Obtener la perspectiva de los pacientes…y si eres educador también la de los estudiantes
Vicenta Pedrajas. Médica de Familia (Fuenlabrada)
Resumen: Los clínicos docentes, que tutorizan a residentes o estudiantes en sus consulta o servicios o bien dan clases y están implicados en la docencia de sus Unidades Docentes o de sus Centros de Salud o de Facultades, suelen tener asumida la importancia de explorar la agenda del paciente, es decir, las perspectivas de estos, lo cual pueden implementar en mayor o menor medida en su propia práctica. Lo que esta reflexión plantea, es: tales educadores (docentes clínicos o profesores de medicina), ¿consideran igualmente la perspectiva del estudiante/residente? ¿la exploran y la consideran a la hora de tomar decisiones docentes con ellos? El artículo repasa algunos estudios que resaltan la importancia de conocer esta perspectiva en estudiantes y residentes para implementar medidas educativas más efectivas, así como para minimizar los efectos negativos que genera el estrés de los estudios de medicina o de los primeros años de la residencia.
Obtaining the perspective of patients…and if you are an educator, also that of students
Abstract: Teaching clinicians, who tutor residents or students in their clinics or services or teach classes and are involved in teaching in their Teaching Units or Health Centers or Faculties, usually assume the importance of exploring the patient’s agenda, that is, the patient’s perspectives, which they can implement to a greater or lesser extent in their own practice. What this reflection raises is: do such educators (clinical teachers or medical professors) also consider the student/resident perspective? Do they explore and consider it when making teaching decisions with them? The article reviews some studies that highlight the importance of knowing this perspective in students and residents in order to implement more effective educational measures, as well as to minimize the negative effects generated by the stress of medical studies or the first years of residency.
Como tutor y profesor de medicina, que además enseña e investiga en comunicación médico-paciente, dedico una gran cantidad de tiempo a exhortar a los alumnos, tanto a los estudiantes como a residentes e incluso a los médicos en ejercicio, a que recaben «la perspectiva del paciente». Esto implica preguntarles sobre sus ideas (lo que creen que está pasando), sus preocupaciones (lo que les preocupa que pueda estar pasando) y sus expectativas (lo que imaginan que podría pasar, o lo que quieren que pase). Un creciente conjunto de pruebas indica que esto abre la puerta a una serie de resultados clínicos positivos: satisfacción del paciente, mayor concordancia, resultados físicos como alivio del dolor, empatía y tranquilidad, y reducción de errores (1). A pesar de que los médicos de familia tenemos muy asumida la importancia de este tipo de preguntas y la mayoría de nosotros conoce lo que se llama el “método clínico centrado en el paciente” que propusieron hace ya bastantes años Ian McWhinney y los compañeros de Western Ontario (2), me resulta desconcertante que esto aún no se considere parte integral de una historia clínica de rutina, al menos fuera del ámbito de la atención primaria. Por alguna razón, muchos clínicos, estudiantes y médicos por igual, omiten esta línea de investigación por completo. Pero no, no es solo una razón, suelen esgrimirse varias razones para no hacer esto: sienten que no tienen tiempo; temen abrir «una caja de Pandora» cuando el paciente se desahoga y ellos no saben cómo responder; O simplemente no creen que sea importante: que el médico sabe más y todo eso. Bueno, asumimos que es una tarea que va a seguir costándonos mucho implantar.
Si eres docente, tutorizas a residentes o estudiantes en tu consulta o servicio o das clases y estás implicado en la docencia de tu Unidad Docente o de tu Centro de Salud o de tu Universidad y además como clínico docente tienes muy asumida la importancia de explorar la agenda del paciente, su perspectiva, la cual la implementas en cada momento,…dirás que esto lo tienes asumido y que esto tal vez no sea realmente un problema para ti. Bien, lo que ahora sin embargo te quiero plantear es: ¿y la perspectiva del estudiante/residente? ¿la exploras y la consideras a la hora de tomar decisiones docentes con el/ella?
Un par de ejemplos sobre la importancia de considerar sus opiniones en materia docente
«Los estudiantes… tienden a ser sumisos y aún no son conscientes de sus derechos como partes interesadas en el proceso educativo», esta declaración se la he oído a muchos docentes de mi entorno, tanto aquí en mi país como en el resto de Europa. Sin embargo, proviene de un estudio realizado con estudiantes en Afganistan (3), lo que nos no solo nos recuerda que mucho de lo que hacemos en la educación (y tal vez damos por sentado) tiene una base cultural, sino que además parece que no hay mucha diferencia entre el primer mundo y otros mundos, al menos en esta materia de “recabar la opinión de los estudiantes y tenerla en cuenta”
Hammond et al (4), describen un enfoque novedoso que denominan «responsive evaluation». Esto incluye enseñar a los estudiantes a evaluar (sus prácticas clínicas), lo que supone hacer que ellos mismos definan los criterios de evaluación, así como la forma de llevarla a cabo y de dar feedback a los tutores. La mayoría de los estudiantes declararon que este enfoque era beneficioso, no solo al reflexionar sobre lo que se les enseña, sino también sobre cómo aprenden. El artículo informa sobre un estudio piloto, pero aparentemente el proceso es ahora una parte rutinaria del proceso de evaluación en la escuela.
Recabar la opinión para disminuir el burnout
En el ámbito de posgrado hay varios trabajos que exploran las experiencias de los residentes. Así, Thompson et al entrevistaron a una muestra de médicos jóvenes que posiblemente estaban sufriendo estrés en su trabajo, según lo identificó un cuestionario (5). Los encuestados hablaron sobre amenazas tanto inmediatas como a largo plazo para su bienestar, citando altos niveles de responsabilidad y sentimientos de aislamiento. Existía la sensación de que las reducciones en las horas de trabajo, paradójicamente, habían creado una experiencia laboral más intensa. El estrés se vio agravado aún más por las incertidumbres sobre sus carreras profesionales. Destacaron la necesidad que tenían de sentirse apoyados por sus superiores, particularmente en las primeras etapas de la residencia. Los autores pedían un cambio en la cultura y que las organizaciones de atención sanitaria introduzcan políticas para ayudar a los médicos a desarrollar estrategias efectivas para hacer frente a sus problemas en su trabajo y para gestionar sus carreras profesionales.
A estas alturas, todos sabemos que un médico que no sabe afrontar el estrés puede convertirse en un mal médico, un médico de “bajo rendimiento” por decirlo suavemente. La perspectiva del bajo rendimiento es muy interesante. Un artículo (6) describe un sistema para identificar y apoyar a los residentes de bajo rendimiento en un programa de residencia. Los autores, destacaron la importancia de la «infraestructura» y de identificar y resolver precozmente las dificultades, mediante intervenciones educativas muy concretas. Describían también cómo los problemas de salud y personales se suman a la complejidad de la situación que vivían y que, al final, seguramente habrá un pequeño número de casos de mala conducta profesional grave que no se puedan tratar. «Gestionar a un residente de bajo rendimiento es una tarea que requiere mucho tiempo y es compleja» . Una tarea para la que debemos en gran medida conocer la perspectiva del residente. Y esto es algo que muy frecuentemente se nos pasa a los propios tutores y consultores clínicos. Por ejemplo, otro estudio, este de naturaleza cualitativa (7) analizó las percepciones de los residentes sobre su preparación para el rol de consultores y se vió que tanto los residentes como sus tutores priorizaban el aprendizaje clínico (comprensiblemente) sobre otras dimensiones del papel de consultor, como las de gestión y liderazgo por ejemplo. Los autores llegan a la inevitable conclusión de que «la capacitación en aspectos prácticos de gestión y liderazgo debería integrarse en la formación más tempranamente, dando más oportunidades para que esto se practique y se reciba, apoyo y feedback de los supervisores».
En conclusión, lo que quiero destacar aquí con estas muestras de investigación es que mientras que los docentes clínicos podemos tener más o menos integrada la necesidad de explorar la perspectiva de los pacientes, a mi modo de ver y en mi experiencia, no tenemos suficientemente asumido que también deberíamos contar con la opinión de nuestros estudiantes y residentes, en mucha mayor medida de lo que habitualmente hacemos y en especial para tomar decisiones docentes que les afecten directamente (en especial las evaluativas) y sobre todo para prevenir los problemas derivados del estrés relacionado con el trabajo y con su capacidad para hacer frente a una realidad que especialmente en etapas tempranas de su formación puede estar muy tensionada para ellos.
Referencias
1. Ruiz Moral R. Comunicación Clínica: Principios y habilidades para la práctica. Madrid: Panamericana, 2014.
2. McWhinney IR. Medicina de Familia. Barcelona: Springer, 2005
3. Iqbal M, Khizar B. Medical students’perceptions of teaching evaluations.The Clinical Teacher 2009; 6: 69–72
4. Hammond A, Collins C, Booth J, KaliaS. Learning from evaluation: adescriptive student-informedapproach. The Clinical Teacher 2009;6: 73–78
5. Thompson N, Corbett S, Hammond L,Welfare M, Chiappa C. Contemporaryexperience of stress by Foundationlevel doctors in the UK. The Clinical Teacher 2009; 6: 83–86
6. Black D, Welch D. The underperform-ing trainee- the concerns and thechallenge for medical educators. TheClinical Teacher 2009; 6: 79–82
7. Morrow G, Illing J, Redfern N, BurfordB, Keegan C, Briel R. Are specialistregistrars fully prepared for the roleof consultant? The Clinical Teacher 2009;6: 87–9066 Ó Blackwell Publishing Ltd 2009.
