Roger Ruiz Moral. Universidad Francisco de Vitoria, Facultad de Medicina. Doctutor

Resumen: Articulo original que valora la eficacia de un programa de formación sobre “Dar Malas Noticias” dirigido a estudiantes de medicina sobre la capacidad de estos para reconocer cuando se ofrecen MN de forma inadecuada o de forma sensible y su capacitación autopercibida.

Students Perceptions  about their ability to break «Bad News» 

Summary: Original article assessing the effectiveness of a «Breaking Bad News» training program for medical students about their ability to recognize when inadequately or sensitively offered BN and their self-perceived training

El déficit de Formación sobre como dar malas noticias (MN) en la educación de grado en nuestras universidades es casi generalizado, solo recientemente se ha empezado a incorporar en este nivel educativo la enseñanza de habilidades comunicacionales genéricas (Libro Blanco ANECA), condición básica para incluir otro tipo de habilidades más específicas y complejas como las necesarias para ofrecer MN. Este estudio comprueba el impacto que un programa formativo para estudiantes de medicina sobre dar MN ha tenido en la percepción de los propios estudiantes sobre su capacidad para ofrecerlas y en la percepción sobre su adquisición de habilidades concretas para tal fin. El estudio se enmarca en el contexto de una formación de grado en medicina que se desarrolla a lo de los 6 años que conforman el curriculum de medicina. Esta actividad formativa está dirigida a estudiantes de 4º curso que han recibido previamente (en su 3er año) una formación básica de tipo experiencial sobre habilidades comunicativas para desarrollar una entrevista centrada en el paciente. Los objetivos del estudio son los siguientes:

Metodología y Plan Docente

El curso se diseñó como un módulo específico de formación en habilidades comunicativas que se inserta en la formación obligatoria que en Comunicación asistencial reciben los alumnos de medicina de nuestra Facultad (UFV) a lo largo de todo el curriculum. Los alumnos recibieron el curso anterior en la asignatura Métodos Clínicos I (3er curso) una formación específica básica en habilidades comunicativas para desarrollar una entrevista centrada en el paciente. El módulo actual se desarrolla en la asignatura de métodos clínicos II. El módulo se dirigió a la totalidad de alumnos matriculados en la asignatura de Métodos Clínicos II: un total de 100 alumnos.

El módulo sobre dar MN tuvo una duración de 7 horas y se incluyeron las siguientes actividades docentes:

Sesiones Didácticas y Discusión en Grupos pequeños (2 sesiones de 2 horas cada una): El objetivo de la primera sesión era trabajar con emociones habituales en una consulta médica sin especiales complicaciones: a los alumnos en grupos pequeños se les presentaron diferentes situaciones clínicas en las que debían reconocer momentos emocionales y responder empáticamente (aplicando habilidades para reflejar, validar, apoyar, colaborar y respetar), cada caso se siguió de una puesta en común mediante discusión y aporte de evidencias. La segunda sesión supuso la presentación de un modelo para abordar la forma de ofrecer una mala noticia. Este modelo contiene todos los pasos del protocolo SPIKES, si bien se encuentra adaptado, incorporando algunos otros elementos conductuales y estructurado en el contexto de las fases de una entrevista, de tal forma que puede considerarse como de estructura similar a la planilla CICAA utilizada para la enseñanza de las habilidades comunicativas básicas en el módulo preliminar (planilla CICAA_MN / Anexo 1),. De esta forma, aunque este protocolo, al igual que el protocolo SPIKES, no esté basado en la evidencia, ofrece una coherencia en la metodología docente que en función de la experiencia de los autores es de gran utilidad para su enseñanza. La presentación del protocolo se hizo utilizando situaciones clínicas en a las que los alumnos en grupos pequeños debían de dar respuesta. Tras cada situación se procedía a una discusión conjunta en la que se ofrecía la parte del protocolo que recoge las habilidades útiles para ser puestas en práctica
Taller en Grupos pequeños y role-play con PS (2 horas): En este taller 4 de ellos entrevistaron a una paciente simulada (PS) mientras el resto observaba la interacción evaluándola con la planilla CICAA_MN. El estudiante debía informar a la paciente de que tenía un cáncer. Los PS pertenecían al Programa de PS de la Universidad y habían padecido en su vida real la situación representada, recibiendo previamente un entrenamiento para su representación y ofrecimiento de feedback de 15 horas que sigue un protocolo. Tras cada encuentro el alumno que entrevistaba recibía feedback de sus compañeros, del PS y del facilitador. Cada una de estas sesiones tenía una duración de 30’. El resto de los alumnos que no entrevistaron a los PS y que no recibieron feedback.
Encuentros individuales con PS: Todos los alumnos tuvieron un encuentro con un PS que fue videograbado y en el que al igual que en el taller previo el alumno debía de informar al paciente de que tenía un cáncer, e informar de manera genérica sobre las posibles opciones de tratamiento y sobre el pronóstico. Tras el encuentro el alumno utilizando la planilla evaluativa CICAA_MN realizaba una autoevaluación de su entrevista que comparaba con la evaluación realizada por el profesor el cual ofrecía además feedback escrito.
Al final del módulo todos los participantes realizaron otra entrevista con un PS en la que debían desarrollar las mismas tareas que en la anterior entrevista. En este caso el contenido de la situación presentada por PS era similar al del encuentro previo.

Intrumentos de medición.

El estudio midió la sensibilidad del estudiante para reconocer cuando se ofrecen MN de forma inadecuada o de forma sensible y la capacitación autopercibida por el propio estudiante para ofrecer MN
Para ello se utilizó un cuestionario autoadministrado (Anexo 2) que se dio al estudiante antes y después del programa formativo. Los estudiantes visualizaron un encuentro clínico en el que un médico da una mala noticia a un paciente.
Análisis estadístico se hizo mediante descriptivos y pruebas de Chi cuadrado y McNemar.

Resultados y comentarios sobre las opiniones y percepciones de los alumnos para dar Malas Noticias.

100 estudiantes de 4º curso de edades entre 25 y 21 años (Media: 21,7) , 67 mujeres (67%). 60 para el análisis con datos apareados. La mayoría de los alumnos (75; 98%) consideraron que adquirir habilidades de este tipo era importante para su trabajo. Igualmente un 62; 81% (antes del curso) vs 72; 86% (después del curso), consideraron que este tipo de intervención es muy habitual o frecuente en el trabajo de un médico (X2 16,52; p: .000)
Los alumnos visualizaron antes del curso un video en el que una médica radióloga tras realizar una ecografía a un niño informaba a sus padres de que el niño padecía una “enfermedad renal poliquística”. El vídeo mostraba una actuación de la profesional a la hora de dar esta noticia subóptima.
Tras la visualización del vídeo los alumnos consideraron que la profesional del video ofrecía la noticia e información de manera adecuada (13; 17% antes del curso vs 9; 11% después del curso) e inadecuada (63; 81% antes del curso vs 73; 88% después del curso). Aunque tras el curso aumentó el número de alumnos que creía que la profesional no ofrecio la noticia de manera adecuada estas diferencias no fueron significativas (McNemar p:0,092; NS). Las conductas de la profesional más destacadas por los alumnos fueron: Antes del curso: “va con prisas” (27); “no se muestra empática” (16), “no explora dudas, preocupaciones, emociones” (18) “se muestra brusca” (11)
En relación a la actuación de la profesional los alumnos pensaban que ellos lo harían mejor (53; 70% antes del curso vs 75; 90% después del curso) y peor (22; 29% antes del curso vs 8; 9% después del curso). Después de la intervención se incrementó significativamente el número de alumnos que creía que lo haría mejor que la profesional (McNemar p:0,013; S). Los alumnos parecian ganar confianza en relación a su capacidad para enfrentarse a una situación similar en relación a lo observado en el vídeo.
Finalmente los alumnos consideraron que su capacitación actual para dar una MN a un paciente era mala y mejorable ( 56; 73% antes del curso vs 6; 7% después del curso) y buena aceptable (20; 26% antes del curso vs 77; 92% después del curso). Después de la intervención se incrementó significativamente el número de alumnos que cree que su capacitación para dar una MN ha mejorado y es buena o aceptable (McNemar p:0,000; S).

Conclusiones

Globalmente los alumnos consideraron de entrada como importante la adquisición de habilidades comunicativas para dar malas noticias en trabajo como médicos. Tras la realización del curso los alumnos aumentaron su percepción sobre la frecuencia en la que se dan malas noticias en una consulta. Igualmente tras el curso, los alumnos tuvieron una percepción positiva de sus habilidades para enfrentarse a una entrevista en la que han de informar sobre una mala noticia, tanto en relación a una actuación concreta de una profesional como en general. Los alumnos detectaron bien algunas de las deficiencias más notorias a la hora de dar malas noticias por parte de los médicos aunque el curso no mejoró significativamente esta percepción.

Referencias Generales

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