Resiliencia: ¿Qué hacen los médicos que no están quemados?

Resumen: La resiliencia es la capacidad de un individuo para responder al estrés de una manera saludable y adaptativa de forma que consigue los objetivos personales que se plantea a un coste mínimo tanto psicológica como físicamente. Los individuos resilientes no sólo se «recuperan» más rápidamente después de retos, sino que también se van fortaleciendo en este proceso. En el último número de Academic Medicine, Zwack y Schweitzer presentan un  estudio cualitativo que sugiere que podemos mejorar nuestra resiliencia. Tras entrevistar a médicos desarrollan una taxonomía útil de las formas en las que podemos llegar a ser más resilientes.

Zwack J, Schweitzer J. If every fith physicien is affected by burnout, what about the other tour? Resilience strategies of experienced physicians. Acad Med 2013;88:382-9

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También de interés: Epstein RM, Krasner MS. Physician resilience: hat it jeans, hy it matters, and how to promote it. Acad Med 2013;88:301-3

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Siempre hemos comentado que la salud mental de los médicos no es muy buena sobre todo por el tipo de trabajo que tenemos. Sin embargo no conocemos realmente el alcance real de esa afirmación. Los datos procedentes de la investigación muestran que aproximadamente el 15% y el 20% de los médicos tienen problemas de salud mental en algún momento de su carrera. Los niveles de burnout son altos entre los residentes y están asociados con la depresión y la atención a pacientes problemáticos. En 1.999 uno de cada tres residentes calificaba su vida como «muy «estresante. Los estudiantes de medicina especialmente en su último año y en comparación con otros estudiantes y la población general tienen un mayor grado de depresión y ansiedad. Otros autores además han constatado que los estudiantes a medida que avanza su formación médica aumenta su cinismo, se deterioran sus actitudes humanitarias, y disminuye su empatía con los pacientes. Para acabar se ha visto que el suicidio sigue siendo una de las principales causas de muerte prematura en los médicos.

Estos datos alarmantes sobre el estrés del médico revelan la necesidad de prevenirlo. Una estrategia preventiva habitual han sido los Grupos de Reflexión o Balint (llamado así por húngaro psicoanalista Michael Balint) a los que hemos dedicado varios artículos en doctutor. Se trata de Grupos en los que un conjunto de médicos se reúnen con regularidad y presentan casos clínicos para entender mejor la relación médico-paciente. Pero para atajar este estrés se han destacado dos tipos de enfoques adicionales: (1) una reducción basada en el mindfulnes, un programa de formación centrado en las técnicas de meditación que promueve la relajación mediante la “conciencia plena” y sin prejuicios, la atención a las sensaciones que se están experimentando en cada momento, las experiencias y las reacciones, y (2) la aproximación cognitiva conductual que conlleva un enfoque en la psicoeducación sobre los componentes físicos y cognitivos de la reacción al estrés, y que incluye técnicas de relajación como la relajación progresiva de los músculos y las intervenciones cognitivas (por ejemplo, desafiando los pensamientos irracionales y negativos). La atención basada en la reducción del estrés ha demostrado ser eficaz para reducir la angustia, la rumiación, y los sentimientos negativos y para mejorar la capacidad de los enfoques conductuales empáticos. Epstein et al mediante un programa que utilizaba la meditación mindfulnes, la medicina narrativa, y la búsqueda personal basada en el diálogo demostraron un efecto importante en el bienestar del médico y la calidad de su práctica. Pero además mostraron que se producían cambios positivos en la personalidad (Krasner, Epstein, Beckman, et al. JAMA 2009;302:1284-93)

El estudio de Zwack y Schweitzer realizado con entrevistas semiestructuradas a médicos alemanes, pretendía indagar sobre las actividades que llevan a cabo los médicos que son resilientes. Los autores agruparon las respuestas en tres dominios principales:

1) actividades relacionadas con el trabajo, gratificaciones derivadas de las interacciones interacciones terapéuticas

2), actividades de tiempo libre, ponerse límites: limitación de horas de trabajo y la promoción de actividades de desarrollo profesional continuado, y

3) Promoción de determinadas actitudes, como la aceptación de los límites profesionales y personales, centrarse en los aspectos positivos del trabajo y la reflexión personal

En relación con lo encontrado por estos autores, Epstein y Krasner, en base a sus propios trabajos sobre el tema hacen también recomendaciones para que los médicos desarrollen y mantengan la resiliencia. Las recomendaciones de estos autores se pueden agrupar dentro de las siguientes categorías:

1)    autoconocimiento y autoevaluación

Antes de establecer estrategias para mejorar la resiliencia, el individuo debe ser capaz de reconocer cuando se encuentra afectado negativamente por el estrés y entender la diferencia entre sus propias respuestas adaptativas y aquellas que son disfuncionales. Suele ser habitual el que los médicos que suelen estar sobrecargados ignoren las señales precoces que pueden estar advirtiéndoles de el estado de estrés en que se encuentran: fatiga, irritabilidad y sensación de haber pasado fuera de su zona de confort. Generalmente los médicos ante esto suelen confiar en que la situación se corregirá por si sola o que sus habilidades de adaptación harán que todo vuelva a la normalidad. Sin embargo, esto no suele ser así y lo que suele pasar es que cada vez la situación va a más y es cada vez más difícil de abordar.

Ante estas situaciones se sugiere que la auto-conciencia de uno mismo somática, emocional, cognitiva y la experiencia del estrés debería de cultivarse mediante prácticas formales (por ejemplo, la meditación, mindfulness, resaltadas en el estudio de  Zwack y Schweitzer) e informales (por ejemplo, cultivar determinados hábitos mentales y de trabajo). También dirigir la atención a los grupos Balint, que están diseñados para ayudar a los médicos de familia a que sean conscientes de sus propias reacciones emocionales, prejuicios y asuntos  “contratransferenciales” que puedan estar influyendo en su atención clínica. Las prácticas informales incluyen determinados hábitos del tipo de una breve pausa antes de que entre en la consulta el paciente, respirando profundamente, para tratar de despejar la mente de pensamientos y sentimientos residuales que el encuentro anterior haya podido producir y para ayudarles a estar más presentes y atentos con el próximo paciente. Utilizar preguntas reflexivas también puede promover la auto-conciencia (por ejemplo, «¿Qué estoy asumiendo de esta situación que tal vez sea equivocada?» «¿De qué manera mis  experiencias previas están influyendo mis respuestas en esta situación?» «¿Qué podría un compañero de confianza decirme acerca de la manera en que estoy gestionado esta situación? «)

2)    Autoregulación y resiliencia

Por desgracia, en la educación médica actual, los estudiantes, residentes y médicos en ejercicio están abandonados a su propia suerte y deben ser ellos los que deben de encontrar los medios para mejorar su capacidad de auto-regulación. Algunos encuentran ayuda a través de actividades fuera del ámbito de la atención sanitaria, a menudo poniendo en práctica hábitos que se desarrollaron antes de la formación médica, como el ejercicio, técnicas de relajación o meditación. También es importante establecer límites al trabajo y tener tiempo suficiente para relajarse, dormir y pasar tiempo con la familia. Cada vez hay más oferta de programas y cursos sobre autoconocimiento y resiliencia. Aunque los grupos de apoyo pueden ser útiles y necesarios en algunas circunstancias, no necesariamente llevan a mejorar las habilidades y hábitos mentales que promueven la comprensión y la capacidad de recuperación. Además, es muy probable que no haya una única estrategia para todos, de manera que cada estudiante, residente y médico debe de buscar la suya propia. En este sentido los médicos entrevistados declaran que lo que necesitan para sentirse apoyados y superar estas situaciones de estrés es asociarse. Los médicos estamos cada vez más aislados, tanto física, ya que trabajamos en diversos entornos como emocionalmente: discutir con otros compañeros las situaciones profesionales difíciles y el desarrollo de relaciones personales es una forma de mitigar estas ansiedades.

3)    Responsabilidad pública, comunidades de práctica e instituciones de salud.

La gente  en general no suele ser muy comprensiva con el argumento de que los médicos necesitamos aumentar nuestro bienestar, ya que suelen vernos como una clase privilegiada. Sin embargo, en lo que si están de acuerdo los pacientes es en que quieren que los médicos que les atienden estén descansados, y se dediquen completamente a ellos, no cometan errores y mantengan buenos canales de comunicación con compañeros que les ayuden a solventar sus problemas. Por ello debería existe una importante responsabilidad pública para atender esta necesidad que, salvo algunas excepciones que no están dirigidas específicamente hacia estos fines (por ejemplo el Programa de los Colegios médicos PAIME http://www.fphomc.es/descripcion_prestacion_paime, enfocado al médico ya considerado “enfermo”) lamentablemente brillan por su ausencia.