Subjetividad autónoma y madurez moral del médico para ejercer la defensa de los pacientes: Bases y amenazas
Roger Ruiz Moral. Editor de Doctutor
Resumen: Este artículo parte de la hipótesis de que sin una responsabilidad moral y subjetividad propias, es decir independiente de la existente en el medio sociopolítico en el que se desenvuelve el médico, este no puede ejercer su rol de abogado de sus pacientes, ya que esto conlleva (entre otras tareas) el defender sus derechos cuando estos son conculcados por el poder dominante. Para ello defino lo que entiendo por subjetividad autónoma y madurez moral y que principalmente tienen que ver con que el médico llegue a ser “autor de su propia vida”; a la vez se ofrecen algunos argumentos sobre los aspectos fundamentales que permiten adquirirla, así como sus principales amenazas. Todo ello nos lleva a vislumbrar el enorme reto que en esta empresa tienen la educación básica primero y la educación médica después así como la necesidad de introducir cambios educativos radicales.
Autonomous Subjectivity and Moral Maturity in Physicians to Advocate for Patients: Foundations and Threats
Abstract: This article begins with the hypothesis that without their own moral responsibility and subjectivity—that is, independent of that existing in the sociopolitical environment in which they operate—physicians cannot fulfill their role as patients advocacy, since this entails defending their rights when these are violated by the dominant power. To this end, I define what I understand by autonomous subjectivity and moral maturity, which are primarily related to the physician becoming «the author of their own life.» At the same time, I offer some arguments about the fundamental aspects that allow this to be achieved, as well as its main threats. All of this leads us to envision the enormous challenge that basic education, and subsequently medical education, face in this endeavor, and the need to introduce radical educational changes.
La defensa de los derechos del paciente se ha definido como la representación y la intercesión por parte del médico o del sanitario en nombre de los pacientes, especialmente de las personas vulnerables, para garantizar el respeto de sus derechos y mejorar el acceso a tratamientos y a una atención de calidad. Esta defensa de los derechos del paciente se conoce también como el rol del médico de “ser abogado de sus pacientes” (“patient advocay” en inglés) e implica, entre otras cosas aspectos, como influir en la toma de decisiones sobre políticas de salud y sensibilizar sobre cuestiones relacionadas con los pacientes para fomentar el cambio, cocrear soluciones con las partes interesadas, etc, pero cada vez más, el desarrollo de este papel le supone al médico el tener que enfrentarse a situaciones e intereses que conllevan la violación de esos derechos de los pacientes que, bien sea por la escasez de recursos o en situaciones sanitarias límites (como p.e. los vividos en la pandemia por la COVID), muchas veces le supone el oponerse a determinadas actuaciones o políticas sanitarias.
El asumir el rol de abogado de los pacientes, supone el desarrollar unas relaciones con los pacientes más humanas, lo que a un nivel práctico se entiende como hacer una atención sanitaria de enfoque biopsicosocial o “centrada en la persona” del paciente, también se le llama hacer una “medicina narrativa”, en la medida que esta, a través de la escucha de sus historias personales de enfermedad y sufrimiento, puede definirse como una práctica caracterizada por «un compromiso para comprender la vida de los pacientes, cuidar a los cuidadores y dar voz al sufrimiento» (R Charon. Narrative medicine: Honoring the stories of illness NY: Oxfor University Press, 2006).
Cuando desarrollamos estas sensibilidades narrativas o centradas en la persona, entendemos lo que suponen las historias que nuestros pacientes comparten con nosotros, somos más hábiles para concentrarnos en los aspectos emocionales del proceso de la enfermedad y los comprendemos mejor como personas. Con estos enfoques consideramos el contexto de nuestros pacientes con mayor claridad, más allá de los resultados de laboratorio y sus signos vitales y es lo que nos impulsa a defender sus derechos.
Sin embargo, el que el médico incorpore estos enfoques y los sepa desarrollar a través de aplicar, generalmente, habilidades comunicativas, requiere, para un enfoque auténtico, poseer una determinad actitud, desarrollar y tener una serie de valores como ser humano que le inclinen a “ayudar al otro”, a perseguir su “sanación” en el sentido holístico del término “Salud” (OMS 1948). Esto, que por otra parte no es nada nuevo en una profesión sanitaria, le exige al médico algo sobre lo que hasta ahora no se ha llamado suficientemente la atención, y es la necesidad que tenemos los médicos de desarrollar una “subjetividad autónoma”, lo cual tiene importantes implicaciones educativas, y no solo en la educación superior (en nuestro caso la educación médica universitaria) sino en la educación en general.
En este artículo se parte de la hipótesis de que sin una responsabilidad moral y subjetividad propia, es decir independiente de la existente en el medio sociopolítico en el que se desenvuelve el médico, este no puede ejercer su rol de abogado de sus pacientes, ya que esto conlleva el defender sus derechos cuando estos son conculcados por el poder dominante. Para ello defino lo que entiendo por subjetividad autónoma y madurez moral y que principalmente tienen que ver con que el médico llegue a ser “autor de su propia vida”; a la vez se ofrecen algunos argumentos sobre los aspectos fundamentales que permiten adquirirla así como las principales amenazas a las que está expuesta. Todo ello nos lleva a vislumbrar el enorme reto que en esta empresa tienen la educación básica primero y la educación médica después y la necesidad de introducir cambios educativos radicales.
Desarrollar una subjetividad autónoma y madurez moral
La tesis que argumentaré en este artículo es que el desarrollar nuestro rol de “abogados de nuestros pacientes” nos exige tener (o desarrollar) nuestra propia subjetividad autónoma, es decir tener un nivel de responsabilidad moral suficiente y una capacidad reflexiva propia. Con esto quiero decir, dotarse de una capacidad reflexiva autónoma del pensamiento social dominante, esto es, no meramente imitativa, lo que a su vez nos exige disponer de un relato propio mínimamente estructurado. El argumento es sencillo y lógico si, en defensa de nuestros pacientes, tenemos en muchas ocasiones que confrontar con otros (personas o instituciones) antes deberíamos haber(nos) demostrado que somos capaces de enfrentarnos con nosotros mismos y reconocer y justificar nuestros propios deseos y anhelos. A la vez, para enfrentarse con uno mismo se requiere, poseer o desarrollar una mínima subjetividad, convertirnos (o al menos luchar por ello) en el hombre o la mujer que deberíamos haber sido, desarrollando nuestra vocación íntima.
El problema que surge de la incapacidad para enfrentarse con uno mismo, es una crisis de identidad, esto es, una ausencia de subjetividad, de relato propio (capacidad para responder coherentemente a preguntas como ¿quien soy yo?) una especie de mundo interior vacío, con la consecuente dejación de responsabilidad moral y, a la larga, la reducción de la capacidad reflexiva, sustituida por una identidad mimética, prestada, como única guía y sostén. Esto conlleva el ser objeto de una más fácil manipulación por parte de los entes del poder. Si algo nos llama hoy día la atención es la rapidez de los cambios sociales y con ello del “ambiente ético dominante”, y la facilidad con la que ciudadanos que eran y pensaban de una forman, en muy breve lapso, piensen y se comporten de otra, siendo capturados por la moralidad imperante y por las estrategias para adherirse a ella que ponen en práctica los regímenes de turno.
Los filósofos de la Escuela de Madrid, Ortega primero (La rebelión de las masas. Alianza, 1995) y después Marías y Laín han hablado de esos “hombres invertebrados”, incapaces de desarrollar su vocación, sin un relato propio, sin voluntad propia, o con una muy débil, que les hace fácil el adoptar una identidad y su contraria sin apenas solución de continuidad, simplemente por la necesidad que tienen de reconocimiento y pertenencia (generalmente al partido o a la secta).
Factores claves en la construcción de la subjetividad autónoma y la moral
Necesidad y peligros del “aprendizaje mimético”
En la construcción de la personalidad, la imitación del otro es un requisito básico. Según Clement Rosset (Lejos de mí. Estudio sobre la Identidad, 1992, BCN: Marbot), solo la imitación de otro permite que la personalidad se constituya. En los años tempranos de la vida la personalidad se toma prestada de otro, del padre o la madre, del tutor, del modelo,…) Pero también la imitación es el paliativo más común a la falta de identidad personal: la adquisición de una identidad prestada. René Girard (“El chivo expiatorio” y “La violencia y lo sagrado”, ambos en Anagrama 2025) dice que somos capaces de adoptar la forma que nos exige el sistema, de identificarnos fácilmente con los eslóganes y el discurso social imperante (o de revelarnos contra él siguiendo otros discursos contrarios). Esta transformación la explica porque nuestro interior es una página en blanco y la necesidad de rellenarla de sentido y coherencia, que nos asusta, se nos impone y así, nos conformamos y nos construimos, deseando lo que otros desean.
Aunque el“aprendizaje mimético”sería el garante de la necesaria identidad, del sentimiento de pertenencia y de vínculo, del reconocimiento como motor de la adherencia a las propuestas del exterior, no desarrollar y evolucionar hacia una identidad y subjetividad propias supone no evolucionar como persona, en el sentido de llegar a ser “autores de nuestra propia vida” y, como decíamos más arriba, conlleva el peligro de convertirnos en sujetos manipulables por aquellos que ostentan el poder. Las religiones, los mitos, las ideologías y las modas no hacen sino explotar esta dificultad de los hombres y las mujeres para dotarse de una subjetividad creativa. Construir un deseo, al margen del deseo mimético y de los mediadores que señalan lo que debemos o no desear, es una ardua tarea sobre la que diferentes autores han llamado la atención en el último siglo. Así, Hannah Arendt (Eichmann en Jerusalem. De Bolsillo, 1963) lo describió bien en lo que llamó “la banalidad del mal”, aunque ella mantuvo la esperanza de que siempre en todas las épocas también habrá hombres y mujeres que se revelarán siguiendo sus propias convicciones frente a las injusticias del poder de turno: “En condiciones de terror la mayoría de la gente cumplirá, pero algunos no lo harán” (Arendt). Más recientemente, Svetlana Aleksievich en una de las entrevistas que aparecen en su libro “El Fin del Homo Sovieticus” (Acantilado, 2015) uno de los entrevistados afirmaba: “Nunca fuimos conscientes de la esclavitud en la que vivíamos, aquella esclavitud nos complacía…¿aquellas personas, éramos nosotros?”, para relatar las rápidas transformaciones que trajo consigo primero, el comunismo y después el capitalismo.Y habría que continuar ahora con el putinismo, pero también con el Trumpismo, y entre nosotros, el Sanchismo,…(Nota 1)
Importancia de desarrollar una suficiente “competencia narrativa”
La concepción de nosotros mismos como personas con una mente singular que utilizamos para pensar es una conquista de la historia que tiene mucho que ver con la imprenta y la difusión popular de la lectura íntima y a la vez de la capacidad para articular el pensamiento en la escritura. Es algo que hemos ido adquiriendo en la medida en la que íbamos dotándonos de esas herramientas que nos capacitaban para construirnos un relato narrativo propio.
Según los biólogos chilenos Maturana y Varela, los humanos tenemos dos tipos de Experiencias o realidades: Las obtenidas por los sentidos o “directas” y son aquellas que no precisan interpretación, que nos da un conocimiento tácito o implícito del mundo y las “abstractas” o explicativas que acontecen en el lenguaje. Construimos en términos de proposiciones verbales una explicación de la experiencia vivida, y nos da un conocimiento explícito. Aquí reformulamos nuestras experiencias y percepciones en un sistema de conceptos aceptables para otras personas (compartiendo criterios de validación) y así tratamos que los demás comprendan nuestra experiencia. De esta forma, tratamos de comprender nuestras vidas y lo hacemos de forma narrativa. Estas historias de vida unen los acontecimientos en eltiempo, dando continuidad y significado, por lo que son esenciales para dar sentido a la vida y gestionar el sufrimiento. La “Trama Narrativa”, como dice el psicólogo cognitivo Jerome Bruner, es la manifestación del “pensamiento narrativo” que sería el proceso mediante el cual tenemos que contar(nos) historias para construir así significados con el que nuestras experiencias adquieran sentido. En la trama narrativa secuencializamos nuestros acontecimientos experienciales para su interpretación y en esto nos va nuestra “identidad” (Vittorio Guidano: El sí mismo en proceso: hacia una terapia cognitiva postracionalista. Paidós, 1994), es decir, el proceso de individualización y diferenciación del resto del mundo. La predisposición a vivir consigo mismo, esa “conversación con el hombre que siempre va conmigo” que nuestro poeta Antonio Machado describía tan bellamente, o ese “diálogo silencioso que se ejerce en soledad”, y que, según Arendt, es una brújula para guiar nuestra conducta y es así como construimos nuestro propio ser (como le damos significado a nuestro comportamiento), es decir como adquirimos nuestra subjetividad y a la vez nuestra madurez moral.
López Mondéjar, en su interesante ensayo “Sin Relato” (Anagrama, 2024), habla también de “la función de autor”, y la define en la línea que ya fue definida por nuestros filósofos, como “la capacidad del ser humano para separarse de lo dado, de las identificaciones prestadas que nos construyen, para crear una subjetividad propia que las interrogue mediante el ejercicio de un creciente pensamiento crítico y la producción de una identidad narrativa, y no solo imaginaria, que pueda dar cuenta de la historia personal dotándola de sentido”.
Importancia del aprendizaje social en entornos humanos
Esa concepción de nosotros mismos como personas con una mente singular que utilizamos para pensar es algo que no solamente surge de nuestra capacidad narrativa, de hecho, esta más bien sería una herramienta clave para poder construirla, sino que también requiere de la fricción que produce la relación con el otro…y que trata de buscar una salida airosa para sí mismo y para el otro (ya que no hay salida airosa con la destrucción del otro).
Resistir la homogenización desubjetivizante a la que se nos impulsa implica construir una vida singular que no se somete al pensamiento hegemónico. Una subjetividad en relación, es aquella que reconoce al otro como un sujeto igual, portador de deseos y necesidades como los propios, o bien distintos y está siempre sujeta a la “fricción”. Se trata de algo opuesto al solipsismo virtual que nos dirige hacia el funcionamiento sectario, y que nos deshumaniza.
Xavier Zubiri decía que mientras los animales viven en “justeza natural”, esto es, son sus instintos los que marcan su conducta, los humanos no vivimos en esa “justeza natural” sino en la “justeza moral” y esto significa que para poder vivir tenemos que hacer nuestro propio “ajuste”, el cual hacemos humanizando el medio y a esta humanización es a lo que llamamos “cultura”. La cultura se hace “proyectando”, es decir, a través de nuestra inteligencia, proponiendo acciones con fines concretos. Y todo fin propuesto se vuelve siempre sobre nosotros para pedirnos cuentas, como responsables de ese proyecto. Esto y no otra cosa, sería el núcleo de la ética, que, según Ortega no trataría del “deber ser” sino del “tener que ser”, es una exigencia vital, casi biológica (también esta idea está en la afirmación de Jean Paul Sartre de que estamos “condenados a vivir”). A esto Ortega lo llamaba “vocación” y por esto las condiciones que nos hacen ser humanos no son otras que nuestro entorno o circunstancia, un entorno y circunstancia en el que de manera omnipresente siempre nos encontramos con “el otro” y con el que debemos aprender para “elegir bien”. De ahí que Ortega afirmase que la ética consiste en ser “elegante” (de “elego”, elegir) (La idea de principio en Leibnitz. Apéndices. Alianza 1992;375-8). El reconocer al otro en la fricción como un sujeto igual, portador de deseos y necesidades como los propios, es la base de cualquier proyecto de convivencia justo (ético).
Por otra parte, la trascendencia de esa necesidad de elegir en entornos humanos, es lo que resalta también la importancia del aprendizaje social. La socialización presencial en comunidades humanas se nos transmite a través del lenguaje, y así de narrarnos y de dar sentido al mundo; la adquisición y desarrollo de una imaginación creativa que nos singulariza; esa capacidad de proyectarnos siempre hacia el futuro y de crear soluciones nuevas de las que tenemos que responder; pero a la vez también origen de la empatía y la compasión y la capacidad para actuar individual y colectivamente.
Amenazas para la construcción de la subjetividad autónoma y la moral
El fracaso de la educación
Sería entonces, sólo de forma progresiva que adquirimos una subjetividad menos imitativa. Oskar Pfister, un pastor protestante suizo, en su obra, “El psicoanálisis y la educación” (Buenos Aires, Ed Losada, 1961) fue el que primero, contradiciendo a su amigo Freud, llamó la atención sobre el hecho de que la moral es solo represiva en su fase temprana (adolescencia), ya que en su madurez esta se convierte en autónoma y creadora. En esta línea la teoría del desarrollo moral del psicólogo americano Lawrence-Kohlberg, identifica tres fases: la preconvencional (narcisista de Freud), la convencional (o represiva de Freud) y la postconvencional (ética creativa: madurez moral). Precisamente el objetivo último de la educación sería ayudar al sujeto a pasar de la fase 2 de Kohlberg o convencional represiva a la 3 o postconvencional, de ética creativa y madurez moral, es decir a ayudar a los jóvenes a vivir la moral de forma autónoma (y no heterónoma). En los últimos años, sin embargo, venimos asistiendo al fracaso educativo más llamativo vivido en Europa y especialmente en España. Siguiendo la evolución del desarrollo moral que hemos descrito, este fracaso tiene mucho que ver con la incapacidad de educar a nuestros jóvenes en “comprensión lectora” que es lo que en gran parte les lleva a no poder dar el sentido adecuado a sus experiencias para así, de una forma narrativa, ir construyendo su identidad, su relato propio y diferenciado del resto que les haga moralmente maduros.
Las evidencias que vienen a corroborar esta debacle educativa, vienen de la mano del último informe PISA de este año 2026. En comparación con el informe PISA de 2015, el actual de 2026 destaca una caída de hasta 45 puntos menos en competencia lectora (el mayor descalabro descrito) de los alumnos españoles. Solo un 2% de los 30.000 estudiantes de toda España de casi 1000 centros educativos- la mayoría en 4º de la ESO- tiene habilidades para leer un texto complejo y extenso y a la enorme mayoría les cuesta leer un texto de más de 400 palabras. En los últimos 10 años, los resultados en comprensión lectora en los países de la OCDE han caído en una media de 28 puntos, que en el caso de España como decíamos, se dispara hasta estos 45 puntos de caída, en el peor resultado histórico. Según el informe, «Los alumnos no son capaces de comprender textos largos y hacen una lectura apresurada, es un desafío global», afirma el analista senior de la OCDE y responsable de la coordinación del estudio PISA, Tue Halgreen, que además muestra su preocupación por que esta dificultad condiciona todo: «Es la puerta de entrada al resto de materias». (https://www.rtve.es/noticias/20260908/informe-pisa-resultados-educacion-espana-ocde-notas-ranking/17216032.shtml)
Aprendizaje Social y el Problema de la Digitalización
Un factor clave de este fracaso educativo en el que coinciden la mayoría de los expertos, es la “digitalización”. Esta no es que impida acceder al yo sino que lo construye de una determinada forma: sin profundidad, predominantemente imaginario, ilusoriamente omnipotente e individualista. El mundo digital genera un Yo en el que la imaginación y la empatía están disminuidas pues la sociedad digital modifica profundamente el entorno en el que se realiza hoy el aprendizaje social que nos dota de humanidad.
Este aprendizaje social se realiza hoy día para muchos nativos digitales a través de las máquinas. Esto y la multitarea que conlleva, produce según Franco Berardi, como defensa un trauma cognitivo y una disminución de la sensibilidad (La fábrica de infelicidad. Madrid: Traficantes de Sueños, 2003). S Zizek habla de un “sujeto autista” y M Onfray del “narcisismo solipsista”. Como apuntábamos, la empatía misma se construye a través de este aprendizaje social, los nativos digitales aprenden más palabras de las máquinas que de las figuras de apego, con el empobrecimiento consecuente de la significación emocional del lenguaje. Informes como el de PISA y otras investigaciones muestran la dificultad para comprender textos pero también las dificultades para construir frases con subordinadas o de más de 15 palabras, además de una disminución de la atención considerable, lo que supone una merma en el aprendizaje de conceptos y argumentos complejos.
Conclusiones
La responsabilidad moral y subjetividad propias, es decir aquella que es independiente de la existente en el medio sociopolítico en el que se desenvuelve el médico, es lo que capacita a este para poder ejercer su rol de abogado de sus pacientes. Con esta finalidad, como estudiante de medicina primero y como médico después, este debería fomentar la fricción y el contacto con los otros y así reducir su omnipotencia y fantasía de invulnerabilidad, retornar a la imaginación narrativa que a la vez que le ayudará a cap construir su identidad, le permitirá, mediante la escucha activa, recobrar la conversación e ir desvelando tanto la realidad como el reconocimiento de su interdependencia, lo que le facilitará el acortar las distancia con sus pacientes y hará posible una empatía genuina que le acercará a la opacidad (al misterio) del otro que nos pone límites. Todo esto finalmente le ayudará a “elegir” mejor sus acciones no solo en defensa de sus pacientes sino en su propia vida. La educación médica tiene la oportunidad de promover estas capacidades fomentando la inclusión de las humanidades, la comunicación, la ética y otras ciencias sociales en sus curricula.
Notas
1. En nuestros días vemos como el poder trata primero de dominar la escena televisiva y controlar los mass media para crear rápidos y eficaces “relatos” (de hecho, esta es su principal preocupación: “controlar el relato”). Para esto, primero se desplazan las humanidades de la enseñanza y después se destruye la autoestima académica y científica, las instituciones, se denigra a los jueces y a los científicos, se igualan las opiniones y se explotan los sentimientos más simples y a la vez se ensalzan las virtudes no intelectuales (patriotismo, lealtad, deber, pureza, trabajo, sencillez, sangre, pueblo). López Módejar resalta en su libro “Sin Relato” como con esas directrices, la Alemania nazi, incrementó la autoestima del “hombre corriente” (Milton Mayer: Creían que eran libres. Los Alemanes 1933-1945) y S Haffner, en su libro “historia de un alemán” (Booker 2005), escribe sobre la Alemania de los años 1914-33 y destacando como el entrenamiento al que el régimen nazi sometió a sus jóvenes hacía énfasis especial en la virtud de la camaradería, que exime el asumir responsabilidades por uno mismo. Se trataba de construir una “identidad relacional” donde la individualidad no existía, así, el sujeto se sostiene gracias a la pertenencia al grupo: “Durante el día no teníamos tiempo para pensar, ni ocasión de ser “yo”. La camaradería era un estado de felicidad:…correr juntos por el recinto cada mañana, ocupar en cueros vivos el cálido espacio bajo las duchas,…”
