¿Qué es la Medicina Social? Una clarificación a la luz de la revisión histórica
Dr Antonio Pertusa Vázquez. Médico especialista en salud Pública. Red de Universidades Anahuac, México DF
Resumen: Habitualmente y en nuestro contexto cultural cuando se habla de “Medicina Social” se tiende a equiparar esta con la Salud Pública o una rama de esta disciplina. El objetivo de este artículo es, a través de una perspectiva histórica, clarificar lo que es la medicina social y resaltar su carácter único y lo que como disciplina aporta muy especialmente a determinados ámbitos de salud como el de la medicina comunitaria. Así mismo, la medicina social puede ofrecer una agenda de investigación original y cercana a los profesionales de atención primaria.
What is Social Medicine? A clarification from a historical perspective
Abstract: In our cultural context, when we talk about “Social Medicine”, we tend to equate it with Public Health or a branch of this discipline. The aim of this article is, through a historical perspective, to clarify what social medicine is and to highlight its unique character and what it contributes as a discipline in particular to certain health areas such as community medicine. Likewise, social medicine can offer an original research agenda that is close to primary care professionals
Recuerdo histórico
En el siglo XIX , Rudolf Virchow instó a los médicos a ir más allá de las explicaciones individuales de las enfermedades y, en su lugar, a considerar los factores sociales que pueden influir en la salud y las enfermedades de sus pacientes. Por esto se consideró a Virchow uno de los pioneros de la medicina social. No obstante, el término “Medicina Social” se acuñó en Francia en 1848. En ese año apareció publicada en la “Gazzette Médicale” de París; las razones de su conformación están en la historia, tiempos de pobreza y aspiraciones sociales en ese país y fue acuñada por Jules R. Guérin (1801-1866). Con ello resaltaba la relación de la medicina con la sociedad (1,2). Sin embargo, a partir de su creación la expresión se utilizó muy poco, y no es sino hasta un siglo después cuando realmente surgió, sin que esto quiera decir que no hubiera importantes trabajos y estudios que entrelazaran las enfermedades con las situaciones y las desigualdades sociales. En la década de los años treinta del siglo XX empezó a precisarse el concepto de medicina social en Francia y Bélgica. Uno de sus promotores fue René Sand, de la Universidad Libre de Bruselas, que había conocido de cerca los problemas médico-sociales de la Primera y Segunda Guerra Mundial, en su obra “Vers la Medicine Sociale” la definió de la siguiente manera: “La medicina social es el arte de prevenir y curar, considerando sus bases científicas, así como sus aplicaciones individuales y colectivas, desde el punto de vista de las relaciones recíprocas que vinculan la salud de los hombres a dichas condiciones” (3). Sand influyó profundamente en el desarrollo de la medicina social en todo el mundo, señalaba la necesidad de profundizar en el conocimiento de los lazos de la medicina con las disciplinas sociales. Paralelamente a las ideas de Sand, otro entusiasta promotor y sistematizador de su estructura y contenido fue el alemán Alfred Grotjahn (1869-1931), que prefería hablar de patología social, en su obra “Soziale Pathologie”, (4) y manifestaba que los pobres tenían enfermedades que diferían de los problemas de salud de los ricos. En la década de los cuarenta del siglo XX en la Universidad de Oxford John Alfred Ryle (1889-1950) promovió el estudio de la interdependencia de los fenómenos sociales con los procesos médicos, realizando una investigación médico-social de trascendencia científica, que se basó en encuestas, y la tituló “Socio-Medical Surveys”, que fue publicada en la revista “Lancet” en el año de 1946; con sus trabajos apoyaba la creación del “Estado Benefactor”, favorecido por William Henry Beveridge (1879-1963) y John Maynard Keynes (1883-1946), que deseaban la participación de los gobiernos en la financiación de los servicios básicos para el desarrollo humano, y señalaban las interrelaciones de economía, educación, seguridad social, salud y trabajo. John Ryle fundó el primer Instituto de Medicina Social en la Universidad de Oxford en 1943. Se puede decir que Ryle asentó las bases de la Medicina Social y sus peculiaridades como disciplina diferentes a la Salud Pública, En su libro Changing Disciplines , se encuentran los principios y la práctica de la Medicina Social.
Las aportaciones y originalidad de John Ryle
Hasta entonces Salud Pública y Medicina Social eran prácticamente sinónimos, sin embargo, Ryle pensaba que no lo eran e identificó tres diferencias.
En primer lugar, mientras que la salud pública se centraba en el medio ambiente, la medicina social se ocupaba de la persona “y procuraba estudiarla en su entorno y en relación con él”. Mientras que la salud pública se limitaba a la vivienda, el agua potable y el saneamiento, la medicina social incluía “todas las oportunidades o experiencias económicas, nutricionales, ocupacionales, educativas y psicológicas del individuo o la comunidad”.
Una segunda diferencia radicaba en el alcance del interés por las enfermedades. La salud pública se identificaba principalmente con las enfermedades transmisibles. En cambio, la medicina social tenía un alcance más amplio: enfermedades no transmisibles, salud mental y lesiones.
Una tercera característica distintiva era la adopción por parte de la medicina social del asistente social médico: “la organización de la atención posterior y el reajuste de las vidas de individuos y familias perturbadas o destrozadas por la enfermedad”. La medicina social unía lo clínico con lo público. Ryle resumió la diferencia entre la medicina social y la salud pública de esta manera: “la medicina social amplió el interés y alteró el énfasis de la antigua salud pública, de la misma manera que la patología social amplía el interés y altera el énfasis del estudio epidemiológico anterior”.
¿Importan estas diferencias de énfasis? Sí, importan, aunque dudo que hoy en día alguien defina la “salud pública” en los términos estrechos que Ryle consideró apropiados en los años cuarenta. Aun así, la propuesta de la medicina social merece que se le dé importancia, y especialmente hoy en día: su amplitud intelectual, su profundidad política y económica, su humanismo esencial, son valores que actualmente entroncan con los valores propios de una medicina centrada en la persona.
¿A que podemos llamar hoy día medicina social?
La Medicina Social ha evolucionado desde los principios que Ryle marcara en los años 40 sin que sin embargo estos hayan quedado obsoletos, muy al contrario. La medicina social (llamada hoy medicina social global) hoy dia la podemos considerar como un campo interdisciplinario que reúne las ciencias sociales con la medicina para apoyar el desarrollo de políticas de salud efectivas a nivel internacional. Por definición, la medicina social es un campo médico basado en los factores sociales que contribuyen a la salud y la enfermedad. En comparación con los enfoques actuales de la biomedicina, que incluyen las bases farmacológicas, moleculares y genéticas de las enfermedades y los tratamientos, la medicina social se centra en las intervenciones terapéuticas en relación con diversas condiciones sociales.
A pesar de los antecedentes más arriba descritos, la medicina social no fue reconocida oficialmente como disciplina médica hasta que finalmente Ryle en Oxford a mediados del siglo XX estableciera sus principios. Además, Ryle estaba interesado en llevar a los estudiantes de medicina social de los hospitales a los hogares, las tiendas, las fábricas, los pueblos mineros, los muelles y otros lugares cotidianos de los ciudadanos británicos. El trabajo de Ryle se ha considerado a menudo como la base del actual Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y desde luego remodeló, sin pretenderlo el papel del general practitioner inglés, en el que también se basa el del médico de familia español. A partir de estas fechas y tras la Segunda Gran Guerra, otras naciones de toda Europa también comenzaron a invertir en programas de atención sanitaria socializados que ofrecían programas de atención sanitaria financiados con fondos públicos.
Desde entonces, este campo médico se ha caracterizado por los numerosos esfuerzos institucionales, intelectuales y políticos que se han hecho para lograr la igualdad médica para todas las personas. También han surgido varios campos como ramas de la medicina social, entre los que se incluyen la epidemiología social, la psicología social, la salud de la población y la economía de la salud, por nombrar algunos.
La medicina social en América Latina
La mayoría de las regiones del mundo tienen sus propias “historias de medicina social”, todas las cuales enfatizan el papel que tienen los factores sociales y culturales en el ámbito clínico.
Durante la década de 1930, por ejemplo, en América Latina se produjeron varias revoluciones de la medicina social basadas en las enseñanzas de la teología de la liberación. El movimiento de medicina social en Brasil durante la década de 1980, por ejemplo, condujo al reconocimiento de la atención sanitaria como un derecho universal. En general, estos esfuerzos permitieron que la medicina social en toda América Latina se centrase en gran medida en mejorar los factores sociales y políticos que afectan los resultados de salud en estas naciones.
En México la medicina social como cuerpo doctrinario también se manifestó entre las décadas tercera y cuarta del siglo pasado, un precursor, tanto a través de sus ideas como de sus actos, fue el Dr. José Siurob, médico universitario, general de división y político, en 1940 era Jefe del Departamento de Salubridad Pública, escribió un libro titulado: “La medicina social en México” (5) , expresaba que la misma era una mezcla de servicios de medicina curativa, medicina preventiva y labores sociales prestadas a las comunidades, en particular las rurales. La dependencia gubernamental que se ocupaba de dichas labores era la oficina de Higiene Rural y Medicina Social. Eran los tiempos de Lázaro Cárdenas (1934-1940), en que se incubaba una especie de “Estado Benefactor”, que daría lugar a la Secretaría de Salubridad y Asistencia y al Instituto Mexicano del Seguro Social. En el año de 1941 el Carlos Jiménez publicó en la “Gaceta Médica de México” un artículo titulado: “A propósito de Medicina Social”, en el que decía: “Para poder comprender el alcance que tiene el concepto de medicina social, es preciso hacer consideraciones sobre la estructura de la sociedad en su integración y funcionamiento”,(6) pocos años antes se había iniciado la enseñanza de la medicina social en la Facultad de Medicina de la UNAM. En 1945 Alfonso Pruneda, (1879-1957), Secretario de la Academia Nacional de Medicina dio a conocer en la Gaceta Médica Mexicana un artículo titulado “La Cátedra de Medicina Social en la Facultad de Medicina”,(7) explicando las razones de su inclusión en los programas docentes. Con el ánimo de contribuir a precisar el concepto de medicina social en 1962 el Arturo González Aval, salubrista y profesor de salud pública, expresó que la “medicina social estudia las enfermedades somáticas y mentales en sus relaciones de causa efecto con los problemas sociales, así como las medidas para corregir esas correlaciones en lo individual”. (8)
Aunque la medicina social ha sido un tema muy debatido durante varias décadas en los Estados Unidos donde su desarrollo ha sido casi inexistente, se han desarrollado clínicas gratuitas y programas de atención médica comunitaria financiados por el Estado junto con los movimientos contemporáneos de derechos civiles y justicia social.
¿Qué es hoy día medicina social?
En el siglo XXI, la medicina social parece tener una interconexión con diversos términos que tienen acepciones muy cercanas, se sobrepone y confunde en ciertos casos, tanto conceptual como prácticamente con la salud pública (que en este artículo hemos tratado de distinguir), la epidemiología, en particular con la epidemiología social, la antropología médica, la administración de servicios de salud, la seguridad social, la salud del trabajo, la patología social, la sociología médica y la economía de la salud, por sólo mencionar algunas disciplinas, ya que todas se ocupan de aspectos sociales del proceso salud-enfermedad
Quizás el enfoque de Ryle sea el que da una mayor claridad e independencia a La medicina social en la actualidad ya que integra los campos biológicos y sociológicos con los procesos históricos y ecológicos considerando a la persona como eje principal, su salud individual y colectiva como el resultado de las condiciones sociales, que se vinculan con las dinámicas biológicas.
La denominada “medicina social global” se considera una rama de la medicina social que tendría como objetivo promover los derechos humanos y la justicia social en la medicina, al tiempo que reconoce las historias complejas que existen en muchas partes del mundo. Es importante destacar que el término «global» en la medicina social global no representa un enfoque único que deba utilizarse para las decisiones médicas en todas partes, sino que busca analizar cómo las injusticias locales y regionales en la atención sanitaria afectan las economías políticas traslacionales y los determinantes sociales más amplios. Un objetivo adicional de la medicina social es implementar mejores decisiones sanitarias locales que puedan utilizarse para mejorar las condiciones de atención sanitaria en otras partes del mundo. Al hacerlo, la medicina social global reconoce el papel de los proveedores de atención sanitaria locales, las infraestructuras de medicina social preexistentes y los diversos enfoques de curación en un esfuerzo por eliminar la supremacía de ciertas entidades nacionales de atención sanitaria sobre otras. En lugar de centrar un programa de salud global en costosas tecnologías biomédicas y farmacéuticas, la medicina social global busca cambiar las estructuras internacionales que han causado una atención marginada para las naciones menos desarrolladas en todo el mundo.
Referencias
1. Brockington CF. The history of Public Health in the book. The theory and practice of Public Health of Hobson London. W. Oxford University Press. 1969: 5.
2. Almeida FN. Epidemiología sin números. Washington, D.C. Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud. 1992: 4.
3. Sand R. Vers la Médicine Sociale. Paris. Librairie J. –B. Bailliére et Fils. Liége. Editions Desoer. 1948: 576.
4. Laín EP. Historia de la Medicina. Barcelona, España. Salvat Editores, S.A. 1988: 504.
5. Siurob J. La Medicina Social en México. México. Departamento de Salubridad Pública. 1940: 3.
6. Jiménez SC. A propósito de medicina social. Gaceta Médica de México. 1941; 71: 228.
7. Pruneda A. La Cátedra de Medicina Social en la Facultad de Medicina. Gaceta Médica de México. 1945; 75: 380.
8. González AA. Lecciones de Salud Pública para los Cursos Intensivos en Administración de Hospitales. México, D.F. Asociación Mexicana de Hospitales. 1962: 8
Bibliografía general
- Pentecost, M., Adams, V., Baru, R., et al. (2021). Revitalising global social medicine. The Lancet 398(10300); 573-574. doi:10.1016/S0140-6736(21)01003-5.
- Adams, V., Behague, D., Caduff, C., et al. (2019). Re-imagining global health through social medicine. Global Public Health. doi:10.1080/17441692.2019.1587639.
- What is social medicine? [Online]. Available from: https://globalsocialmedicine.org/what-is-social-medicine/
