Programa y ofrecen detalles sobre diferentes aspectos del mismo a la vez que recomendaciones docentes sustanciosas. Finalmente una de sus residentes, Eva Monteagudo, da su visión de lo que para ella está significando aprender medicina bajo estos supuestos. Invitamos a los lectores a verter sus comentarios sobre estas interesantes experiencias abriendo así un debate sobre esta forma de enseñar medicina de familia.
Introducción
El título de este artículo podría recordarnos a un slogan o a un clip publicitario, sin embargo no se trata de eso, son nuestros valores como unidad docente, es decir las ideas fuerza que guían nuestro trabajo y la formación de los residentes.
Podríamos decir que nuestra unidad se esfuerza en materializar una formación orientada a esos valores en la cual nuestra observación de la expresión cotidiana del valor sería el principal indicador del resultado.
De las alrededor de 100 unidades docentes existentes en España hay un selecto grupo de ellas que han consolidado una larga y sólida trayectoria docente y han ejercido a través de ella un liderazgo en la formación especializada, incluso mas allá de la propia en medicina de familia. La nuestra no es de esas. Tal vez por ello siento un cierto pudor al contar aquí cómo es nuestra unidad, una unidad algo más joven, aunque ya madurita, relativamente pequeña (11 residentes de medicina y 3 de enfermería -los primeros llegarán en mayo-, por año) y situada en una esquina ultraperiférica de España, en el municipio de San Cristóbal deLa Laguna, en la isla de Tenerife.
Bien es cierto que varias veces nos han persuadido para que contáramos lo que aquí hacemos y si bien estamos razonablemente satisfechos con nuestros procesos docentes y percibimos y constatamos cualitativamente los cambios que los mismos producen en nuestros residentes, también es verdad que carecemos, como la mayoría, de unos indicadores de resultados que nos permitan compararnos con otras formas de interpretar y ejecutar el programa de la especialidad.
El esfuerzo de transformar el programa en realidades concretas
Nuestra principal preocupación, tras la aprobación del nuevo programa de la especialidad, fue encontrar el modo de transformarlo en una herramienta operativa, de tal manera que tanto tutor como residente fueran capaces de ver en cada momento, en la realización de las rotaciones genéricas, pero sobre todo de las específicas cómo se iba logrando la adquisición de las competencias y la expresión de los valores de la especialidad.
Para ello construimos conceptualmente dos grandes agrupadores o dianas formativas: (1) la persona y (2) los grupos de personas (grupos de enfermos, grupos de riesgo, familias, grupos de población, cupo asignado, población adscrita al centro de salud, es decir la comunidad en su conjunto).
(1) La persona: Para formarse en la atención a la persona el residente tiene que adquirir o perfeccionar una serie de habilidades clínicas básicas o genéricas, no específicas, y otras específicas de la medicina de familia, que se fundamentan en una concepción biopsicosocial y se vehiculan a través del dominio un método clínico centrado en la persona. Toda esta formación clínica está apoyada por la formación en habilidades comunicativas y de entrevista clínica, la formación en valoración contextual, el método científico, la epidemiología clínica, el acceso a fuentes de evidencia y lectura crítica de la literatura, los fundamentos del método clínico centrado en el paciente y sus componentes, etc. Aquí se trabaja también con los residentes en el significado de lo que es “clínica” en medicina de familia con el fin de romper esa generalizada tendencia, no totalmente corregida en el programa, a pensar que clínica es biomedicina y el resto son esas cosas (lo psicosocial) que a veces hacemos en casos seleccionados o cuando un caso se atasca.
Por tanto, ya desde el primer año contamos con diseños, programaciones docentes y rotaciones que introducen a los residentes en la integralidad, con método, haciéndoles experimentar en la práctica su aplicación y trabajando en las tutorías, la visualización de cómo la significación del caso se modifica cuando se aplica el método centrado.
(2) Los grupos de personas: el enfoque poblacional en la práctica de la medicina de familia hemos optado por trabajarlo a través de la formación en gestión clínica poblacional y la puesta en marcha de actividades concretas de gestión clínica del cupo de cada residente. Sobre esta gran diana vuelve a tener mucha importancia la aplicación de conocimientos de medicina basada en la evidencia, prevención y promoción de la salud y básicos de demografía, epidemiología, manejo de bases de datos y estadística básica, herramientas de evaluación y gestión de la calidad, atención familiar, medicina comunitaria, habilidades comunicativas y didácticas para el trabajo con grupos y trabajo en equipo.
Quedarían como áreas de formación transversal las que tienen que ver con la ética y los aspectos legales de la profesión y la investigación. Se podría considerar también que la formación relacionada con el método científico y la medicina basada en la evidencia como de carácter transversal pero dado que hay elementos de diferente aplicación cuando se trata de la atención al individuo o del enfoque poblacional, optamos por mostrarlo de esta forma.
La necesidad de un mapa y la importancia del territorio
Está claro que el mapa nos orienta, nos guía, nos ayuda a planificar el camino, pero el territorio es la realidad. Los baches y las piedras del camino rara vez aparecen en los mapas, de ahí la importancia del guía: el tutor.
Le encargamos al tutor la difícil tarea de conducir al residente por el camino del healing ayudándole a convertirse en un sanador –healer- dado que la expresión de los valores en el plano profesional, no puede ser sólo el resultado del mero conocimiento o comprensión de las técnicas de esa profesión, ni siquiera del ejercicio de llevarlas a la práctica. En nuestra opinión ese papel de sanador requiere haber asumido el compromiso del cuidador y por tanto eso nos muestra cómo debe ser nuestra relación de ayuda con los pacientes. Se puede ser cuidador sin ser sanador pero no al revés. El healer que McWhinney y Epstein nos describen necesita estar comprometido, conocer a la persona, tener capacidad de escucha, ser reflexivo (mindful) y cultivar el autoconocimiento (self-awareness). El compromiso es por tanto clave, y requiere una fuerza motivacional bien estructurada y en esa estructuración es clave el tutor en su labor de modelaje. Ser sanador, ser healer necesita un elevado nivel de maduración personal y profesional y nosotros estamos empeñados en iniciar al residente en ese camino.
Un nuevo espacio para la formación específica
Nuestra unidad tiene algunas peculiaridades, supongo que como casi todas, pero hay una que tiene un especial interés para la formación de residentes pero que va mucho más allá de ésta. Me refiero a que desde hace 12 años contamos con una estructura similar a un servicio clínico en el hospital y llevamos a cabo una práctica de la medicina de familia en el ámbito hospitalario que denominamos Spica. El Spica es en esencia una actividad de enlace y de gestión de pacientes llevada a cabo por un equipo multidisciplinar que forma parte dela Unidady que se ocupa de mejorar la continuidad asistencial de los pacientes más complejos, en la transición asistencial AP-Hospital-AP.
Si bien en el artículo de Barreto S. se explica más extensamente su utilidad docente, merece la pena destacar que es también un espacio de colaboración “de tu a tu” con otros especialistas, tal vez de los escasísimos que puedan existir, en los que el médico de familia es interconsultado por otro especialista y esto se logra siendo genuinamente médicos de familia, aplicando nuestro conocimiento específico –ese healing del párrafo anterior- dado que es ése el valor que ven en nosotros y la razón por la que solicitan nuestra intervención. Y eso lo viven los residentes en su rotación.
Esta unidad no sólo acoge en una rotación de 2 meses a nuestros propios residentes sino que recibe rotantes externos de medicina de familia, estudiantes de enfermería y erasmus de medicina.
Un amplio equipo docente
Algunas unidades docentes de gran tamaño han logrado la versatilidad en su personal docente a través de la contratación de varios técnicos de salud de diverso perfil, pero esa no es una posibilidad de la que dispongamos las unidades de menor tamaño. Disponer de un solo técnico de salud a tiempo completo tiene un gran rendimiento en el desarrollo de las áreas en las que él sea experto pero tiene la limitación de no poder cubrir adecuadamente el amplio especto formativo que necesitan nuestros residentes, debiendo acudir en muchos casos a la compra externa de actividad formativa.
Nosotros hemos seguido un modelo diferente en el cual esa integración de actividades docentes y asistenciales vinculadas al núcleo director de la unidad, nos proporciona un personal (3 médicos de familia y 2 enfermeros) perfectamente alineado con lo valores de la unidad que colabora en la formación de los residentes no sólo realizando tutorías directas sino también actividades de formación regladas en las diversas áreas del método clínico. A su vez, en cuanto al papel del técnico de salud optamos por un formato de vinculación de tres profesores colaboradores contratados a tiempo parcial, por las tardes en prolongación de jornada y cuando los residentes pueden acceder a ellos, altamente cualificados y de tres perfiles distintos y complementarios que nos cubren la formación de tutores y residentes en las áreas de comunicación, MBE, investigación, prevención y metodologías docentes y tutoriales.
Las TICs modestamente presentes
Nuestro tamaño y nuestra limitación de recursos no nos han impedido utilizar las nuevas tecnologías para mejorar nuestra comunicación interna y externa y para apoyar a la función docente. Contamos con un sencillo portal web https://sites.google.com/site/mfyclalaguna/ autogestionado que nos ha mejorado mucho nuestra capacidad de comunicarnos e integrar a las más de 100 personas que formamos esta unidad. A su vez contamos también con un blog http://mfyclalaguna.blogspot.com/ de ética, valores y aspectos legales de la profesión como complemento a las sesiones presenciales de esa área formativa.
La gestión de la calidad: La unidad cuenta con un plan de gestión por procesos y está certificada por la norma ISO 9001/2008. El interesado puede consultar la documentación de los procesos en: https://sites.google.com/site/mfyclalaguna/guia-de-la-unidad/documentos-generales-de-interes
Nuestro blog nos sirve de apoyo a las sesiones presenciales, en el se refleja el tema de formación en ética, valores y aspectos legales de la profesión: http://mfyclalaguna.blogspot.com.es/
