Por que las técnicas de entrevista solo no son suficientes
DocTUtor
La formación dirigida a capacitar a los médicos para afrontar de manera efectiva y apropiada la relación profesional con los pacientes y sus allegados, no ocupa en la educación médica el lugar que su importancia demandaría. Además en esta formación existe un predominio de las orientaciones dirigidas a proporcionar a los futuros médicos una serie de técnicas o habilidades de entrevista (nos referimos a técnicas o habilidades comunicativas) a pesar de que en repetidas ocasiones diversos expertos relacionados con la comunicación y la salud han señalado la importancia de un doble foco en la formación en comunicación y la insuficiencia de un enfoque centrado exclusivamente en las habilidades de comunicación
Si el énfasis formativo se sitúa solamente en los repertorios de técnicas puede perderse de vista el verdadero objetivo de la entrevista. Por supuesto que la formación dirigida a estas habilidades resulta más atractiva para los médicos ( y por ello doblemente peligrosa), que una aproximación mucho más difusa, etérea, filosófica y sin recomendaciones concretas practicas (al menos aparentemente). Una aproximación que demanda un esfuerzo de reflexión ante cada situación y sobre todo de introspección y auto-cuestionamiento es en este caso imprescindible.
No es que las habilidades comunicativas no sean necesarias o que practicarlas no resulte una ayuda el tema está en que pensamos que estas no deben ser el objetivo central y mucho menos el único objetivo de la formación en entrevista médica. Si un médico adopta una posición basada en un interés y preocupación profesional en los contactos con los pacientes las HC surgirán sin muchas dificultades. Mantener una posición adecuada en la relación con el paciente exige que el médico evite tanto la indiferencia y el consiguiente abandono, como el interés impropio no profesional y la excesiva implicación. El verdadero enemigo de la comunicación con el paciente no es tanto la falta de técnicas de entrevista como el aburrimiento o la indiferencia junto a los sentimientos de rechazo o una excesiva e impropia sintonía no reconocidos y neutralizada.
Por lo tanto, esta posición profesional tiene que ir respaldada por una capacidad de reflexión y de introspección que permita un suficiente autoconocimiento. Un foco de la formación en comunicación se debe dirigir a potenciar el auto-conocimiento de los profesionales (sus prejuicios, sesgos, sentimientos, estereotipos, ideas, valores etc) como una base imprescindible para ejercer la empatía con el paciente. Es necesario educar a los médicos para percibir y comprender lo que el paciente esta experimentando y sintiendo y distinguir estos sentimientos del paciente de los que ellos a su vez están experimentando. El autoconocimiento del médico, es la via para poder utilizar el instinto en la atención al paciente y así percibir el estrés en las respuestas de este y decidir cuando, por donde y como profundizar. El problema de la escucha es que aunque el médico quiera escuchar al paciente éste no quiera hablar directamente o ni siquiera sea consciente de sus problemas y sentimientos. Por ello se necesita, junto a las técnicas de entrevista que faciliten la expresión del paciente y creen un ambiente que permita la comunicación significativa, la capacidad de percibir lo que el paciente expresa de un modo indirecto e implícito y de detectar sus resistencias a expresar sus verdaderas preocupaciones y sentimientos.
El énfasis en el autoconocimiento significa que el médico está en contacto con sus propias preocupaciones temores y tensiones y esto es el primer paso para poder relajarse cuando está con el paciente y prestarle la atención necesaria. Los médicos deben ser conscientes de sus propias necesidades como son por ejemplo el deseo de sentirse efectivo, de sentir que están haciendo algo útil. Esta necesidad nos puede llevar a un hiperactivismo clínico así como a usurpar el papel del paciente y llevarlo a posiciones pasivas y dependientes.
El médico debe ser capaz de percibir ante que tipo de necesidades del paciente puede ser más insensible o defensivo. También debe conocer aquellos problemas que despiertan en el/la un interés especial porque se relacionan de algún modo con sus propios problemas.
Los médicos deben identificar y contener los sentimientos que experimentan y utilizarlos para entender el sufrimiento del paciente. Deben poder separarse de sus sentimientos para entenderlos en términos de los problemas del paciente y permanecer atento y reflexivo, permitiendo al paciente utilizar si quiere y lo solicita el entendimiento alcanzado.
La conducta del médico debe estar presidida por el deseo de entender más que por la habilidad para simpatizar (diferente de empatizar). Las técnicas de entrevista sin introspección ni capacidad de entender pueden contribuir al síndrome del doctor agradable y “simpático”. Esto puede llevar a ser un médico siempre complaciente y a aliarnos con las resistencias y las conductas de autosabotaje o manipulación de los pacientes.
Dentro de los temas de formación que tienen que ver con la relación médico-paciente existe un capitulo en el que el autoconocimiento es particularmente importante: Los pacientes y situaciones difíciles. Aunque este también es un tema que se tiende a obviar. Pero lo primero a señalar es que estos conceptos no son apropiados, no hay situaciones difíciles que lo sean de la misma manera para todos los médicos y hay muchas situaciones que solo lo son para ciertos médicos. En la formación en comunicación orientada a las técnicas o habilidades de entrevista cuando se abordan las situaciones difíciles se da demasiada importancia por ejemplo a los conflictos más aparentes como los comportamientos agresivos directos del paciente. Estos comportamientos son relativamente infrecuentes y posiblemente existen otros comportamientos más frecuentes, como la manipulación y la dependencia, que pueden generar un gran malestar en el médico y producir serias dificultades para afrontarlos.
En vez de pacientes difíciles sería mejor hablar de la situaciones de tensión interpersonal en la consulta. Las tensiones interpersonales que surgen en la consulta a veces dependen del exceso de intimidad en la relación y otras de la falta de contacto emocional por defensas de algunos de los protagonistas tanto el médico como el paciente. Otra fuente de tensión es la que deriva de lo que el paciente desea y lo que el paciente necesita que no es siempre equivalente.
La dificultad para entender al paciente es otra razón de la aparición de tensiones en la relación. El autoconocimiento no solamente sirve para detectar la frustración que esto genera sino para utilizar los sentimientos y sensaciones del médico como guía para comprender lo que le ocurre al paciente. No solamente hay que preparar al médico para afrontar las tensiones interpersonales que se dan en la consulta sino para reconocer las relaciones disfuncionales con el paciente en las que no existe tensión aparente sino exceso de sintonía. Existen relaciones que son agradables para el médico y al menos aparentemente para el paciente, pero inútiles e incluso dañinas. Gill dice que la línea divisoria entre la terapia de apoyo y la locura a dos (folie á deux) es muy tenue.
En algunos casos las relaciones disfuncionales no conflictivas incluyen adulación o coqueteo y en todo caso la relación cumple la función de satisfacer necesidades no reconocidas del médico. La sobreidentificación con el paciente también suele condicionar una relación disfuncional.
Todas estas consideraciones hacen necesario que se aborde la formación en comunicación asistencial de manera más integral prestando atención a las técnicas de entrevista pero también al autoconocimiento del profesional que le permita empatizar, desarrollar una escucha más completa, afrontar las inevitables tensiones interpersonales en la consulta y evitar dinámicas disfuncionales en la relación con el paciente.
Si concebimos de este modo la formación del médico es obligado referirse a un modelo de formación con gran tradición que reclama de esta orientación formativa: Los Grupos Balint y otros intervenciones formativas grupales que se han situado dentro de esta corriente como los Grupos de Reflexión (Tizón), el llamado Microbalint o los Grupos de sensibilización (Totorika). A pesar de la existencia de algunas intervenciones desde esta perspectiva, su escaso numero y falta de continuidad hacen que la introducción de estos formatos dentro de la educación médica sea un tarea pendiente .
