¿Cuándo se es demasiado viejo para ejercer la medicina?
Doctutor
Resumen: El artículo plantea el problema de hasta cuando después de alcanzada una edad avanzada se debería seguir en la clínica. El efecto de la edad en la competencia de un médico particular puede ser muy variable y es probable que existan muchos factores, además de la edad, que contribuyan a su nivel de competencia. Se ofrecen una serie de datos basados en estudios epidemiológicos que muestran que a determinadas edades el deterioro cognitivo es un hecho que no se puede soslayar, aunque si proteger con determinados estilos de vida, y que este déficit afecta a la “inteligencia fluida” y se refleja en la toma de decisiones clínicas. La experiencia se convierte entonces en un arma de doble filo, que proporciona una habilidad diagnóstica cada vez más basada en el reconocimiento de patrones lo que también puede resultar en errores diagnósticos (p.e., cierre prematuro). Cada médico debería ser consciente de sus propias limitaciones y llegado el caso consultar con los que le rodean para decidir y planificar sobre su jubilación, esta, siempre debería asumirse como una nueva oportunidad para el desarrollo personal.
When is it too old to practice medicine?
Abstract: This article raises the question of how long a physician should continue practicing clinically after reaching an advanced age. The effect of age on a particular physician’s competence can vary considerably, and many factors besides age likely contribute to their level of competence. A series of data based on epidemiological studies are presented, showing that cognitive decline is an unavoidable reality at certain ages, although it can be mitigated through lifestyle changes. This decline affects «fluid intelligence» and is reflected in clinical decision-making. Experience then becomes a double-edged sword, providing diagnostic skills increasingly based on pattern recognition, which can also lead to diagnostic errors (e.g., premature closure). Every physician should be aware of their own limitations and, when appropriate, consult with colleagues to decide on and plan for retirement. Retirement should always be viewed as a new opportunity for personal development.
En muchos países la edad de jubilación para un médico se suele producir en una horquilla que puede ir desde los 65 hasta los 70 años y más. Muchos médicos, por diferentes razones llegados a esas edades prefieren no jubilarse. En estos casos la cuestión de hasta cuando deberían los médicos seguir viendo pacientes y cuando es mejor dejar la clínica puede ser una cuestión relevante, no solo para el propio médico sino también para los pacientes, las instituciones sanitarias donde trabajan y la sociedad en general. La edad del retiro del médico, durante mucho tiempo fue una cuestión que recaía sólo sobre el propio médico y a nivel institucional dependía de la propia institución o de expertos ligados a ella
He aquí, sin embargo, una opinión de un conocido y prestigioso experto sobre este tema:
En 1905, a los 55 años, Sir William Osler habló públicamente de la «inutilidad comparativa» de los hombres mayores de 40 años. Sostuvo que los hombres deberían jubilarse después de los 60 y sugirió, en tono de broma, que a esa edad se les permitiera un año de reflexión antes de ofrecerles una despedida pacífica mediante cloroformo (1).
Estos comentarios provocaron una gran controversia, pero Osler mantuvo su postura de que los hombres de intelecto debían jubilarse a los 60 años. Si bien sus creencias pudieron haber estado influenciadas por factores sociales y culturales de la época, la controversia sobre la jubilación forzosa por edad persiste en profesiones como la medicina, donde la seguridad pública podría estar en riesgo.
A medida que han avanzado los años, la cuestión de cuando debe retirarse un médico ha sido objeto de análisis más objetivos, generalmente basados en estudios sobre el impacto del envejecimiento del médico en su labor clínica. A pesar de ello, estos estudios por su propia naturaleza, basados en las evidencias disponibles que tienen como fuentes las inferencias estadísticas procedentes de muestras de la población médica, nunca llevarán a verdades absolutas que permitan asegurar cuando un determinado médico debería jubilarse. Por esto, el asunto sobre cuando es el momento adecuado para dejar de ejercer la medicina es desde hace tiempo objeto de controversia.
No existe consenso sobre cual debe ser la edad de jubilación obligatoria para un médico y cada país propone edades diferentes y todas, al considerar a un médico en particular, podrían ser discriminatoria para ese médico. Además, apartar a muchos médicos competentes de la práctica provoca una escasez de profesionales que, especialmente en algunas especialidades y contextos resulta inconveniente. Un artículo de revisión publicado en JAMA en el 2017 (2), aportaba el dato de que desde 1975, el número de médicos en ejercicio mayores de 65 años en Estados Unidos había aumentado en más del 374%, y en 2015, el 23% de los médicos en ejercicio tenían 65 años o más. En general, las investigaciones muestran que entre los 40 y los 75 años, la capacidad cognitiva promedio disminuye en más del 20%, pero existe una variabilidad significativa entre las personas, lo que indica que, si bien algunos médicos mayores presentan un deterioro profundo, otros conservan sus capacidades y habilidades (2). Numerosos estudios reflejan esta disminución de la capacidad cognitiva entre los médicos en una demostrada disminución del rendimiento profesional a medida que aumentan los años de ejercicio de la medicina (3). Las posibles explicaciones de estos hallazgos podrían incluir una menor disposición de los médicos de mayor edad a adoptar nuevas terapias y nuevos estándares de atención; la ineficacia de los programas de formación médica continuada; un efecto de cohorte que involucra a una generación de médicos enfrentados a cambios sustanciales en el manejo de enfermedades y las técnicas de evaluación del desempeño; o, posiblemente, los cambios neurocognitivos asociados con el avance de la edad.
Aunque existen requisitos basados en la edad para realizar pruebas periódicas y/o jubilarse en muchas profesiones, incluyendo pilotos, jueces, controladores de tráfico aéreo, empleados de servicios de seguridad y bomberos, no existen requisitos similares para los médicos en casi ningún país.
Edad y deterioro cognitivo
El envejecimiento cognitivo normal implica una disminución de la inteligencia fluida que comienza en la edad adulta media, mientras que la “inteligencia cristalizada” tiende a mantenerse estable (4). Tanto esa inteligencia cristalizada como la “fluida” son importantes para la toma de decisiones clínicas precisas. La inteligencia cristalizada sería la información acumulada a lo largo de la vida e incluye la experiencia y la sabiduría profesional. La inteligencia fluida es la capacidad de procesar información y razonar, lo cual es fundamental para analizar y resolver problemas novedosos o complejos. Debido a la disminución de la inteligencia fluida, los adultos de 70 años suelen tardar aproximadamente el doble en procesar las mismas tareas que los adultos de 20 años (5).
La experiencia, entonces, se convierte en un arma de doble filo, que proporciona una habilidad diagnóstica cada vez más eficiente basada en el reconocimiento de patrones, contrarrestada por el deterioro de las habilidades de razonamiento analítico relacionado con la edad. Los médicos mayores tienden a basarse más en las primeras impresiones clínicas (6), aunque una dependencia excesiva de esta estrategia puede resultar en errores diagnósticos debido a un cierre prematuro del caso. Estudios realizados con médicos mayores con problemas de competencia han encontrado errores frecuentes como la recopilación incompleta de la historia clínica, la recopilación e interpretación incompletas de datos y la generación deficiente de hipótesis (7).
Sin embargo, otros estudios demuestran que muchos médicos mayores pueden desempeñarse al mismo nivel o a un nivel cercano al de sus colegas más jóvenes (8). El efecto de la edad en la competencia de un médico individual puede ser muy variable (9). Es probable que existan muchos factores, además de la edad, que contribuyan al nivel de competencia de un médico. Estos incluyen factores relacionados con el médico, como la inteligencia y la participación en el aprendizaje autodirigido y la práctica deliberada para mantener la experiencia; factores relacionados con el paciente, como la gravedad de la enfermedad y la complejidad del problema; y factores relacionados con la práctica, como la presión del tiempo, los sistemas de apoyo y el personal disponible (5).
Según los datos de la Estadística de Profesionales Sanitarios Colegiados del INE, en España, el 28% de los médicos colegiados tiene 65 años o más. Este grupo de edad representa al colectivo sanitario con mayor porcentaje de colegiados en esta franja de edad en el país (10). En la población general, la prevalencia de demencia se estima en un 13% y la prevalencia de deterioro cognitivo leve (DCL) en un 10% a 20% en personas de 65 años o más (11,12). Son preocupantes los estudios que demuestran que más de un tercio de los médicos con problemas de competencia tienen deterioro cognitivo de moderado a grave (13,14). Es difícil relacionar el grado de pérdida neurocognitiva con la competencia del médico porque no se conocen los niveles precisos de deterioro cognitivo que impiden una práctica segura (15). Desafortunadamente, los estudios también demuestran que los médicos tienen una capacidad limitada para autoevaluar su competencia y podrían no ser conscientes del deterioro en su rendimiento cognitivo (16,17). Por lo tanto, algunos médicos podrían no reconocer cuándo son demasiado mayores para ejercer de manera competente.
Conclusiones
Dado que los médicos tienen una capacidad limitada para autoevaluar su desempeño, puede ser útil escuchar los consejos de familiares amigos y colegas.
Determinados estilos de vida (ejercicio, dieta saludable y mayor interacción social) protegen la función cognitiva por lo que a edades avanzadas conviene contemplarlos.
Tarde o temprano, todos los médicos deben afrontar las limitaciones propias del envejecimiento. La jubilación es un acontecimiento relacionado con ese proceso vital y que por tanto llegará por lo que debería ser recibido con la alegría (propia de su significado etimológico) que refleja tanto el merecido descanso tras muchos años de esfuerzo y la oportunidad para desarrollar nuevos deseos y aficiones.
Una planificación de la jubilación cuidadosa puede facilitar la adaptación emocional y psicológica que implica. En nuestro país algunos médicos podrían optar por una reducción gradual de responsabilidades, con una jornada o semana laboral más corta, o bien, limitar su ámbito de práctica para centrarse en los aspectos de la medicina que más disfrutan.
En todo caso, y como se resalta en otro de los artículos que aparecen en este número de Doctutor, haga de su jubilación una “jubilación propia” abrazándola como una oportunidad para dar un mayor sentido a la vida que aún le queda (y que puede ser larga)
Referencias
1.Dellinger EP , Pellegrini CA , Gallagher TH. El médico de edad avanzada y la profesión médica : una revisión . JAMA Surg. 2017;152(10):967–971. doi:10.1001/jamasurg.2017.2342
2.Hirschbein LD. William Osler and the fixed period: conflicting medical and popular ideas about old age. Arch Intern Med. 2001;161(17):2074–8. doi: 10.1001/archinte.161.17.2074. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
3.Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and the quality of health care. Ann Intern Med. 2005;142(4):260–73. doi: 10.7326/0003-4819-142-4-200502150-00008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
4.Adler RG, Constantinou C. Knowing—or not knowing—when to stop: cognitive decline in ageing doctors. Med J Aust. 2008;189(11–12):622–4. doi: 10.5694/j.1326-5377.2008.tb02216.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
5.Durning SJ, Artino AR, Holmboe E, Beckman TJ, van der Vleuten C, Schuwirth L. Aging and cognitive performance: challenges and implications for physicians practicing in the 21st century. J Contin Educ Health Prof. 2010;30(3):153–60. doi: 10.1002/chp.20075. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
6.Eva KW, Cunnington JP. The difficulty with experience: does practice increase susceptibility to premature closure? J Contin Educ Health Prof. 2006;26(3):192–8. doi: 10.1002/chp.69. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7.Caulford PG, Lamb SB, Kaigas TB, Hanna E, Norman GR, Davis DA. Physician incompetence: specific problems and predictors. Acad Med. 1994;69(10 Suppl):S16–8. doi: 10.1097/00001888-199410000-00028. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
8.Drag LL, Bieliauskas LA, Langenecker SA, Greenfield LJ. Cognitive functioning, retirement status, and age: results from the Cognitive Changes and Retirement among Senior Surgeons study. J Am Coll Surg. 2010;211(3):303–7. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.05.022. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9.Eva KW. The aging physician: changes in cognitive processing and their impact on medical practice. Acad Med. 2002;77(10 Suppl):S1–6. doi: 10.1097/00001888-200210001-00002. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
10. https://www.ine.es/dyngs/Prensa/EPSC2025.htm
11.Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2011;364(23):2227–34. doi: 10.1056/NEJMcp0910237. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
12.Alzheimer’s Association 2009 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers Dement. 2009;5(3):234–70. doi: 10.1016/j.jalz.2009.03.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
13.Turnbull J, Carbotte R, Hanna E, Norman G, Cunnington J, Ferguson B, et al. Cognitive difficulty in physicians. Acad Med. 2000;75(2):177–81. doi: 10.1097/00001888-200002000-00018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
14.Turnbull J, Cunnington J, Unsal A, Norman G, Ferguson B. Competence and cognitive difficulty in physicians: a follow-up study. Acad Med. 2006;81(10):915–8. doi: 10.1097/01.ACM.0000238194.55648.b2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
15.Peisah C, Wilhelm K. The impaired ageing doctor. Intern Med J. 2002;32(9–10):457–9. doi: 10.1046/j.1445-5994.2002.00279.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
16.Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence. JAMA. 2006;296(9):1094–102. doi: 10.1001/jama.296.9.1094. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
17.Bieliauskas LA, Langenecker S, Graver C, Lee HJ, O’Neill J, Greenfield LJ. Cognitive Changes and Retirement Among Senior Surgeons (CCRASS): results from the CCRASS Study. J Am Coll Surg. 2008;207(1):69–78. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.01.022. Epub 2008 Apr 24. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
