La Medicina Narrativa: Algunas iniciativas docentes en España y otros lugares.

Resumen: El artículo revisa algunas aportaciones de la medicina narrativa, extraidas de la experiencia de médicos, estudiantes y residentes que la han puesto en práctica a la vez que revisa las principales aportaciones y algunos de los Programas formativos en este dominio, incluyendo los existentes en España.

Narrative Medicine: Some educational initiatives in Spain and elsewhere

Abstract: The article reviews some contributions of narrative medicine, extracted from the experience of doctors, students and residents who have put it into practice, while at the same time reviewing the main contributions and some of the training programs in this domain, including those existing in Spain

Roger Ruiz Moral. Unidad de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria (UFV). Madrid

Cada paciente tiene una historia que va más allá de los síntomas que trae a la consulta del médico. Esas historias pueden iluminar cómo una persona se puso enferma, el punto de inflexión que la obligó a buscar ayuda y, quizás lo más importante, los desafíos sociales a los que se enfrenta para superarla. Las historias pueden ofrecer el tipo de riqueza contextual que promueve y nutre la empatía, lo que puede llevarnos a dejar de preguntarnos «¿Cómo puedo tratar esta enfermedad?» para preguntarnos «¿Cómo puedo ayudar a mi paciente?» La diferencia puede parecer sutil al principio, pero saber cómo hacer que los pacientes compartan sus historias es realmente uno de los aspectos del arte de la clínica que, en muchos casos, es el punto de inflexión en el proceso clínico del paciente que lleva a mejorar su atención.

Un antiguo estudiante mío, ahora residente de tercer año en un hospital de Madrid, tuvo ese tipo de, digamos, revelación. Este residente había planeado originalmente ir directamente a la residencia después de completar sus estudios de medicina. Sin embargo, poco antes del MIR acudió a un taller sobre escritura creativa realizado en el seno de un congreso de medicina de familia, lo que le llevo a desviarse de su idea original sobre qué especialidad realizar.

“Inmediatamente sentí que [la escritura creativa] ejercitaba una parte única de mi cerebro que parecía ofrecer una lente diferente [con la que] ver la atención médica”, me confesó este residente. «Entonces comprendí que debe haber en cada médico hay un alma de escritor y que yo quería desarrollarla».

Desde entonces este residente ha ido formándose y desarrollando sus habilidades narrativas enfocadas al contexto de una atención médica mucho más clínica de lo que él inicialmente había imaginado para él mismo. Esto le llevó a inscribirse en programas muy específicos como los que se desarrollan en alguna universidad americana. En pocas palabras, la medicina narrativa se basa en el estudio del arte y la literatura para mejorar las habilidades de escucha y observación de los estudiantes y para ampliar su visión de los pacientes que supere lo que aparece en las historias clínicas.

Iniciativas en EEUU & UK

Rita Charon, es la directora del Programa de Medicina Narrativa de la Facultad de Medicina de Columbia, y quizás sea la figura mejor conocida en este campo; de hecho muchos le atribuyen su creación como “campo de desarrollo” propio, dentro de la medicina práctica. Creo que su protagonismo en esto es indiscutible hoy dia y sus perspectivas teóricas y prácticas bastante originales, sin embargo, no es la única que ha contribuido a su desarrollo. Existen otros muchos autores que han trabajado y refinado perspectivas sobre la medicina narrativa ciertamente originales. A este lado del atlántico Trisha Greengalhd médica de familia en Londres y Brian Hurwitz profesor en el King College de Londres han destacado también por sus aportaciones pioneras en medicina narrativa.

En un artículo publicado en JAMA en 2001, Rita Charon decía que «La práctica eficaz de la medicina requiere competencia narrativa, es decir, la capacidad de reconocer, absorber, interpretar y actuar sobre las historias y las dificultades de los demás». “No es exagerado decir que necesitamos ayuda para analizar nuestros propios procesos o para ver y apreciar lo que los pacientes nos dicen. Para mí, se convirtió en una forma para que los pacientes se sintieran escuchados y reconocidos”. Charon describía así, sus primeras experiencias integrando habilidades narrativas en su práctica clínica. «Es un compromiso para comprender la vida de los pacientes, cuidar a los cuidadores y dar voz al sufrimiento».

Un componente central de la educación en medicina narrativa es la “lectura atenta” o aprender a analizar un texto de manera reflexiva y crítica. Este enfoque ayuda a los estudiantes a desarrollar habilidades de escucha empática para comprender mejor y conectarse con los pacientes. Hoy en día, algunos de los programas formativos en medicina narrativa incluyen seminarios sobre temas que van desde la escritura de memorias hasta las artes visuales y el periodismo médico.

Hoy por hoy la Universidad de Columbia es la única escuela con un título de posgrado en medicina narrativa, aunque en los Estados Unidos muchas escuelas de medicina han seguido su ejemplo y ofrecen una variedad de cursos y seminarios.

Susan Palwick, enseña medicina narrativa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nevada, donde existe una asignatura optativa de cuarto año. Los estudiantes deben realizar relatos  de unas 10,000 palabras de escritura reflexiva sobre sus encuentros clínicos que deben después enviar a una publicación de humanidades médicas. Susan dice que la mayoría de los estudiantes se sienten atraídos por escribir estos ensayos personales, aunque muchos prueban también la ficción y la poesía. Para ella, “La medicina narrativa es una forma de volver a integrar todo; es una forma de mantener la curiosidad por las personas. En última instancia, es una forma de amor «.

En una charla que mantuve con ella, me dijo que la experiencia también puede ayudar a los estudiantes a desentrañar sus prejuicios. Por ejemplo, me contó que un estudiante que se sentía particularmente crítico con los pacientes sometidos a cirugía bariátrica decidió escribir una serie de viñetas imaginando por qué estos pacientes luchan con su peso y por qué no pueden perderlo sin la ayuda de la cirugía. El proceso, descubrió Palwick, «te ayuda a mantenerte empático y comprensivo».

Iniciativas en España

En nuestro país, el médico de familia y profesor asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, Augusto Blanco Alfonso, ha puesto en práctica una iniciativa destinada al aprendizaje y relacionada con la escritura narrativa. En el siguiente enlace se puede obtener una información más detallada y precisa: https://www.uam.es/uam/investigacion/cultura-cientifica/articulos/relato-aprendizaje-medicina

Augusto comenzó a escribir, al decir por el mismo, “como defensa, como autoprotección, y de hecho la pandemia por la COVID-19 me llevó a encadenar un día sí y otro también relatos que dejaban mis miserias en el papel, tanto que le dio para un libro: «La primera trinchera ante el COVID». En el Boletín Doctutor han ido apareciendo periódicamente durante los últimos tres años, algunas de sus narraciones. Viendo sus escritos, el enfoque de Augusto hace más énfasis en el propio médico, es decir en un uso de la narrativa clínica como medio para un mayor autoconocimiento y para afrontar la práctica y el estrés que esta conlleva, a través de ella. Sin embargo, es fácil también percatarse a través de sus historias como éstas conllevan una visión profunda de las personas y circunstancias cuando estas son atrapadas por la enfermedad y el sufrimiento derivado, muy en la línea de Charon, Greengalgh o Hurtwitz.

En el año 2017 en el seno del 37 Congreso de la semFYC, el que esto escribe impartió un taller titulado:  “Publicar experiencias asistenciales y docentes: Cómo escribir un artículo reflexivo”. A partir de aquí iniciamos diferentes actividades en el marco de congresos o como talleres independientes, que pretendían la formación de médicos residentes y estudiantes en medicina narrativa. En estos últimos años hemos desarrollado una especie de Programa más estructurado que, en diferentes niveles, tienen como objetivo no solo resaltar los fundamentos de la medicina narrativa y ofrecer una base racional para su desarrollo como parte de una perspectiva de la medicina clínica que supera a los abordajes meramente biologicistas o puramente “conductualistas”, sino sobre todo, dotar de habilidades a los asistentes para articular sus experiencias profesionales en la atención clínica y también en la docencia a compañeros y aprendices, en forma de escritos y de tipo narrativo que les permitan reflexionar sobre su práctica, sus pacientes y sobre ellos mismos, de una forma más profunda y enriquecedora. En este número de Doctutor ofrecemos un articulo donde se describen las estrategias metodológicas genéricas de un seminario tipo de cuatro horas.

La narración como medio de enriquecimiento personal y profesional

La escritura reflexiva también proporciona un «espacio seguro» para que los estudiantes o residentes discutan el estrés de la facultad de medicina o de la residencia y sus temores profesionales.

En mi experiencia ofreciendo cursos y seminarios como el anteriormente mencionado, algunos estudiantes, residentes o tutores que han seguido estos cursos y seminarios me han comentado a través de las evaluaciones obtenidas tras los seminarios o de viva voz, que participar en ellos les ha empujado a ser más creativos en sus enfoques de la atención al paciente. También ven la medicina narrativa como una forma de «afrontar el burnout», y señalan que, si bien la práctica de la medicina a veces puede parecer monótona, la medicina narrativa les recuerda que «hay una historia en todas partes». Otro comentario de interés: «No solo me puede ayudar a convertirme en un mejor médico en el sentido de poder escuchar mejor y ser más compasivo, también me puede ayudar a comprender mejor quién soy yo como persona».

La narración como medio de afrontamiento

“ Filadelfia – Primero tienes tu bata. No me importa si no recuerdas dónde la dejaste, la encuentras. Si tenía mucha sangre, le pides a alguien que vaya rápidamente al sótano a buscarte un nuevo juego limpio. Te pones la bata y vas al baño. Te miras al espejo y lo dices. Usa el nombre de la madre y usa el nombre de su hijo. No puedes unir esta parte de ninguna forma«.

Ese es un extracto de «Cómo decirle a una madre que su hijo ha muerto», que se publicó en septiembre de 2016 en el New York Times en la sección de Opinión de Sunday Review. Escrito por Naomi Rosenberg, médica en un Hospital, el artículo es un ejemplo desgarrador de cómo la medicina narrativa puede sernos útil como salida para afrontar con las experiencias más angustiosas con las que un médico se encuentra de vez en cuando.  https://www.nytimes.com/2016/09/04/opinion/sunday/how-to-tell-a-mother-her-child-is-dead.html

El periodista ganador del premio Pulitzer Michael Vitez después de retirarse como periodista, inició una colaboración con Rosenberg en medicina narrativa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple. Vitez aportó sus habilidades periodísticas para ayudar a los estudiantes, profesores y pacientes a traducir sus experiencias en palabras. Una estudiante de medicina de tercer año que realizaba este programa envió un poema que escribió después de un día especialmente difícil en su rotación psiquiátrica, comentando: «Me ayudó a procesar mis emociones y convertir un día realmente malo en algo realmente valioso».

Las historias tienen un poder increíble: Comprender lo que es una buena historia y aprender a entrevistar y hacer preguntas nos ayuda a conectarnos con nuestros pacientes, comprenderlos y establecer relaciones con ellos».

El tipo de pensamiento creativo se asocia con las artes y las humanidades, y la medicina narrativa lo promueve. Los estudiantes y los médicos necesitamos, hoy más que nunca, conocer la anatomía de la historia de un paciente tanto como la anatomía del cuerpo humano. Por todo esto la medicina narrativa merece un papel más central en la educación médica.