¿Se puede enseñar entrevista motivacional en 2 horas?
Autor: Manuel Campíñez.
Médico de Familia, CAP Vallcarca (Barcelona). Grupo Comunicación & Salud
Resumen: En esta colaboración, Manu Campiñez nos ofrece una interesante reflexión en torno a distintos aspectos de una habilidad, o mejor una estrategia, o tal vez debería decir una actitud o quizás un modo específico de relación clínica…como es la capacidad para desarrollar enfoques motivacionales en las consultas con pacientes. Aunque de forma somera pero fundamentada en una experiencia personal importante y en una sólida base científica el artículo da pinceladas sobre el debate en torno a qué es realmente la entrevista motivacional, si esta puede enseñarse y cómo hacerlo. Al leer el artículo podemos ver que el debate está servido y especialmente ese de si se puede motivar a un paciente en entrevistas breves de 5 minutos y enseñar como motivar en 2 horas.
En respuesta a un correo reciente de un compañero de MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers*), donde cuestionaba al grupo cómo definiríamos la Entrevista Motivacional (EM) Breve, Bill Miller** respondió: “La EM Breve es a la EM lo que tocar el piano durante 5 minutos lo es a tocar el piano durante 2 horas”. El resto de respuestas fueron de lo más cuantitativo (me sorprendió un comentario de Steve Rollnick sobre intervenciones de 90 segundos en servicios de emergencias) a lo más cualitativo (“La EM breve no es en absoluto la sinfonía que está llena (de EM), pero emociona”).
Bill me ha hecho reflexionar y cuestionarme sobre algo que ha provocado también intensos debates en el seno de MINT, aún no resueltos, y es ¿Se puede enseñar de manera “breve” la EM? Y es que hay dos hechos recientes que justifican este cuestionamiento personal. El primero es resultado del debate en el seno de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria sobre el presente y el futuro de la formación de posgrado, que nos ha hecho recoger propuestas cada vez más generalizadas sobre la posibilidad de recortar el tiempo destinado a la docencia, de manera que se oferten talleres o seminarios no superiores a dos horas como parte de algo que un Equipo de Atención Primaria pueda asumir con más facilidad en estos tiempos de crisis (económica y política), por cuestiones de recursos humanos y de presupuesto (que siempre van unidas aunque nos empeñemos en separarlas).
El segundo es la petición de una amiga y compañera de trabajo, Sonia Cibrián, quien recientemente se ha atrevido con un taller de 2 horas de EM en el Congreso de Jóvenes Médicos de Familia, de que supervise su taller (grabado en vídeo), para darle feedback sobre si está hecho en un estilo “motivacional” o no. Sin duda esa es para mí y para muchos compañeros la clave que resuelve la cuestión, pero hay pocos profesionales tan valientes (y buenos) como Sonia, y no es fácil obtener datos objetivos al respecto. Otra también amiga y también compañera de trabajo, Nieves Barragán, está llevando a cabo un excelente estudio en este campo turbio de la formación que seguro que va a arrojar mucha luz sobre este tema.
Pero quizás sea de utilidad ofrecer algunos datos sobre lo que ya tenemos y hacia dónde vamos.
En el Grupo Comunicación y Salud en Cataluña ofrecemos 3 tipos de talleres de EM. El ya clásico diseñado inicialmente por Borrell, Massons, Bosch, Cebrià y Casals de 20 horas, una versión más intensiva de 10 horas, y un taller de 4 horas en el que se habla de intervenciones breves efectivas para motivar a los pacientes, donde se practican algunas estrategias de la EM.
En octubre de 2009 me hicieron una petición expresa para hablar durante dos horas de cómo aplicar la EM en el abordaje del tabaquismo, en el seno de unas jornadas científicas en Tortosa, y después de una negativa inicial me planteé el reto, pero yo no tomé la precaución de Sonia de grabarlo en vídeo, de modo que me sigo cuestionando su utilidad.
La literatura sobre formación en EM es escasa y plantea más incógnitas de las que resuelve. Echando un vistazo a la enorme labor de Madson y Lane1, quienes se atrevieron a empezar a evaluar la formación en EM, se concluye lo siguiente:
1. No está todo dicho sobre la formación en EM, y se necesitan futuros estudios (asientan las bases de cómo deberían de ser esos estudios).
2. Hay una gran heterogeneidad en la formación que se ofrece, en particular en lo que respecta a formatos, métodos y variables de resultados.
3. La mayoría de los docentes utilizan el modelo de los 8 estadíos descrito por Miller y Moyers2. Hay también variabilidad (y por tanto controversia) en la utilidad de dicho modelo.
4. Los factores que más afectaron al diseño de los talleres fueron: las limitaciones de tiempo, los objetivos, la experiencia y conocimientos previos en EM, la actitud y percepción de autoeficacia hacia la EM, la tipología de alumnos y el entorno en que se imparte el taller, todo ello referido a los discentes (puede resultar al lector de utilidad la posterior revisión sistemática de la literatura sobre formación en EM en Atención Primaria de Madson3) .
Parece, pues, que no hay unas reglas del juego de cómo se debe de enseñar Entrevista Motivacional. Sin embargo, existe una creencia generalizada sobre dos factores determinantes:
1. Importa, y mucho, la forma en que se imparte el taller, y el espíritu que es capaz de transmitir el docente. Éste, como premisa básica, debe de ser evocativo, colaborativo y de respeto a la autonomía del alumno, es decir, debe de seguir los principios de la EM.
2. Es necesario, después del taller, poner en práctica los conocimientos y estrategias aprendidos y obtener feedback de dicha puesta en práctica en la actividad clínica, como ya sugerían en su momento Yahne y Miller4.
En el MINT forum de San Diego (octubre de 2010), Bill Miller aportó, entre otras, una nueva definición estratégica de la EM:
“La EM es un método de comunicación colaborativo y orientado a un objetivo que pone especial énfasis en el lenguaje de cambio. Está diseñado para fortalecer la motivación individual y el movimiento de la persona hacia un objetivo específico, evocando y explorando los propios argumentos de la persona para el cambio”.
No parece, pues, que se trate de aprender un truco5. Siguiendo la metáfora inicial de Bill, parece más bien un ejercicio complejo, que requiere de tiempo y dedicación personal, y de revisar lo aprendido para mejorar, como tocar el piano. ¿Se puede enseñar a alguien a tocar el piano en 2 horas? La respuesta no creo que varíe si cambiamos el 2 por el 20. Pero si nos centramos en el alumno, utilizando un método comunicativo que resulte colaborativo, y tratamos de explorar sus argumentos y motivación individual, con la vista puesta en el lenguaje de cambio, quizás en dos horas podamos haber encendido la mecha de la motivación, y eso es mucho.
* MINT es la red internacional de formadores en Entrevista Motivacional, desde hace unos años establecido como “corporación”. El ingreso en MINT se completa con un entrenamiento (formación de formadores), y supone el poder estar conectado a tod@s sus miembros a través de una lista de correo (entre otros), donde se ponen a debate diariamente y de manera abierta y participativa los diversos aspectos relacionados con la identidad, el uso o la evaluación de la EM y sus aplicaciones clínicas.
** William Richard Miller es el padre de la Entrevista Motivacional. Una breve reseña sobre él puede leerse en http://en.wikipedia.org/wiki/William_R._Miller_%28psychologist%29
Bibliografía:
1. Training in motivational interviewing: a systematic review.
Madson MB, Loignon AC, Lane C.
J Subst Abuse Treat. 2009 Jan;36(1):101-9. Epub 2008 Jul 26. Review.
2. Eight stages in learning motivational interviewing.
Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2006).
Journal of Teaching in the Addictions, 5, 3−17.
3. A systematic review of motivational interviewing training for general health care practitioners.
Söderlund LL, Madson MB, Rubak S, Nilsen P.
Patient Educ Couns. 2010 Jul 25. [Epub ahead of print]
4. A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. Miller, W. R., Yahne, C. E., Moyers, T. B., Martinez, J., & Pirritano, M. (2004).
Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 72, No. 6, 1050-1062
5. Ten things that motivational interviewing is not.
Behav Cogn Psychother. 2009 Mar;37(2):129-40.
