Tomar decisiones en base al reconocimiento de patrones: utilidades y precauciones. A propósito de tres casos.

Jose R Loayssa. DocTUtor

Recientemente en una reunión en el centro una médica comentó una anécdota de su residencia que todavía recordaba porque en su momento le produjo un gran impacto y una sensación de admiración y respeto por el clínico protagonista de los hechos que todavía conserva.

 El relato resumido es el siguiente: Estaba nuestra compañera de guardia y atendió a un paciente de unos 40 años que había acudido porque al levantarse había notado dificultad para andar y tendencia a tropezarse. Ante las quejas del paciente procedió, sin ninguna hipótesis definida de cual podía ser el problema del paciente, a llevar a cabo una exploración clínica. El único signo objetivo que encontró fue debilidad para la extensión de los dedos, y extensión y eversión del pie que causaba la caída del mismo y parestesias en dorso del pie y dedos, y en la parte lateral distal de la pierna. Sorprendida e incapaz de formular un diagnóstico tentativo y con la impresión de que se podía tratar de un cuadro grave acudió al despacho donde estaba el adjunto de guardia y someramente le comentó el caso. La única respuesta del adjunto tras el relato fue: “pregúntale si ha estado mucho tiempo en cuclillas”. Su sospecha que luego se confirmó era de una lesión del ciático poplíteo externo.

El relato sirve como ejemplo de lo que es el llamado reconocimiento de patrones en el razonamiento clínico. El reconocimiento inmediato de un cuadro porque se dispone del patrón en la memoria y el proceso diagnóstico no consiste en ir sopesando los indicios del caso con uno u otro diagnóstico, sino de un reconocimiento por similitud global.

Habría que preguntarse que es lo que puede facilitar que el adjunto cuente con un Modelo del trastorno tan preparado para ser utilizado. En primer lugar, hay que subrayar que la presentación del paciente que acude a urgencias es bastante típica y característica del cuadro con lo que la lesión de nervio puede ser reconocida.

Pero quizás este detalle nos puede permitir aventurar que tal vez el adjunto había visto el cuadro con anterioridad y las circunstancias, el trabajo en cuclillas, había sido en aquella ocasión la causa. La lesión del ciático poplíteo externo puede ser debida a compresión del nervio por adoptar posturas en cuclillas durante tiempo prolongado (por ejemplo en recolectores) pero también se produce en personas que, sentados, mantienen mucho tiempo las piernas cruzadas, o la lesión del nervio puede ser el resultado de estiramiento recurrente secundaria a un tobillo inestable que cause una excesiva inversión del pie, de la cirugía de artroplastia de cadera, o constituir una parálisis postoperatoria en intervenciones que conlleven posición en decúbito lateral o en flexión de cadera y rodilla (por ejemplo en un parto) o infartos del nervio secundarios a vasculitis. Incluso una reducción de peso considerable también puede ser causa de neuropatía peroneal.

Es necesario subrayar la importancia de la experiencia directa en la génesis de los modelos de enfermedad que se utilizan en el reconocimiento de patrones. Estos patrones son muy útiles pero como en este caso puede quedar contaminados por datos (posición de cuclillas) que no son definitorios de la enfermedad. Esto puede en ocasiones ser un obstáculo para “reconocer” el cuadro en el futuro.

Pero la experiencia directa no tiene por que ser la única fuente de modelos o patrones de enfermedad que se pueden originar de ejemplos relatados o escritos. También en estos días un compañero que comentaba que estando en un curso el ponente se refirió al caso de su madre, una anciana diabética en tratamiento con metformina y un inhibidor de la DP4. Continuó diciendo que  su madre comenzó a perder peso se practicaron diversas pruebas que resultaron negativas, entonces se le ocurrió que la metformina podía ser un agente anorexígeno. Se retiró la metformina y la anciana se recuperó. El médico me contaba que poco tiempo después había tenido un caso de un anciano en tratamiento con metformina que había comenzado a perder peso. Inmediatamente recordó el caso que habían comentado en el curso y sin solicitar ninguna prueba complementaria, retiró la metformina con recuperación del peso y del estado general del anciano

Incluso la literatura puede proporcionar un patrón para ser utilizado en este tipo de razonamiento. Una paciente estaba siendo seguida por su diabetes, en tratamiento con metformina y insulina basal (lantus) con dosis de insulina rápida prepandriales. La evolución no era positiva a pesar de las dosis crecientes de insulina basal hasta llegar a dosis altas. Un médico distinto que aquel que hacía el seguimiento inmediatamente pensó en una resistencia a la insulina basal mediada por anticuerpos. Recientemente había leído un comentario en una revista advirtiendo de esa posibilidad y aconsejando a los médicos que pensaran en ella ante requerimientos insulinicos crecientes. Por lo tanto modificó la insulina retirando la basal e incorporando NPH humana, la evolución fue favorable.

Por lo tanto los patrones que los médicos utilizan para reconocer y catalogar cuadros concretos de forma directa sin llevar a cabo un contraste de hipótesis como tal pueden haber sido adquiridos a través de la experiencia directa, pero también por casos comentados e incluso descritos en la literatura aunque probablemente en estos últimos no sean tan “memorables” como los primeros.

La aproximación intuitiva es la base de lo que se ha denominado modelo de reconocimiento de patrones y su desarrollo ya se ha comentado en parte antes. Por ejemplo ante una paciente que presenta unas vesículas en la piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo reconocemos con el modelo que tenemos de esta patología. La capacidad de llegar al diagnóstico mediante este mero reconocimiento de un cuadro, depende de la capacidad del médico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos claves con valor identificativo y discriminatorio. El reconocimiento de patrones se debe complementar con un esfuerzo consciente de confirmar el diagnóstico “reconocido” mediante la búsqueda y análisis de información específica.

Este modelo, especialmente para los médicos con experiencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar un diagnóstico, pero si fracasa, es decir si las impresiones iniciales del clínico no proporcionan un diagnóstico que se considera altamente probable, entonces se recurre a otras estrategias de razonamiento más explícitas y formales habitualmente de tipo hipotético -deductivo.

La aproximación diagnóstica intuitiva se apoya en la expe­riencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rá­pida, por similitud directa con patrones clínicos que tiene almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso de búsqueda y evaluación de información. En esta aproxi­mación tiene muchas veces un gran peso la primera impre­sión, y predomina la intuición junto con la utilización de heurísticas (reglas empíricas) y atajos mentales (rutinas). Así mismo, predominan los procesos mentales precons­cientes, no intencionados y automáticos, con atención no dirigida ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que determina cómo la información es seleccionada e interpre­tada para tomar decisiones diagnósticas y de manejo.