¿Una decisión precipitada? Sobre el diagnóstico intuitivo y formal
Jose R Loayssa y Roger Ruiz Moral.
Editores Doctutor
El final de la situación clínica descrita en el reto de este mes, es el trasladado del paciente al hospital por una ambulancia convencional, donde en urgencias se confirma la sospecha diagnóstica del médico y se diagnóstica un cuadro de HDA que junto con los hipotensores ha podido precipitar el sincope.
Este caso no está pensado para valorar la actuación clínica del médico, y el hecho de que haya acertado el diagnóstico no significa respaldar esta actuación. Sacket cuenta el caso de un residente que resolvió un diagnóstico muy difícil en una ocasión a través de un razonamiento muy discutible y que este acierto solo le sirvió para consolidar ese razonamiento viciado. Probablemente los comentarios del caso que han hecho algunos de los lectores y que apuntan a la necesidad de ser más sistemáticos y realizar un examen clínico más completo considerando más posibilidades diagnósticas, estén justificados y en condiciones ideales esto debería ser el modo de actuar de los médicos. Pero en la práctica esto no es así y los médicos utilizamos nuestras intuiciones y una serie de atajos o heurísticos (de los que hablaremos en próximos números de doctutor) para formular un diagnóstico, especialmente en condiciones de estrés o muy rutinarias. Las desventajas de este método de razonamiento son claras, pero persisten por sus aportaciones especialmente la “economía de esfuerzo” (se ahorra muchas exploraciones y gana tiempo) y además, como sucede en este caso, también puede tener beneficios para el paciente.
Pensemos por un momento que en este caso el médico se pone a hacer una historia y exploración completa o deja al paciente en observación pactando una visita al cabo de las horas. ¿Que repercusiones tiene eso en su consulta de la que ha salido de forma urgente dejando a los pacientes del día en la sala de espera?. Pero sobre todo, ¿que ocurre si el paciente mientras el médico se dedica a llevar a cabo un razonamiento sistemático y ponderado, sufre un sangrado masivo y entra en shock hipovolémico?
Como decimos, el caso está sobre todo planteado para analizar el proceso de toma decisiones en medicina y no para juzgar la actuación concreta. A continuación hacemos un intento de analizar el proceso diagnóstico en esta situación (aunque se trate de una mera especulación). Por otra parte en este mismo numero incluimos un texto de Kassirer sobre el razonamiento diagnóstico que creemos que puede ser de interés para entender actuaciones como la descrita.
Analizando esta situación, pensamos que de entrada el médico parece hacer una valoración categórica de tipo binario: urgencia vital inmediata o puede iniciar un proceso diagnóstico diferencial. Para ello se basa en la información proporcionada por el aspecto, estado general y constantes vitales del paciente
Inmediatamente después el médico inicia un proceso hipotético deductivo orientado al diagnóstico diferencial de las causas más frecuentes del síncope: cardiogénico, vaso-vagal, metabólico o por otras causas. Con este fin trata de recopilar información de manera sistemática
Sin embargo, este proceso aparentemente es interrumpido bruscamente para dar prioridad a un dato puntual (toma de dos antiinflamatorios). ¿Se trata de que este proceso sistemático que parecía seguir el médico se ve truncado y vencido por un “arrebato” intuitivo…por el reconocimiento de un patrón concreto?, ¿Existe realmente esta secuencia en el pensamiento clínico que aplica el médico?
Efectivamente hay una cadencia y secuencia: al principio no es posible seguir otra via que la categórica (es decir se persigue hacer una valoración basada en una serie de reglas o protocolos: si no tiene esto y esto otro entonces el paciente no tiene algo grave y puedo empezar el proceso sistemático de hacer un diagnóstico diferencial) esto se hace así simplemente por una cuestión de riesgo-beneficio (trade off) o por la dificultad e inoportunidad de buscar un diagnóstico etiológico. Una vez resuelto esto el clínico se plantea varias hipótesis en relación al tipo de síncope y sigue un razonamiento formal tal vez probabilístico dando pesos concretos a favor o en contra de una u otra hipótesis. Esto es lo que se llama razonamiento de tipo hipotético-deductivo, emprendiendo un diagnostico diferencial de las hipótesis que aquí se puedan formar principalmente en función de su experiencia anterior, de su conocimiento sobre el cuadro o de su prevalencia. Hasta ese momento ninguna de ellas sin embargo parece tener suficiente peso como para convertirse en hipótesis central.
No obstante, en función del tipo de información que va recogiendo o apareciendo surge de repente un diagnóstico intuitivo: hemorragia digestiva que reclama toda la atención como hipótesis principal en lo que sería el reconocimiento de un patrón concreto (mareo+toma de dos antiinflamatorios=: hemorragia digestiva) y que le hace cambiar su estrategia de búsqueda para confirmarlo, recopilando unos pocos datos adicionales (¿tiene melenas? ¿le duele el estomago?)
Ante el reconocimiento de un patrón que supone el sospechar una causa potencialmente grave el médico no se detiene en recoger nuevos datos y adopta lo que podría ser considerada como una conducta precipitada no exenta de consecuencias. Podemos imaginar que llegado a urgencias no se confirma el diagnóstico de sospecha y este tipo de comentario del adjunto de guardia: “lo manda con sospechando una hemorragia digestiva y ni siquiera le ha hecho un tacto rectal”. Verdaderamente no hay demasiados datos confirmatorios, como por ejemplo los que podría haber proporcionado un tacto rectal. Sin embargo el tacto rectal negativo no descarta una hemorragia digestiva aunque la hace más improbable y su mayor utilidad es para confirmar, cuando el paciente refiere heces oscuras, si estas son o no melenas.
Sin embargo en el ínterin mientras viene la ambulancia el médico procede a completar el interrogatorio ya para confirmar su hipótesis o descartar otras y posiblemente hubiera llevado a cabo un ECG, una toma de TA en decúbito y sentado y si nos apuran un tacto rectal si hubiera dispuesto de tiempo suficiente.
En este caso, por lo tanto, vemos en la práctica como los expertos (lo decimos en el sentido de contar con experiencia no en su calidad como clínico) no sustituyen el razonamiento formal (Hipotético deductivo y categórico) por el intuitivo o informal, sino que integran ambos y procesan la información para uno y otro en función de la evolución de la situación y de los datos que van surgiendo en la situación clínica concreta.
Además de intentar describir el posible proceso de razonamiento clínico seguido, vamos a comentar sobre alguna circunstancia del caso, por ejemplo:
¿Qué influencia ha podido tener en el proceso y resolución del mismo el que el paciente no fuera un paciente perteneciente al centro?
De manera protocolaria, a todo paciente del centro que pone un aviso, en el impreso de éste se recoge un resumen de la historia de la que se dispone en el centro: Antecedentes, condicionantes y problemas, ultimo motivo de consulta y medicación activa.
En este caso nada de eso estaba disponible, lo que obligó al médico a pedir a la mujer del paciente la medicación que este tomaba y de esta forma pudo percatarse de que había tomado dos antinflamatorios de forma conjunta. El haber dispuesto de su medicación habitual podría haber impedido conocer este dato, dado que se trataba de una automedicación tomada de forma transitoria. Este hecho resalta el valor de una indagación desde cero, o lo que podríamos llamar aproximación sin prejuicios, mente abierta y el no tener de entrada una hipótesis fuerte o su capacidad para no anclarse. Pero también de la riqueza de información que supone el contexto, frente a la información explícita registrada en la historia clínica.
En relación con esto ultimo, otro aspecto importante aquí es la forma de proceder del médico para obtener esta información: El dato clave aquí es como con la excusa de “no perder tiempo preguntando al paciente sobre la medicación que sigue” (con el consiguiente problema de posible desconocimiento de principios activos por parte de este y el hecho de requerir así una atención absoluta a ello) es pedir que traigan los medicamentos y los muestren poniéndolos en un lugar visible, mientras se sigue con el examen clíncio. No hay que olvidar tampoco que los datos visuales a menudo tienen más impacto que los verbales.
Este procedimiento en este caso le proporciona un dato inesperado ya que el médico ha pedido que le muestren la medicación de forma rutinaria o en todo caso lo que espera encontrar o descartar en la medicación es la existencia o no de medicamentos hipotensores o hipoglucemiantes, aunque el hecho de que sea mareo ortostático hace menos probable una hipoglucemia.
Pero sobre todo lo importante del caso es que el médico es capaz de alterar su proceso diagnóstico y considerar nuevas hipótesis en vez de seguir adelante por el camino que estaba siguiendo. Si hubiera hecho esto, el diagnóstico se hubiera al menos retrasado, sin que podamos determinar con que consecuencias.
