El reto del mes Noviembre
Como introducción al próximo número de Doctutor del mes de Noviembre le invitamos a que lea la siguiente situación clínica y conteste
¿Qué aspectos del razonamiento que parece llevar este médico y de las acciones que toma le parecen efectivos y cuales no? Razone su respuesta
Situacion clinica
Un aviso urgente a través del 112 desde un domicilio a primera hora dela mañana. El domicilio está situado en un pueblo a unos 12 kms del centro de salud. La información recibida: Paciente de 68 años varón que ha sufrido síncope habiendo recuperado la conciencia. En estos momentos no presenta otros síntomas relevantes.
El médico cuando sale no tiene ninguna otra información sobre el paciente, porque este no es de la zona básica, se trata de un paciente desplazado. En el domicilio médico y enfermera se encuentran a un paciente echado ligeramente pálido, no sudoroso que dice estar bien, solo que cuando se levanta dice “parece como si se me fuera la cabeza”. Su aspecto aparentemente normal y responde de forma coherente encontrándose tranquilo al igual que su mujer. Ambos colaboran con el médico.
Constantes vitales: TA: 120/75, pulso: 78 pm, glucemia 140 (tira reactiva)
Breve anamnesis a la vez que se le dice a la esposa que presente todos los medicamentos que en este momento estaba tomando el paciente.
No ha tenido dolor torácico y se inicia un interrogatorio dirigido al síncope (estupor postcritico, prodromos, circunstancias desencadenantes,…). Mientras se está haciendo el interrogatorio la mujer deja los medicamentos al lado de la mesilla: un hipolipemiante, un alfa adrenérgico para la próstata, dos hipotensores (uno de ellos betabloqueante) y un envase de couldina y otro de ibuprofeno.
El médico interrumpe en ese momento la anamnesis y pregunta:
-Y esto de la couldina y el ibuprofeno ¿por qué lo toma?
– Es que llevo unos dias con catarro bastante fuerte
Entonces el médico pregunta si ha tenido dolor de estómago y si ha tenido deposiciones oscuras-negras.
Paciente: “no dolor, no he tenido, pero sí que el estómago ha estado un poco raro…la deposiciones parecen algo más oscuras”
El médico entonces le dice a la enfermera de que vaya cogiendo una via periférica y llama al 112 pidiendo una ambulancia. Mientras viene la ambulancia el médico sigue con el interrogatorio para confirmar su hipótesis y excluir otras. Datos relevantes que obtiene aquí: la sensación de mareo y de perdida de conciencia es sobre todo al levantarse de la cama. El mareo no va precedido de pródromos, que no va precedido de golpe alguno, que no ha habido estupor postcrítico, que no ha habido relajación de esfínteres, que el tiempo de pérdida de conciencia es breve
La razón que aduce para el traslado al hospital es por sospecha de hemorragia digestiva alta con repercusión hemodinámica
El cuadro del paciente es muy sugerente de hipotensión ortostática en relación con la toma de un alfabloqueante y dos hipotensores asociada a una posible deplección hidrosalina leve asociada al cuadro cattarral (aumento de perdidas insensibles y escas ingesta de líquidos). Una maniobra exploratoria, a menudo olvidada, es confirmar la hipótesis tomando pulso y TA tumbado y de pie comprobando si hay un descenso de la TA sistólica (> 15 mm de Hg) y un aumento del pulso (> de 10 pulsaciones): en este caso el beta bloqueante podría enmascarar la respuesta del pulso. La ausencia de otros síntomas, descrita en el caso, hace poco probable otras causas de síncope. Creo que debería haber hecho un tacto rectal para comprobar el color de las heces y aconsejar la supresión momentánea de los hipotensores y el alfabloqueante aconsejando reposo y observación y proponer una visita en 24-48 horas al centro de salud para revisar evolución del pulso y TA. La administración urgente de suero y la llamada al 112 en principio parecen innecesarias.
Comparto comentario previo, es muy sugerente de hipotensión ortostática, y en ese sentido la sospecha clínica parece bien orientada y efectiva. No obstante, me parece necesario completar anamnesis (¿episodios previos, asociación con ingesta o esfuerzo físico, comorbilidades?) y exploración física (tilt test, tacto rectal) y pensar en hipótesis diagnósticas diferenciales.
Si bien la hipotensión ortostática suele ser común en adultos mayores, la ocurrencia de un episodio sincopal aparentemente único sin asociación clara con factores desencadentes, obliga a proponer causas (¿hemorragia digestiva alta/baja activa?; todavía puede ser un infarto agudo de miocardio; ¿crisis isquémica transitoria está descartada?).
La respuesta cardiovascular puede estar alterada por el estímulo alfa y el bloqueo beta, es decir, puede haber hipovolemia por pérdida hemática y/o por secuestro, sin manifestación clínica evidente.
No es irracional proveer vía venosa periférica y realizar algunos exámenes adicionales.
Aunque tarde me animo a añadir algo más a los comentarios previos, 1º llama la atención que de entrada nos dejamos llevar por la primera intuición Diagnóstica el autor ( HDA) sin embargo cabrían plantearse otras hipótesis Dx: AIT? ( no veo exploración neurológica somera) ,Arritmia?? ( en la exploración no veo A.Cardiaca) Proceso respiratorio? (en la exploración no veo A.Pulmonar, ni ritmo ni frecuencia respiraotrias ni tiraje, ni saturación a pesar de estra desde hace días con un proceso respiratorio ) , ha podido ser o está siendo una insuficiencia coronaria ( isquemia, IAM??)al parecer no se le realiza un ECG, volviendo a la causa digestiva: Se ha hecho una palpacion abdominal?? respecto a la Anamesis echo de menos antecedentes relacionados con el síncope, clínica vertiginosa ( giro de objetos?) clínica infecciosa, otalgia? tos’espectoración previas? apetito los días previos?
En definitva yo haría: una anamnesis más abierta a otras hipótesis Dx y una Exploración física ordenada empezando por la impresión del paciente : BEG? o regular estado general? ACP? ritmo respiratorio y cardíaco? Abdomen? tacto rectal? ( ya comentado) Exploración neurológica grosera? y me apoyaría en las exploraciones disponibles en el domicilio además de la glucemia ( ya realizada) , Saturación de Oxígenos y ECG…TRAS UNA VALORACION MINUCIOSA me plantearía revalorar en unas horas ya que estoy de guardia o si realmente me planteo HDA Derivarlo,,,con o sin vía e.v dependiendo de su estado general y de la distancia al centro hospitalario de referencia.
Coe que debemos recuperar la anamesis y exploración físicas estructuradas sin ir » solo a lo que creemos le está ocurriendo al paciente» porque a veces descubrimos cosas en las que no hubieramos pensado con una visión más focalizada.
Comparto los comentarios previos y estimo que parece precipitado el llamar al 112, sin más.
Antes, debería haber más exploraciones y comprobaciones clínicas y un período mayor de observación y seguimiento. Es decir, asegurar la comprobación de las hipotesis también con la evolución clínica del paciente y, despues, en base a las mismas tomar las decisiones oportunas.
Coincido con los comentarios anteriores y creo que algunas decisiones que tomamos se basan en el escaso tiempo del que disponemos a veces (no en este caso),creo debemos volver la vista a la clinica, la anamnesis y la exploración fisica básica y posteriormente emitir nuestra hipótesis diagnóstica.
Es curioso que el paciente salva el pellejo a pesar de que no llamó directamente al 112: lo hizo, involuntariamente, a través de un paso vicario. ¿Fue correcta la actuación de éste?
En un plano estrictamente diagnóstico, digo yo que tenía 2 grandes opciones: a) Síncope vásculo-medicamentoso, y b) Hipovolemia-sangrado digestivo. Viendo al enfermo pálido, pero NO hipotenso y SIN más cortejo vegetativo, seguramente perdió puntos la opción A. Encima, cuando oyó «ibuprofeno», se le encendió la B como una pequeña Las Vegas.
Cabe cuestionar que no practicase un tacto rectal, pero quizá pensó más en el enfermo (por el riesgo de un traslado acaso tardío) que en su propio prestigio (ante la elevada probabilidad de que finalmente NO hubiera existido hemorragia).
Esto nos lleva al asunto «organizativo». ¿Se comportó como un mero telefonista, llamando al 112 de forma prematura, ineficiente e inconsistente? ¿O fue un héroe clínico, que tenía indicios racionales de que no era prudente marear la perdiz?
Yo, que soy raro, me decanto por lo segundo. Es muy fácil juzgar al prójimo desde un despacho con plantas. Otra cosa es ponerse en los zapatos del que VE al enfermo, que es el verdadero RESPONSABLE, y en este caso el que VIO al enfermo demostró su diligencia IN SITU. Y al ficus que le den.