Debate: ¿Debemos aceptar regalos de nuestros pacientes? Sí, No, Depende…
Resumen: Iniciamos este debate con una actualización sobre el tema de si los médicos deberíamos o no aceptar regalos de los pacientes, en el que, primero, se ofrecen algunas claves para afrontarlo basadas en los escasos estudios publicados y en las escasas directrices al respecto por parte de instituciones o comités éticos. En una segunda parte del mismo incluimos ya dos argumentaciones: una a favor del sí y otra a favor del no. Invitamos a nuestros lectores a pronunciarse al respecto.
Debate: Should we accept gifts from our patients? Yes, No, It depends …
Summary: We begin this debate with an update on the issue: should accept gifts from patients?, in which, first, some clues are offered to address it based on the few published studies and the scarce guidelines about this subject. from medical institutions or ethical committees. In a second part we are already including two opposite arguments: one in favor and another against. We invite our readers to joint this debate!!
Algunos hechos y recomendaciones genéricas*
Los pacientes agradecidos a veces hacen regalos a sus médicos, un acto aparentemente simple pero que bien pensado puede plantear problemas complejos en la relación entre ambos. No existen regulaciones definitivas con respecto a la aceptación de obsequios de los pacientes, y existen puntos de vista opuestos. Algunos creen que los médicos nunca deberían aceptar obsequios porque podrían influir el tipo y grado de atención o debilitar la relación fiduciaria. Otros creen que aceptar regalos en ciertas circunstancias les permite a los pacientes expresar gratitud y fortalece el vínculo médico-paciente. Vale la pena examinar los argumentos éticos en ambos lados, y considerar cómo la decisión sobre si aceptar obsequios puede estar influenciada por factores tales como la naturaleza y la longevidad de la relación médico-paciente; el costo, el tipo y el momento del regalo; y la aparente motivación que existe al darlo.
Antecedentes
Estudios previos han encontrado que el 20% de los médicos encuestados habían recibido obsequios, siendo los artículos más comunes los bombones, productos alimenticios, alcohol y dinero (1,2) A pesar de que el obsequio es bastante común en la práctica clínica, la literatura sobre este tema es escasa, y los tamaños de muestra de estos estudios limitados (1,3-5). Además, hay pocas directrices que guíen a los médicos a la hora de decidir si deben aceptar o no un regalo. En España, la OMC (6) no aborda la práctica de regalar por parte de los pacientes en su Código Ético. La Asociación Médica Estadounidense sugiere solamente que cada regalo debe ser evaluado de forma individual. (3)
No es sorprendente que las opiniones difieran en cuanto a si los obsequios de los pacientes deben ser aceptados o no (2,4,7,8). Sin embargo, se puede argumentar que la aceptación de obsequios en algunas circunstancias es lo apropiado para la mayoría de los médicos. Existen tres posibilidades diferentes de aceptar regalos: nunca, siempre, y aceptación condicional. De estos, la aceptación condicional (con medidas objetivas para definir la aceptación condicional) podría ser la más adecuada.
Aceptar regalos bajo ciertas circunstancias
Algunos médicos eligen no aceptar regalos de sus pacientes. Los obsequios pueden considerarse «situaciones límite» que eventualmente pueden conducir a «violaciones de los límites» como mala conducta profesional (9) Al rechazar todos los obsequios, los médicos adoptarían un enfoque coherente que eliminaría una posible fuente de violación de los límites. Sin embargo, también se reconoce que muchas «situaciones límite» son benignas y no progresan hacia problemas más graves (9).
Otros argumentan que aceptar el obsequio de un paciente puede ser beneficioso. Puede fortalecer la relación amistosa entre un médico y el paciente (2), reconoce la autonomía del paciente (2), aumenta la autoestima del paciente (11) y refuerza la confianza (7). Los individuos pueden obtener un gran placer al dar regalos (7) y si un regalo es rechazado, el que lo da puede sentirse herido (2) u ofendido (11). En algunas culturas, regalar es una parte importante de la dinámica de la comunidad y el rechazo del regalo puede ser percibido como de mala educación (8).
Existe un acuerdo general de que aceptar todos los regalos no es apropiado. Al revisar la literatura, parece que no hay guías de práctica, artículos de opinión o artículos de investigación originales que aboguen por la aceptación no selectiva de todos los obsequios. En cambio, existe un reconocimiento generalizado de que los médicos deben rechazar los obsequios cuando son extravagantes o íntimos, o cuando un obsequio es inapropiado dada la dinámica de la relación médico-paciente (2,10-12). La aceptación selectiva (o la aceptación condicional) reconoce los beneficios de aceptar obsequios de los pacientes mientras se aplican criterios que evalúan las potenciales implicaciones no éticas de esos obsequios. Cuando un paciente ofrece a un médico un obsequio, puede ser útil para el profesional el considerar los siguientes aspectos:
¿Se me da el regalo para conseguir un tratamiento preferente?
La American Medical Association tiene una política clara al respecto, que se hace eco en muchos artículos de opinión, sobre el rechazo de obsequios que intentan obtener un trato preferencial (2,10,11,13). Una atención inapropiada (2) o «saltarse la cola» (14) puede tener implicaciones negativas tanto para el que regala (13) como para otros pacientes (14). Las complejas expectativas y las dinámicas interpersonales, presentes en cada relación terapéutica, agregan una dimensión que los médicos no siempre reconocen. Es importante estar al tanto de los potenciales cambios en la relación que suponen la aceptación de regalos (5,11). Las características individuales del que regala (factores de personalidad, límites personales, vulnerabilidad) también pueden influir en el enfoque del médico (5). Regalos que cambian al médico -La dinámica del paciente puede dificultarle al médico analizar objetivamente asuntos delicados como el incumplimiento terapéutico, el historial sexual o el abuso de sustancias (2,13). Por el contrario, si el médico acepta un regalo pero no cambia el estándar de su atención, el paciente podría volverse resentido (13). Si el médico no está seguro de la motivación del paciente, podría ser más prudente no aceptar el regalo (13).
¿Se trata de un regalo personal?
Los regalos de naturaleza íntima o personal deben rechazarse para mantener los límites exigidos por el profesionalismo (10). Otros autores han argumentado que la aceptación de obsequios personales (como la lencería) podría llevar a una «desviación de la relación profesional», lo que sería perjudicial para la asistencia médica del paciente (3,10). Esta claro que el médico debe evitar aceptar tales artículos.
¿Es un regalo extravagante o de valor excesivo?
El valor excesivo del obsequio plantea otra dificultad (2,10,13). Los obsequios de factura casera, o aquellos de valor nominal, son más benignos y tienen más probabilidades de ser aceptados sin repercusiones negativas (13). En contraste, los obsequios monetarios pueden verse como «propinas» o como una forma de «pagar» al médico (2,10). Los casos en que los médicos han aceptado grandes cantidades de dinero han atraído la atención de los medios, erosionando así la confianza pública (2,5). Los obsequios o fondos monetarios legados en testamento deberían rechazarse o redirigirse a organizaciones benéficas apropiadas, tras una adecuada explicación de las razones por las que no se acepta el regalo (2,5,10). Además de rechazar o redirigir obsequios de valor excesivo, los obsequios que se sabe que exceden los medios del paciente no deben aceptarse (13). Si el médico desconoce o no puede realizar una evaluación precisa de los medios de un paciente, podría ser prudente rechazar el obsequio del paciente.
Uno podría preguntarse, ¿qué es un valor excesivo? Típicamente, esto queda a discreción del médico. Algunos centros definen un valor máximo aceptable de obsequios (por ejemplo, 50 euros) (3). El médico también podría considerar si se sentiría cómodo si el recibo del regalo se hiciera público o se mantuviera bajo un eventual escrutinio (10).
¿En qué momento se hace el regalo?
El momento del regalo también puede ser importante. Los obsequios ofrecidos después de intervenciones identificables pueden ser una expresión de gratitud (11). De manera similar, los obsequios que se dan por vacaciones pueden reflejar tradiciones culturales (11,13). Los obsequios dados «porque sí» merecen un escrutinio especial, ya que podrían sugerir que el paciente podría esperar algo más en el futuro (11).
Conclusiones
Aceptar regalos sigue siendo un problema que divide a los médicos. Establecer un límite superior claro sobre el valor de los obsequios podría ayudar a determinar objetivamente si se debe aceptar o no. Los obsequios monetarios deben ser redirigidos hacia organizaciones benéficas apropiadas. Si un médico se siente incómodo o no puede evaluar la motivación que puede haber detrás del regalo, este debe ser rechazado. Cualquier regalo que sea aceptado o rechazado debe documentarse (5,10,12). Cuando se rechazan los obsequios, una explicación del rechazo puede aliviar los sentimientos que el rechazo pueda producir en el paciente y mantener así la alianza terapéutica (5). Los médicos deben asegurarse (y comunicar) que aceptar regalos no alterará el nivel de atención médica que se ofrecerá al paciente.
Podría ser útil disponer de directrices más explícitas para abordar los aspectos éticos y prácticos que conlleva el aceptar obsequios de los pacientes. No obstante, la mayoría de los médicos pueden afrontar bien estas situaciones mediante un enfoque flexible que reconozca sus complejidades inherentes.
No. Los regalos degradan el verdadero valor de la atención.
Charles Weijer. Profesor asociado de medicina
Salvar la vida a un paciente es un privilegio cada vez más raro para un médico especialmente en el contexto de la atención primaria, yo solo lo he hecho una vez en todos mis años de práctica, al menos conscientemente. Poco después del evento, la secretaria del centro recibió una tímida llamada de la esposa del paciente, que le preguntaba lo qué ella pensaba que podría ser un regalo apropiado para expresar su gratitud. Sin reflexionar, sugerí una botella de whisky de malta. Nunca se materializó. ¿Había pedido demasiado? ¿La había intimidado? ¿Se le pasó el avenate y ya no pensaban que mi servicio era especial y merecedor de recompensa? Cualquiera que sea el motivo, mis relaciones con ellos no fueron las mismas a partir de ese momento.
La ética de aceptar regalos de los pacientes ha recibido poca atención en la literatura. Lyckholm (JAMA 1998) argumenta que si bien los obsequios excesivamente caros o inapropiados deben rechazarse, los obsequios deben ser aceptados por los médicos: «Rechazar un obsequio en realidad puede causar más daño que aceptarlo. Si un médico rechaza un obsequio, el paciente puede interpretarlo como una falta de consideración hacia los deseos del paciente, y puede dañar sus sentimientos, fracturando irrevocablemente la relación médico-paciente «.
Esta aseveración desde mi perspectiva no es correcta. Hay 4 razones por las cuales los médicos nunca deberíamos aceptar obsequios de los pacientes.
Primera, la relación médico-paciente es fiduciaria; es decir, el médico tiene una obligación de fidelidad para con el paciente. Beneficiarse del tratamiento de un paciente, que no sea a través de los medios de reembolso institucionales o particulares establecidos, viola la fidelidad del médico al paciente. Aceptar regalos erosiona el carácter moral especial de la relación médico-paciente.
Segunda, los obsequios se dan con diferentes motivaciones, y puede ser difícil para el médico adivinar la razón del acto particular de dar. Tengo una fuerte sospecha de que, en mi caso, lo que hizo la esposa de mi paciente fue por pura gratitud, pero ¿cómo podría estar seguro? ¿Creía ella que estaba en la obligación de dar un regalo? ¿Estaba tratando de asegurarse de que su esposo recibiese en el futuro un trato preferencial por mi parte? En presencia de una incertidumbre tan inevitable, el curso de acción prudente sería rechazar todos los obsequios.
Tercera, incluso si un regalo se da con motivaciones puramente altruistas, otros pacientes pueden percibir el acto de obsequiar de manera diferente. Si otros pacientes sospechan que el portador del regalo está recibiendo tratamiento preferencial, ellos, a su vez, pueden intentar comprar el favor del médico con regalos aún más caros.
Cuarta, y lo más importante, regalar degrada el verdadero valor de la atención que los médicos prestan a sus pacientes. El regalo de la vida es simplemente demasiado precioso para ser reconocido mediante una botella de whisky, sin importar la marca o el año. Existen formas más significativas y apropiadas para expresar gratitud: un sincero «gracias», una carta que relate la alegría de la familia o una foto del paciente disfrutando de un momento de la vida que mi intervención médica le permitió tener. Estos gestos significan mucho más que un regalo, precisamente porque no se pueden comprar.
Sí, …si se otorgan por beneficencia o aprecio
William Anderek
El que los pacientes regalen a los médicos es tan antiguo como la medicina misma. Pero obsequiar a quienes ocupan puestos de autoridad esta cada vez peor visto. Bill y Hillary Clinton, por ejemplo, han sido atacados por aceptar obsequios de admiradores durante el último año de su presidencia. La medicina implica una relación fiduciaria, con pacientes que confían en los consejos y la experiencia de los médicos. Si ofrecen a los médicos obsequios que no son solicitados, ¿es ético aceptarlos? Creo que sí, con algunas advertencias importantes.
Primero, permítanme distinguir claramente entre obsequios de pacientes aislados y aquellos ofrecidos por compañías farmacéuticas, fabricantes de dispositivos y otras empresas comerciales. Existe ya mucha evidencia de que dichos obsequios corporativos pueden influir en el comportamiento de los médicos, y frecuentemente de una forma que influye negativamente en la buena atención al paciente (Lexchin J CMA J 1993).
La intención de un paciente cuando da un regalo a un médico es relevante. Puede haber tres posibles motivos para regalar: influencia, beneficencia pura y aprecio. Es verdad que nadie puede saber con certeza cuál es el motivo último de ninguna acción, pero el comportamiento posterior a la entrega del obsequio puede proporcionar alguna pista.
Dar un regalo para influir en un resultado es un soborno, y como tal, no es ético. La creciente tendencia de los hospitales (u otras instituciones sanitarias) a atraer dinero de donantes con promesas como «acceso a lo mejor» es cuando menos inquietante. Y esto es una práctica habitual en todos nuestros hospitales. En relación a esto ¿no se ha preguntado nunca, por qué tienen en el servicio ese contraste y no otro?…tal vez haya descubierto la razón cuando ha solicitado ir a una actividad de formación y haya querido conocer de dónde han salido los fondos con los que su servicio se lo paga. La implicación aquí es que una donación considerable dará como resultado una atención especial o la capacidad para «saltarse la cola». Los médicos de forma aislada también se involucran en esta práctica, lo que rebaja al médico y destruye la confianza inherente en lo que debería de ser una relación saludable entre médico y paciente.
Pero algunas personas son simplemente generosas por naturaleza. Los obsequios que hacemos al cartero, al chico del supermercado, al peluquero, al médico y a otros muchos, son tan solo una forma de manifestar nuestra personalidad. Obtenemos placer en el acto de obsequiar. Tal comportamiento es constructivo, inspirador y no debe ser denostado ni frustrado.
¿Qué hay sobre el hecho de dar regalos como reconocimiento de una acción previa o para celebrar una relación saludable? Aunque este motivo está más centrado que la beneficencia pura, no tiene como objetivo cambiar el comportamiento futuro. Para comprender lo apropiado de regalar en esta situación, debemos considerar la naturaleza de la relación médico-paciente.
Algunas personas son simplemente generosas por naturaleza
Algunas personas sostienen que el grado de involucramiento entre un médico y un paciente debe ser puramente neutral y objetivo. Tal objetividad pura impediría que los actos de tipo sentimental -como dar un regalo por aprecio- sean irrelevantes y dañinos para la neutralidad de esta asociación. Pero una escuela de pensamiento alternativa sobre la que insistimos machaconamente otorga a la relación médico-paciente atributos como el de la compasión y la confianza. Estas cualidades llevan la relación más allá de una relación estrictamente neutral e impersonal. Pellegrino y Thomasma han descrito el vínculo entre un médico y un paciente concreto utilizando el concepto de “un tipo especial de amistad” (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Healthcare. New York: Oxford University Press; 1988; pp51-60) Esto implica reconocer los valores personales y la provisión de información y el acceso al tratamiento. Los amigos reconocen la naturaleza especial de su relación, y en este contexto, la presentación de obsequios es natural y honorable.
Siempre que los pacientes no intenten influir en su relación con su médico, los médicos deben aceptar el regalo con una sonrisa, enviar una nota de agradecimiento y continuar.
Referencias
1. Levene MI, Sireling L. Gift giving to hospital doctors—in the mouth of the gift horse. Br Med J. 1980;281(6256):1685.
2. Lyckholm LJ. Should physicians accept gifts from patients? JAMA. 1998;280(22):1944–6.
3. Anderson J. Is it better to give, receive, or decline? The ethics of accepting gifts from patients. JAAPA. 2011;24(6):59–60.
4. Weijer C. Point-counterpoint: should physicians accept gifts from their patients? No: gifts debase the true value of care. West J Med. 2001;175(2):77.
5. Marois J. Receiving gifts from patients: a pragmatic shade of grey. B C Med J. 2010;52(3):129.
6. Consejo general de Colegios Oficiales de Médicos (OMC). Código de Deontología Médica. Guia de ética médica. OMC Julio 2011. Disponible: https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf
7. Andereck W. Point-counterpoint: should physicians accept gifts from their patients? Yes: if they are given out of beneficence or appreciation. West J Med. 2001;175(2):76.
8. Takayama JI. Giving and receiving gifts: one perspective. West J Med. 2001;175(2):138–9.
9. Ontario College of Physicians and Surgeons [website] Member’s dialogue: maintaining boundaries with patients. Toronto, ON: Ontario College of Physicians and Surgeons; 2004. Available from:www.cpso.on.ca/uploadedFiles/downloads/cpsodocments/members/Maintaining%20Boundaries.pdf. Accessed 2012 Nov 12.
10. Capozzi JD, Rhodes R. Gifts from patients. J Bone Joint Surg Am. 2004;86–A(10):2339–40.
11. Spence SA. Patients bearing gifts: are there strings attached? BMJ. 2005;331(7531):1527–9.
12. Brendel DH, Chu J, Radden J, Leeper H, Pope HG, Samson J, et al. The price of a gift: an approach to receiving gifts from patients in psychiatric practice. Harv Rev Psychiatry. 2007;15(2):43–51.
13. Council on Ethical and Judicial Affairs [website] Gifts from patients to physicians. Chicago, IL: Council on Ethical and Judicial Affairs; 2003. Available from: www.ama-assn.org/resources/doc/code-medical-ethics/10017a.pdf. Accessed 2012 Apr 23.
14. Liaropoulos L, Siskou O, Kaitelidou D, Theodorou M, Katostaras T. Informal payments in public hospitals in Greece. Health Policy. 2008;87(1):72–81.
(*) Gran parte de esta información está extraída del artículo de A Caddell y Lara Hazelton, Accepting gifts from patients, publicado en el Can Fam Physician 2013;59:1259-60
