Mindfulness: ¿oportunidad educativa o simplemente moda?
Santiago Álvarez Montero. Médico de Familia. Universidad Francisco de Vitoria (Madrid).
Resumen: Una revisión sobre lo que significa el mindfulness, que desde la perspectiva del autor representa una competencia profesional para alcanzar la capacidad de mantener una atención al momento presente suspendiendo el juicio, que en teoría debe de llevar a resultados clínicos positivos y así parecen apuntar los estudios que ya están disponibles. El autor dibuja las presupuestos epistemológicos, antropológicos y éticos de esta práctica.
Mindfulness: educational opportunity or simply fashion?
Summary: A review of what mindfulness means, which from the author’s perspective represents a professional competence to achieve: the ability to maintain attention to the present moment by suspending judgment, which in theory should lead to positive clinical results and thus appear to point the studies that are already available. The author draws the epistemological, anthropological and ethical assumptions of this practice.
Es evidente que las ofertas de cursos, lecturas, videos y otros formatos comunicativos sobre mindfulness se han multiplicado de forma espectacular en los últimos años. El presente trabajo tiene como objetivo analizar en qué consiste desde la perspectiva de Jon Kabat Zinn, creador del programa MBSR (mindfulness based stress reduction) en la Clínica de Reducción de Estrés de la Facultad de Medicina en la Universidad de Massachusetts.
A partir de su libro Vivir con Plenitud las Crisis(1) se tratará de responder a las siguientes cuestiones: en qué consiste mindfulness, qué presupuestos tiene de orden antropológico, epistemológico, ético y de propósito (sentido) y, finalmente, si puede ser una actividad de interés para la formación de profesionales de la salud. Para ello se primará un lenguaje lo más directo y escueto posible, a riesgo de perder cierta precisión y rigor expositivo. Las frases y palabras entrecomilladas responden literalmente a extractos del texto traducido.
En qué consiste.
Para Kabat Zinn la “definición operacional de mindfulness es la conciencia que surge al prestar una atención deliberada, en el momento presente y sin juzgar”. Él señala que “consiste en experimentar directamente, instante tras instante, la gran aventura del despliegue de la vida ahora mismo y en cualquier lugar, por más difícil o desafiante que sea la situación a la que nos enfrentemos”.
Pero si mindfulness es conciencia ¿en qué consiste esa “conciencia”? Pues para él se trata de “una forma de conocimiento que trasciende el conocimiento estrictamente intelectual” y que “tiene que ver con no «confundir» nuestros pensamientos con la realidad y no quedarnos atrapados en las tormentas emocionales que tanto dolor y sufrimiento nos generan a nosotros y a los demás”.
Se trata, en definitiva, una forma de conocimiento directo y actual de la realidad, evitando interferencias cognitivas o emocionales. En mi experiencia personal (de meditación regular) y profesional (como médico de familia), probablemente el momento de la entrevista clínica que más me recuerda esta definición y descripción de mindfulness es la escucha activa. En ella se trata de situarse por encima de los propios procesos cognitivos y emocionales (como interferencias) para acoger con la máxima atención, desde el mayor silencio interno posible, todo aquello que manifiesta el paciente o que discurre por la propia subjetividad (hipótesis diagnósticas, impresiones emocionales que uno tiene, etc.).
Si minfulness es “conciencia”, podemos decir que se trata de una capacidad de orden mental o intelectivo. Pero, por otro lado, no es una capacidad que se mueva en el terreno de lo conceptual, lógico o racional (por ejemplo, hipotético-deductivo). “Tiene más que ver con ser que con hacer”. Es decir, es una capacidad de orden intelectivo que tiene que ver con el modo de ser, con la forma de estar en el mundo y de observarlo, de contemplarlo.
Para llegar a adquirir esta capacidad es necesario su cultivo: un esfuerzo que “exige voluntad, disciplina y perseverancia” y “práctica”, “como si de un músculo se tratara”. Vale, pero ¿en qué consiste esta práctica, este esfuerzo en el que hay que perseverar? Sin duda, ya se ha dicho, en “prestar una atención deliberada, en el momento presente y sin juzgar”. Hay dos modos de realizar esta tarea: formalmente, mediante la meditación e, informalmente, en la actividad diaria. En la práctica meditativa formal se trata simplemente de “sentir como están, en este mismo instante, nuestra mente, nuestro corazón y nuestro cuerpo”.
Y si lo que tratamos de aclarar es en qué consiste mindfulness, es decir, cuál es su esencia, de qué va en realidad, creo que podemos decir, con bastante rotundidad que se trata de una competencia personal, entendida sencillamente como una cualidad que le permite a uno ser idóneo para hacer algo. En este caso, mantener la atención al momento presente evitando interferencia de juicio (sin juzgar).
Pero la idea de “competencia personal” es muy próxima a la noción de “areté” (excelencia, virtud) de los clásicos. Para Aristóteles “areté” tiene que ver con “cierta clase de actividades”, es decir, con conductas observables que, practicadas con regularidad, dan lugar a lo que hoy denominamos “modos de ser” (carácter, personalidad). No es un modo de ser cualquiera, por la “areté” “el hombre se hace bueno y… realiza bien su función”. Las “areté” Aristóteles las clasifica en intelectuales (como el saber o la prudencia) y éticas o morales (como la amabilidad o la sinceridad).
Parece claro que mindfulness sería una competencia personal mental (“areté”, excelencia, virtud) consistente en la capacidad de mantener una atención al momento presente suspendiendo el juicio. Esta competencia configura un modo de ser atento y especialmente consciente de la realidad aquí y ahora. Y, además, da lugar a un modo de ser bueno, al “no «confundir» nuestros pensamientos con la realidad y no quedarnos atrapados en las tormentas emocionales que tanto dolor y sufrimiento nos generan a nosotros y a los demás”.
Esta competencia, desde el punto de vista clínico, parece encajar perfectamente con los valores de la observación e imparcialidad que han regido la práctica médica desde hace siglos, como momentos necesarios para llegar a una buena valoración diagnóstica de las personas con problemas de salud.
Apunte antropológico
A riesgo de ser demasiado esquemático y, por tanto, de que la exposición adolezca de carencias relevantes (no es posible, por ejemplo, entrar aquí en el análisis de la antropología del budismo), se puede afirmar que la visión del ser humano que presupone Kabat Zinn en el libro mencionado es la de una realidad compleja, con un mundo físico y psíquico extraordinariamente rico, en el que se habla de mente-corazón (“mindfulness” incluye desde la mentalidad oriental, según nos dice, “hearfulness”), emociones, cuerpo, modo de vivir, cerebro, pensamientos, pasado, imperfecciones… Por tanto, se trata de una antropología abierta a todos los actos, experiencias, pulsiones, tendencias, deseos o sentimientos humanos.
Desde un punto de vista clínico, encaja también con el giro del paradigma médico surgido a lo largo de la segunda parte del siglo XX, que dio el paso de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en la persona. La perspectiva antropológica de mindfulness puede contribuir, mediante la introspección que conlleva, a descubrir los aspectos subjetivos de enfermar y, por tanto, a una mayor humanización de la medicina.
Presupuestos epistemológicos
La filosofía de la ciencia (epistemología) que presupone mindfulness (“atención deliberada en el momento presente, sin juzgar”) concede una gran importancia a la observación de lo que hay, de lo que sucede, libre de prejuicios. Da gran importancia al conocimiento directo e inmediato de la realidad: observar y sentir todo lo que sucede aquí y ahora sin mediaciones cognitivas (ideas, pensamientos, hipótesis). Se trata de empaparse de la realidad, de sentirla y observarla, incluyendo las interferencias cognitivas o emocionales, pero sin dejarse atrapar por ellas. La realidad es, así, captada en toda su riqueza de contenidos, pero también como tal realidad. Se puede tener impresión de que todo lo real está ahí y yo formo parte de ello, pero no me anulo en ello.
Parece, por tanto, que la práctica de mindfulness se sitúa en un terreno fenomenológico. Con sus ventajas (inmediatez de lo real) e inconvenientes (evitación de hipótesis). El método fenomenológico, tal como lo planteó el filósofo austríaco Edmund Husserl (1859-1938) consiste en examinar todos los contenidos de la conciencia en cuanto son puramente dados. Se parte de una premisa sumamente firme, el “principio de todos los principios”, por el que toda impresión directa e inmediata de las cosas, es una fuente legítima de conocimiento.
Ese “sin juzgar” que menciona Kabat Zinn recuerda al ejercicio de “epojé” (suspender el juicio) propio de la fenomenología: consistiría en tratar de evitar (o, mejor dicho, de reconocer) durante la meditación los juicios, ya sean positivos o negativos, acerca de lo que va sucediendo en el interior de uno mismo (imágenes, pensamientos, emociones). Uno se sitúa en posición de observador de todo lo que va discurriendo por la propia interioridad.
Pero, además, desde el punto de vista epistemológico mindfulness plantea una paradoja importante. Si se trata de una competencia personal de índole mental, ¿por qué afirma Kabat Zinn que “se refiere a un tipo de conocimiento que se encuentra más allá del pensamiento”? ¿No es gracias al pensamiento que conocemos la realidad? A mi modo de ver, la respuesta se puede encontrar a partir del análisis fenomenológico de la inteligencia humana, que realizó el filósofo español Xavier Zubiri (1898-1983).
Él nos muestra que lo primario del inteligir humano no es la comprensión de lo real a través de conceptos, sino por algo previo: sencillamente, la impresión de realidad(2). Su genialidad ha consistido en percatarse de este hecho tan familiar y que tenemos ahí delante: las cosas las captamos simplemente como reales. A riesgo de ser reiterativo: se trata del hecho simple de captar la realidad como tal realidad, como algo que está ahí, algo diferente de mí mismo. Esto se produce de un modo automático en un acto único en el que, al tiempo, siento y aprehendo mentalmente las cosas como reales. Un ordenador puede realizar operaciones lógicas sumamente complejas, pero creo que nunca podrá aprehender (sentir e inteligir en un único acto) las cosas como reales. Nunca podrá tener la impresión de realidad propia de los humanos.
También esta perspectiva encaja bien con la tradición empirista en la medicina actual. Mindfulness pondría en valor y potenciaría la fase de observación clínica, que se corresponde habitualmente con todo el proceso de anamnesis y exploración de la entrevista con el paciente, clave para luego poder realizar un razonamiento clínico con los pies en la tierra, habiendo recogido todos los datos posibles para, en un momento posterior (quizá simultáneamente o décimas de segundos más tarde), seleccionar los más significativos y relevantes.
Perspectiva ética
Kabat Zinn afirma que su texto se centra principalmente “en la capacidad de acercarnos amable y bondadosamente a nosotros mismos para servirnos de nuestra vida y de nuestras circunstancias vitales de un modo que tengan en cuenta todas las posibilidades de cultivar una vida sana, plena y significativa… La motivación que alienta el cultivo de mindfulness, en el caso de que decidamos seguirla, es mucho más básica y consiste en lograr, por ejemplo, una vida más sana, satisfactoria, integrada, y quizás también más sabia y feliz”.
Con estas y otras afirmaciones en la misma línea, no parece desatinado situarla en el marco de una ética de la felicidad. La felicidad aquí no es entendida únicamente (ni siquiera solo) como bienestar sino, ante todo, como una cierta plenitud personal que se alcanza con el desarrollo de las posibilidades que uno tiene como ser humano. Desde la ética de la felicidad se entiende que el ser humano tiende por su propia naturaleza a ser feliz y que esto se logra con el desarrollo de una serie de excelencias, virtudes o competencias personales.
Sentido o propósito de la propia vida
La evidencia que muestra Kabat Zinn en su texto es de carácter testimonial, lo cual no deja de tener valor. Si el sentido puede entenderse desde un punto de vista cognitivo, como comprensión de lo que hay o sucede, para él mindfulness “nos convierte literalmente en personas más despiertas”, lo que supone que “con una mente clara, pueden verse mejor los problemas de la vida”.
Desde una perspectiva emocional, si las emociones positivas pueden ayudar a dar sentido a la propia vida, minfulness “puede llevarnos al descubrimiento de mundos interiores de un bienestar, sosiego, claridad y comprensión muy profundos”.
Pero, más allá del sentido aportado por la claridad mental o la serenidad, “hay algo, en el cultivo de mindfulness, profundamente sanador, algo que nos transforma y nos devuelve la vida”. Puede que esto tenga que ver con el hecho de que la experiencia meditativa ofrece un espacio de silencio en el que es posible toparse con una experiencia de encuentro con una plenitud de sentido o propósito. Quizá muy próxima a la relatada por los pacientes con enfermedades graves y reconocida en el ámbito de la práctica médica en especial por profesionales que realizan cuidados paliativos(3). Sin embargo, nuestro autor no hace alusión explícita a este aspecto en su texto.
¿Una oferta formativa para profesionales de la salud?
Minfulness, al menos tal como se desprende el texto que se ha elegido para este análisis, es una práctica de prestar la máxima atención al momento presente orientada al desarrollo de un modo de estar en la realidad con una mayor claridad. Si bien se trata de una competencia personal de carácter mental o intelectivo, puede tener repercusiones positivas en la vida emocional, volitiva y relacional de las personas.
La práctica clínica requiere atención (escucha activa), discernimiento sobre lo que sucede durante la entrevista (captación de información relevante procedente del paciente —síntomas, creencias, preferencias, etc.— y del propio profesional —autoconciencia de los propios procesos cognitivos ligados al razonamiento clínico, emociones y actitudes suscitadas en la situación—), así como capacidad de deliberación y toma de decisiones teniendo en cuenta todos los datos. Al menos desde el punto de vista teórico, que es desde el que se ha planteado este trabajo, parece muy razonable considerar el cultivo de la atención sea un aspecto relevante dentro de la oferta formativa a profesionales de la salud.
Los estudios empíricos, muchos de ellos recogidos en forma de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, sobre el impacto de mindfulness en diversos grupos poblacionales son muy abundantes. En profesionales de la salud, así como en la enseñanza universitaria las evidencias sobre su influencia son alentadoras. Podría contribuir a mejorar los procesos cognitivos, reducir la reactividad emocional ante situaciones de estrés o mejorar la calidad de vida de los profesionales. Pero los datos disponibles tienen, de momento, una consistencia limitada para poder llegar a conclusiones firmes (4).
Hay evidencias de carácter moderado que sugieren que tiene un impacto positivo en la salud mental de las personas. Una revisión sistemática y meta-análisis realizada en el año 2012 con una metodología rigurosa, de ensayos clínicos aleatorizados sobre el efecto de mindfulness en personas sanas, sugiere que, de 5 personas que lo practican, una de ellas mejora (NNT=4,9, 95% CI 4,2-5,9) en al menos alguna de las áreas de salud mental estudiadas(5). Si de un fármaco se tratara, cualquiera familiarizado con este tipo de cuantificación (NNT) puede ver que se trata de un impacto muy relevante.
Es necesario señalar que el presente análisis se ha limitado a la valoración de un texto de un autor clave en el desarrollo y difusión del mindfulness. Esto supone una indudable limitación metodológica, pero creo que no invalida las afirmaciones que se han realizado hasta aquí. Queda abierto todo un trabajo de investigación sobre la aplicación de esta competencia en el área educativa y sanitaria.
Referencias.
1. Kabat-Zinn J. VIVIR CON PLENITUD LAS CRISIS/ FULL CATASTROPHE LIVING: cómo utilizar la sabidura del cuerpo y … de la mente para enfrentarnos al estrés, el dolor y. Barcelona: KARIOS EDITORIAL SA; 2017.
2. Zubiri X. Inteligencia sentiente. Inteligencia y realidad. Madrid: Alianza : Sociedad de Estudios y Publicaciones; 1984.
3. Grupo de trabajo sobre Espiritualidad en Cuidados Paliativos de la SECPAL. Acompañamiento espiritual en cuidados paliativos. 2008.
4. Campayo JG, Demarzo M. ¿Qué Sabemos Del Mindfulness? Edición: 1. Kairós; 2018. 672 p.
5. De Vibe M. Mindfulness based stress reduction (MBSR) for improving health, quality of life, and social functioning in adults [Internet]. The Campbell Collaboration; 2012 feb [citado 18 de julio de 2018]. Disponible en: https://campbellcollaboration.org/library/mindfulness-stress-reduction-for-adults
