Esbozo de una agenda investigadora sobre la “Presencia” y para clarificar qué es una Atención Centrada en la Persona
Roger Ruiz Moral. Editor de Doctutor
Resumen: Todavía no está claro qué se entiende por Atención Centrada en el Paciente (ACPa), ni en qué teorías se basa. Por ello, un paso previo es realizar una investigación filosófica que amplíe y consensué una epistemología de la salud y la enfermedad y una consideración antropológica más amplia de la persona (paciente y profesional de la salud, -PS-) en el contexto del encuentro clínico y, de esta manera, establezca un modelo teórico más robusto. Las nuevas propuestas parecen resaltar la importancia en los encuentros clínicos, no tanto de lo que hacen los PS, sino de la forma en que estos están con el paciente.
En este artículo resumo como para avanzar en esta tarea, están surgiendo nuevos retos de investigación y será necesario prestar atención a nuevas terminologías y conceptos que deberán aclararse y relacionarse con los resultados de la consulta clínica. Por ejemplo, la “presencia” del PS en el encuentro de salud parece ser uno de los más relevantes y difíciles de comprender. Pero el reto común que estas nuevas perspectivas plantean en la investigación es que nuestros esfuerzos no deben centrarse tanto en investigar hechos sino en investigar acontecimientos, ocurrencias, lo que nos llevará también a obtener resultados de investigación que no tanto nos ofrecerán explicaciones sino que mejorarán y afinarán nuestra comprensión de las experiencias de los pacientes y de mejores formas de comunicarnos para acompañarlos mejor. En otras palabras, nos ayudarán a revelar esa otra verdad no empírica del encuentro clínico, y esto sin duda supondrá priorizar, mejorar y afinar las metodologías narrativas y hermenéuticas.
Outlining a research agenda on “Presence” and advancing the clarification of Person-Centered Care
Abstract: Even nowadays what Patient Centered Care (PaCC) is, is still not clear, upon what theories it is based. Therefore, a preliminary step is to carry out a philosophical research that broadens and agrees on an epistemology on health and illness and a broader anthropological consideration of the person (patient and health care provider, -HCP-) in the context of the clinical encounter and in this way, establish a more robust theoretical model. The new proposals seems to highlight the importance in clinical encounters, not so much of what the HCPs do as the way in which the HCPs is with the patient. In this article I summarize how to move forward in this task, new research challenges are arising, and new terminologies and concepts will need attention and to be clarified and related with consultation health outcomes. For instance, the HCP “presence” in the health encounter, seems to be one of the most relevant and difficult to grasp. But the common challenge that these new perspectives pose in research is that our efforts should not focus so much on investigating facts but on investigating events, occurrences, which will also lead us to obtain research outcomes that will not so much offer us explanations as they will improve and refine our understanding of patients’ experiences and about better ways to communicate in order to accompany them better. In other words, they will help us to reveal that other, non-empirical truth of the clinical encounter, and this will certainly mean prioritizing, improving and refining, narrative and hermeneutic methodologies.
La Atención Centrada en el Paciente (ACPa) está ampliamente aceptada como un componente central de la atención médica de alta calidad (Committee on Quality of Health Care in America, 2001), pero no está claro qué es ni en qué teorías se basa, por lo que se superpone con otros constructos, las terminologías utilizadas son confusas y la forma de medirla sigue siendo difícil. Esta falta de claridad conceptual y sus consecuencias operativas se han puesto de relieve desde hace mucho tiempo (Epstein et al, 2005). Por lo tanto, un paso preliminar es realizar una investigación filosófica que amplíe y consensúe una epistemología sobre la salud y la enfermedad y una consideración antropológica más amplia de la persona (paciente y profesional de salud) (PS) en el contexto del encuentro clínico y, de esta manera, establecer un modelo teórico más sólido. En esta línea, la perspectiva más extendida actualmente sobre qué es la ACPa se enmarca en una ética que incorpora los principios de justicia y autonomía y enfatiza la necesidad de que el profesional sanitario explore la experiencia subjetiva del paciente y trate de comprender (y resolver) las barreras del encuentro clínico, de ahí la importancia de la Comunicación Centrada en el Paciente (CCPa). Una propuesta para extender más allá (y superar) el marco ético (y el contrato como su modelo operativo para la prestación de servicios de salud) es la consideración del acto clínico como un acto de “amor compasivo”, una acción caritativa (Pellegrino y Thomasma, 1993). Algunos autores han destacado desde esta visión la actitud de “donación” o “filia médica” por parte del profesional sanitario (Laín Entralgo, 1969). Podríamos denominarla Atención Centrada en la Persona (ACPe) y operativamente aspectos como la aceptación, la colaboración, la compasión, o el compromiso genuino del profesional sanitario con su paciente son sus elementos centrales. En mi opinión, esta perspectiva tiene en el concepto de “presencia” del profesional sanitario en el encuentro clínico su principal indicador. Actualmente, la “presencia” es un tema de gran interés, y algunos autores la consideran como el aspecto “comunicativo” que define una auténtica relación comunicativa centrada en la persona (CCPe) (Harper, 1991). Sin embargo, la “presencia” parece ser un intangible muy difícil de definir, objetivar y, por tanto, de ser objeto de investigación. No obstante, este enfoque trae consigo nuevos retos de investigación, por nombrar sólo algunos:
¿Existe alguna diferencia entre “ser empático” y “estar presente”?
¿Es “conectar” con el paciente lo mismo que “estar presente”?
¿En qué medida la empatía y otras habilidades de comunicación, como escuchar, etc., contribuyen a “estar presente”?
¿Los resultados en salud están relacionados con la “presencia” más que con otras habilidades y/o actitudes de comunicación? ¿En qué medida los profesionales sanitarios con una mayor capacidad de “estar presentes” experimentan menos agotamiento o están más satisfechos con su trabajo?
¿Qué factores externos, en función del contexto en el que se presta la atención, del propio profesional sanitario, del paciente o de la enfermedad, afectan al grado de “presencia” del profesional sanitario?
¿La “presencia” es algo que solo puede ser captado por el paciente (y eventualmente también por el propio profesional sanitario), o existen indicadores que pueden captar el grado de “presencia” del profesional sanitario por parte de un observador externo?
¿Cuáles son los indicadores que pueden captar el grado de “presencia” del profesional sanitario externamente? ¿Cuál es/son el/los método(s) para detectar presencia en un encuentro de atención sanitaria?…
Existen interesantes investigaciones y trabajos que hacen referencia a un tipo de CCPe de esta naturaleza, como, por ejemplo, la propuesta de “Shared Mind” (Mente Compartida) de Epstein y Street (2011) o aquellos “encuentros emocionalmente cercanos” reportados por Branch y Suchmann (1990), que son etiquetados como los más satisfactorios para los profesionales que los experimentan; o los elementos que compondrían el “Espíritu de la Entrevista Motivacional” (Copeland et al 2015) o su “salsa secreta” (Pollak, 2015) y que serían los más directamente relacionados con el cambio de conducta real (Copeland et al 2015). La influencia de este enfoque de la práctica sobre la satisfacción del médico y su aumento de la resiliencia es apuntada en otro estudio (Ruiz Moral et al, 2021) donde 89 médicos de familia considerados ejemplares por sus propios colegas presentaban un grado de satisfacción profesional muy superior a la media. Estos médicos consideraban a sus pacientes como personas en un sentido holístico o integral. El estudio mostraba que era esta actitud, junto con una búsqueda constante de la excelencia médica, lo que representaba el aspecto central de su práctica y que tales valores eran considerados por estos médicos, tanto la fuente de su satisfacción laboral como de las estrategias que empleaban habitualmente para abordar los problemas laborales y evitar o minimizar el burnout. Así, estos médicos establecían una relación basada en la amistad, considerado al paciente como persona y no meramente como problema médico, lo que reconocían como la causa subyacente del disfrute y la satisfacción que obtenían de su trabajo, el cual en ningún caso era considerado aburrido o de poco interés, por muchos años de experiencia que tuviese el médico, ya que cada encuentro con cada paciente era valorado como alguien único que podía resultar gratificante.
Todas estas perspectivas resaltan la importancia en los encuentros clínicos, no tanto de lo que hace el profesional sanitario como de la forma en que el profesional sanitario está con el paciente. La investigación de estos aspectos sin duda pondrá de relieve el importante papel de las metodologías narrativas y hermenéuticas para revelar la otra verdad, la verdad no empírica, del encuentro clínico y la naturaleza auténtica de la comunicación centrada en la persona.
Referencias
Branch WT, Suchmann A. Meaningful experiences in Medicine. American Journal of Medicine; 1990;88:56-59
Copeland L, McNamara R, Kelson M, Simpson S. Mechanisms of change within motivational interviewing in relation to health behaviors outcomes: a systematic review. Patient Educ Couns. 2015 Apr;98(4):401-11. doi: 10.1016/j.pec.2014.11.022.
Epstein RM, Franks P, Fiscella K, Shields CG, Meldrum SC, Kravitz RL, Duberstein PR. Measuring patient-centered communication in patient-physician consultations: theoretical and practical issues. Soc Sci Med. 2005 Oct;61(7):1516-28. doi: 10.1016/j.socscimed.2005.02.001.
Epstein RM, Street RL Jr. Shared mind: communication, decision making, and autonomy in serious illness. Ann Fam Med. 2011 Sep-Oct;9(5):454-61. doi: 10.1370/afm.1301.
Harper R. On Presence: Variations and Reflections. Philadelphia, PA: Trinity Press International, 1991
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.
Laín Entralgo P. La relación médico enfermo. Madrid: Alianza, 1998
Pellegrino ED and Thomasma DC. For the patient’s Good: The restoration of beneficence in medical practice. Oxford (UK): Oxford University Press, 1988
Pollak K. Learning what is in the «secret sauce» of MI that is essential for teaching busy clinicians. Patient Educ Couns. 2015 Apr;98(4):399-400. doi: 10.1016/j.pec.2015.02.001.
Ruiz Moral, R., Monge Martín, D., Garcia de Leonardo, C. et al. Medical resilience and morality: a survey study on the opinions and actions of exemplary family physicians. BMC Fam Pract. 2021; 22, 213. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01555-0
