El razonamiento clínico y la indicación terapéutica (I)

Jose R Loayssa. Doctutor

Resumen: En números previos de Doctutor hablamos del Razonamiento y la toma de decisiones en lo relativo a la instauración de un tratamiento cuando se ha alcanzado un diagnóstico suficiente para poder definir una intervención terapéutica. También hemos hablado de los condicionantes de la prescripción. En este número vamos a extendernos brevemente en ambos temas. Vamos a concretar cual es el proceso que se sigue en la selección de un tratamiento farmacológico y vamos a analizar algunas influencias en cada una de las etapas del proceso.

Habitualmente la elección de un tratamiento se lleva a cabo en dos fases (tabla 1), en primer lugar cuando el problema del paciente se ha definido (sea un diagnóstico específico o no) el médico genera un conjunto de posibilidades terapéuticas para ese problema, generalmente un numero relativamente pequeño de opciones y que incluye intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En una segunda fase de ese conjunto de alternativas se elige una concreta para el paciente individual.

TABLA 1.- FASES EN LA SELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO.

De este modo en la generación de las opciones terapéuticas iniciales se incluyen aquellas posibilidades que el clínico “evoca” ante un determinado diagnóstico. Por ejemplo, cuando un médico alcanza el diagnóstico de infección urinaria considera automáticamente una serie de posibilidades terapéuticas: Fosfomicina, amoxicilina-clavulanico norfloxacino, ciprofloxacino etc.

Como hemos dicho el número de opciones terapéuticas que se generan no son muchas, incluso a veces solo se considera una posibilidad terapéutica y el clínico asocia un diagnóstico con un solo tratamiento y la elección terapéutica se realiza en una sola fase sin ningún proceso de razonamiento activo y explicito, por ejemplo pirosis sin tratamiento previo omeprazol 20 mgr. Pero lo más normal es que los médicos consideren entre 2 y 5 alternativas terapéuticas ante diagnóstico concreto. En todo caso las terapias desconocidas o simplemente poco familiares para el medico no forman parte de esta serie evocada y en todo caso se activan mediante una búsqueda especifica en el caso de que fracase la alternativa inicial.

Incorporación de nuevos fármacos a las alternativas terapéuticas habituales.-

El conjunto de tratamientos que se “evocan” ante un determinado diagnóstico o problema, no es estático. Hay fármacos que entran, mientras otros salen del grupo considerado. Que un tratamiento se incluya a este conjunto de terapia “preferidas” depende de la educación, la información y la experiencia así como otros condicionantes como la influencia de la industria o de los mismos pacientes. Un nuevo fármaco será más fácilmente incluido entre las terapias utilizadas habitualmente si la valoración de las alternativas previas es insatisfactoria., si se piensa que no ofrece resultados positivos con la suficiente frecuencia.

Las fuentes de información ligadas a la industria son importantes para incorporar para la a adopción de un fármaco concreto dentro de las terapias de uso habitual. Pero las fuentes comerciales son especialmente influyentes para promover la conciencia de la existencia del fármaco y para el despertar el interés inicial, aunque los artículos y los congresos y reuniones también juegan este papel.

Pero el fármaco debería ser evaluado antes de utilizarlo de forma sistemática, para esta función se recurre también a artículos pero los contactos con colegas y las fuentes profesionales suelen jugar un papel decisivo, también la experiencia directa del médico. Por el contrario, la información directamente relacionada con la industria juega un papel menos determinante.

Las características del fármaco también colaboran a su incorporación o no. Por ejemplo, los fármacos que son percibidos de poco riesgo con un mecanismo de acción claro suelen ser adoptados más fácilmente. En todo caso, el médico se tiene que sentir cómodo con le fármaco y competente para manejarlo.

La evaluación de un fármaco para su adopción puede ser un proceso activo de sopesar sus pros y sus contras, en este sentido un nuevo fármaco puede ser comparado con las alternativas conocidas y sus ventajas determinadas o simplemente darle una calificación, si ésta esta por debajo de un determinado umbral se considera que no es aceptable y otro que determina que el tratamiento no solo es aceptable sino que sea de elección en una área terapéutica concreta. Para un sector importante de médicos de familia, la rosuvastatina ha superado el umbral para ser considerada como un medicamento útil y sin embargo no lo considera de primera elección y sigue utilizando habitualmente atorvastatina o simvastatina.

Sin embargo a veces la adopción de un fármaco no es resultado de un razonamiento terapéutico propiamente dicho y se incorpora no tanto por suscribir o no los argumentos sobre sus aportaciones y virtudes sino por reglas tales como “si los utilizan los expertos será que es bueno”. La adopción de muchos fármacos en atención primaria parece que puede corresponder a una prescripción por imitación además de la inducción que representa el rol de asumir las prescripción continuada de los fármacos iniciados en Atención Especializada.

Elección del tratamiento en un paciente individual.

Ya hemos dicho que la segunda fase de la indicación terapéutica es seleccionar de entre las posibilidades terapéuticas consideradas en el diagnóstico o problema de salud concreto, al paciente concreto que lo padece. El proceso de selección del tratamiento en un paciente individual puede realizarse de diversas formas. Una de ellas por un proceso explicito y activo de resolución de problemas por medio del cual se sopesan los pros y los contras de las varias opciones de tratamiento consideradas para ese paciente.

En teoria eso implica en primer lugar definir que criterios son relevantes para evaluar las distintas opciones, criterios como eficacia efectos secundarios aceptabilidad  y luego evaluar cada uno de las opciones evocadas de acuerdo a esos criterios. Todos los médicos tienen expectativas sobre la eficacia y los efectos secundarios de diferentes posibles tratamientos a diferentes tipos de pacientes a pesar los dos pacientes padezcan la misma enfermedad  En un paciente con HTA la edad puede ser un factor que condicione por que fármaco se va a optar.

En esas expectativas se pueden utilizar diversas estrategias una es elegir el tratamiento en función del criterio más valorado y entonces se aplica el segundo criterio más importante y así sucesivamente. Por ejemplo en el caso de una Neumonía extrahospitalaria se puede considerar que la efectividad esta garantizada con la amoxicilina-clavulanico pero si el paciente tiene antecedentes de intolerancia a ese fármaco se opta por otro principio activo. También se pueden evaluar todas las alternativas en función de los criterios y su peso relativo utilizando una formula matemática intuitiva. Es necesario recordar que no siempre los criterios tienen el mismo peso en los diferentes trastornos clínicos. Por ejemplo en las enfermedades graves la eficacia puede ser el criterio principal en enfermedades autolimitadas por el contrario el peso fundamental lo pueden tener los efectos secundarios e incluso el costo. También podría suceder que se seleccione una alternativa en función del criterio principal y seleccionar uno para proseguir con el resto de los criterios para al fina decidir si es aceptable con respecto a todos ellos, si no se valora otra alternativa.

Pero muchas no hay un proceso de selección activo y explicito sino que se aplican reglas tacitas de practica habitual, “en toda infección urinaria no complicada en mujer joven tratamiento inicial es un sobre de fosfomicina trometamol” Esta reglas pueden haber sido el resultado de la automatización de múltiples selecciones de forma racional pero no siempre es así, y por ejemplo se han incorporado por mera imitación. En la figura siguiente representamos los tres proceso que pueden llevar a la elección de una terapia específica en un paciente concreto.

Pero este procedimiento está influenciado por factores que no son clínicos ni científicos, y muchas veces ni siquiera racionales. En un número próximo de doctutor llevaremos a cabo un análisis mas detallado de esos factores.