Pensamiento reflexivo y competencia narrativa: dos aspectos relacionados. Un análisis de las ideas de Dewey y Charon

Roger Ruiz Moral. Editor de Doctutor

Resumen: El pensamiento reflexivo (pensamiento crítico) y la competencia narrativa son esenciales para el estudiante de medicina y residente que aspira a convertirse en un médico eficaz. Por una parte, John Dewey, uno de los educadores más destacados de Estados Unidos a principios del siglo XX, revolucionó el pensamiento crítico y su papel en la educación, por otra, Rita Charon, médica internista en Columbia, sistematizó algunos de los principios y los métodos de enseñanza de lo que hoy se conoce como “medicina narrativa”. En este artículo expongo algunos de los argumentos de estos dos autores sobre la naturaleza del pensamiento reflexivo y la “narratividad”, y llamo la atención sobre el hecho común de que para una reflexividad de calidad es necesario poseer una competencia narrativa adecuada. A la vez destaco que el ejercicio de la escritura por parte del residente y el estudiante no es más que una forma básica de ejercer ese pensamiento reflexivo.

Reflective Thinking and Narrative Competence: Two Related Aspects. An Analysis of the Ideas of Dewey and Charon

Abstract: Reflective thinking (critical thinking) and narrative competence are essential for medical students and residents who aspire to become effective physicians. On the one hand, John Dewey, one of the most prominent educators in the United States at the beginning of the 20th century, revolutionized critical thinking and its role in education. On the other, Rita Charon, an internist at Columbia, systematized some of the principles and teaching methods of what is now known as "narrative medicine." In this article, I present some of these two authors' arguments regarding the nature of reflective thinking and "narrativity," and I draw attention to the shared understanding that quality reflexivity requires adequate narrative competence. At the same time, I emphasize that the practice of writing by residents and students is merely a basic form of reflective thinking.

Introducción

La educación médica debería de tener entre sus prioridades el que los estudiantes de medicina y residentes se conviertan en pensadores finos y narradores audaces, lo que no solo tendría repercusiones en su eficacia como clínicos, en su capacidad para afrontar las dificultades propias de su profesión y aumentar su resiliencia, sino también para después como médicos, conseguir que su "arte" les otorgue "credibilidad" en su comunidad. El conseguir esos objetivos, en gran medida está relacionado con el que adquieran un modo de pensamiento crítico o reflexivo. Sin embargo, el aprendizaje reflexivo no tiene un espacio específico en la educación médica, aunque se ha demostrado que las facultades de medicina pueden ejercer una gran influencia en los estudiantes en relación a la necesidad de su aprendizaje [1]. El Consejo Médico General (Reino Unido) [2], el
American Board of Internal Medicine y el American College of Physicians [3], han indicado que los profesionales deberían poder enseñarlo, y evaluar su eficacia. John Dewey, uno de sus precoces y mayores teóricos, insistía en la necesidad de que los estudiantes aprendieran a pensar, y Rita Charon, adalid de la medicina narrativa, argumentaba con entusiasmo que la habilidad narrativa de los estudiantes y residentes les facilita su capacidad para acercarse a la singularidad única que supone cada paciente a la vez que representa una via regia para que la reflexión tuviese lugar. Las reflexiones de Dewey y Charon pueden ayudar a los educadores médicos para fomentar hábitos de pensamiento reflexivo y narratividad en sus estudiantes y residentes. En este artículo expongo algunos de los argumentos de estos dos autores sobre la naturaleza del pensamiento reflexivo y la “narratividad”, y llamo la atención sobre el hecho común de que para que tenga lugar una reflexividad de calidad es necesario poseer una competencia narrativa adecuada. A la vez destaco que el ejercicio de la escritura por parte del residente y el estudiante no es más que una forma básica de ejercer ese pensamiento reflexivo.

La reflexión y el “pensamiento reflexivo”

Existe un consenso mayoritario de que la reflexión es un proceso metacognitivo y de mejora de la experiencia, mediante el cual la experiencia personal informa la acción o la práctica. La reflexión sería por tanto la capacidad para “analizar críticamente” el conocimiento y la experiencia de forma que permita adquirir una más profunda y significativa comprensión de la realidad, de una situación o de un problema, convicción o creencia o una idea.

A esa capacidad de “analizar críticamente”, también se ha llamado “pensamiento reflexivo”. Según Dewey ante el descubrimiento de que “tenemos una creencia” podemos hacer dos cosas: mantener esa creencia sin ningún hecho o evidencia que la sustente, o bien buscar deliberadamente el fundamento o sesgo de esa creencia y examinar su idoneidad para sustentarla. Lo mismo pasaría ante una situación problemática que nos aconteciese y ante la que tuviésemos que tomar una decisión, podríamos tomar la decisión “a lo loco” o “automáticamente”, o bien valorando diferentes posibilidades y sus consecuencias. A este proceso Dewey lo denominó pensamiento reflexivo y solo él tiene un valor verdaderamente productivo educativo, y nos permite avanzar... [4].

De esta manera, resulta que tener una secuencia de ideas o enfrentarse a una situación actuando “automáticamente” no basta. En el pensamiento reflexivo, una secuencia de pensamientos lleva a una conclusión, «un orden consecutivo de tal manera que cada uno determina al siguiente como su resultado adecuado, mientras que cada uno, a su vez, se apoya en sus predecesores». Cada idea o pensamiento individual conduce al siguiente. El predecesor es la base del sucesor, lo que da lugar a un «hilo» de pensamiento. Esto supone que la aceptación o el rechazo de una determinada idea o creencia requiere, para Dewey, cierta evidencia o, al menos cierta plausibilidad o lógica (añadimos también nosotros). La reflexión, por tanto, implica que se cree en algo (o se deja de creer en ello), no por su propio acuerdo directo, sino a través de algo más que se erige como testigo, evidencia, prueba, comprobante, garantía; esto es, como fundamento de la creencia [4]. De la misma manera se toma una decisión no de forma impulsiva sino sopesando diferentes consecuencias posibles.

John Dewey y el pensamiento reflexivo en la educación

John Dewey (1859-1952) fue uno de los educadores y filósofos más destacados de Estados Unidos en el siglo pasado. Su obra, " Cómo pensamos", publicada en 1910, revolucionó el pensamiento crítico y su papel en la educación. En ella Dewey explica que la reflexión es la incomodidad que experimentan los estudiantes cuando se dan cuenta de que su comprensión de un tema es inadecuada [4] y definió el pensamiento reflexivo como "la consideración activa, persistente y cuidadosa de cualquier creencia o supuesta forma de conocimiento a la luz de los fundamentos que la sustentan y la conclusión a la que tiende" [4]. La perspectiva de Dewey sobre el pensamiento reflexivo y la indagación es inseparable. Podría resumirse de la siguiente manera:

Una convicción (o creencia), como pensamiento, debe estar respaldada por evidencia. La convicción comienza como un estado indeterminado de naturaleza cualitativa. La indagación consiste en un conjunto de operaciones que se utilizan para descubrir las condiciones que describirán el problema (o convicción). Las condiciones deben observarse (experimentalmente). De esta manera, el estudiante puede enunciar las condiciones del problema. Una vez enunciadas las condiciones, se realizan observaciones adicionales hasta que el problema asume una "forma" que sugiere una o varias soluciones. El razonamiento se utiliza para profundizar en los posibles significados de las observaciones (o datos). Posteriormente, se pueden realizar inferencias. Las inferencias conducen a "afirmaciones justificadas" con respecto a la adquisición de conocimiento (las inferencias no son conocimiento). A esto le siguen nuevas observaciones/experimentos para probar o refutar hipótesis antiguas o nuevas. Estas modificaciones continuarán hasta que se establezca una "situación determinada". El pensamiento reflexivo conduce a la indagación que ayudará al médico/estudiante a llegar a una situación determinada.

Naturaleza del proceso de pensamiento reflexivo y trama narrativa

Lo que hacemos en este proceso, en realidad es construir en términos de proposiciones verbales una explicación de esa creencia, convicción o idea. De esta misma forma es como explicamos también nuestras experiencias vividas, primero a nosotros mismos y después a los demás (a través del relato o la escritura) [5]. Es en el ámbito del lenguaje por tanto, donde reformulamos nuestras experiencias y percepciones en un sistema de conceptos, que, primero tengan sentido para nosotros y después procuramos que sean aceptables para otras personas (para lo cual estas personas deben compartir los mismos criterios de validación) y así poder comprender nuestra experiencia concreta o ayudarnos a que nosotros la interpretemos de una manera productiva o saludable [5].

Todos tenemos una idea más a menos formada sobre nosotros mismos (de la que somos más o menos conscientes) o solemos responder de una manera “coherente” (acorde con "nuestra forma de ser") a los acontecimientos que surgen en nuestra vida, sin embargo, ante determinados acontecimientos vitales, estos pueden alterar esa percepción particular sobre nosotros o sobre cómo deberíamos actuar ante esa situación de forma que sigamos manteniendo este concepto personal. Los psicólogos ante el estado de tensión psicológica que se produce cuando mantenemos, generalmente por un acontecimiento externo o por una decisión que debemos tomar, dos o más ideas, creencias, valores o emociones que son contradictorias entre sí, lo llaman “disonancia cognitiva”. Ese estado nos genera malestar interno y nos espolea para buscar solucionar y reducir esta incomodidad, es decir buscar deliberadamente el fundamento o sesgo de esa idea, creencia, etc disonante y examinar su idoneidad para sustentarla o tomar una determinada decisión. De esta manera, la vida nos obliga a pensar, y a hacerlo también lo más reflexivamente posible

La escritura como elemento clave del pensamiento reflexivo: la perspectiva de Rita Charon 

Lo que hacemos entonces en este proceso reflexivo es “construir en términos de proposiciones verbales (en el ámbito del lenguaje) una explicación de esa creencia, convicción o idea, y de esta misma forma es también como explicamos nuestras experiencias vividas”. Con estos supuestos, la reflexión, no es por lo tanto un proceso metacognitivo y de mejora de la experiencia, mediante el cual la experiencia personal informa la acción o la práctica de una forma tácita, es decir como habilidad que progresa por si sola y linealmente con el tiempo, sino que requiere de un entrenamiento concreto que tendría por objeto el adquirir la capacidad de pensar reflexivamente y para lo cual el manejo adecuado del lenguaje sería un elemento crucial.

Rita Charon, introduce un interesante matiz en la naturaleza del proceso reflexivo. Para ella este proceso es “Un estado interno activo que mediante lo cognitivo, afectivo, imaginativo y creativo, capta y representa en el lenguaje lo vivido (lo experimentado), interpretándolo” [6]. Para ella esa “captación e interpretación en el lenguaje” hace de este y de sus manifestaciones: contárnoslo a nosotros mismos primero ("converso con el hombre que siempre va conmigo" A Machado), relatarlo a otros después y finalmente escribirlo, elementos claves para que tal proceso reflexivo se produzca para alcanzar un estado de reflexión (de diferente madurez según el caso). Así, desde esta perspectiva, la escritura no sería simplemente un método para mostrar la reflexión y medir los logros de esta habilidad, de la misma manera que los escritos pueden ser interpretados por los lectores no de forma unívoca si no distinta [7].  

La escritura como elemento más desarrollado de este proceso no sirve entonces simplemente para informar sino para descubrir. Relatar primero y escribir (narrar) después, abrirían así reservorios de pensamiento o conocimiento que de otro modo serían inaccesibles para el estudiante. De esta forma, representar la propia experiencia en el lenguaje se convierte tal vez en el medio más contundente por el que uno puede hacer que sea visible y, por lo tanto, comprensible esa experiencia.

Si para Dewey el pensamiento reflexivo, requiere de una secuencia de pensamientos que lleve a una conclusión, donde cada idea o pensamiento o convicción individual (que comienza inicialmente como un estado indeterminado de naturaleza cualitativa), debe después conducir al siguiente pensamiento o idea, dando lugar a un «hilo» de pensamiento, que para su  aceptación o rechazo (de esa determinada convicción inicial) requiere el respaldo de cierta evidencia (o al menos cierta plausibilidad o lógica, que decíamos nosotros), para Charon es como sí ese proceso desde la nebulosa cualitativa de la idea o convicción primigenia a un argumento estructurado de ideas y pensamientos con una lógica o evidencia contrastada no solo necesita de la escritura (o el relato) para ser construido de esa manera si no que es como si esa convicción inicial o lo que hemos experimentado tuviese que ser, de alguna manera, "extraído" de la mente de la persona (es decir, puesto fuera de ella) para que así pueda ser aprehendido y finalmente comprendido de una determinada manera por esta.

Enseñanza del pensamiento reflexivo y de la competencia narrativa

El pensamiento reflexivo puede enseñarse a través del aprendizaje basado en problemas, el aprendizaje basado en casos, el uso de complementos procedentes de la web, la enseñanza entre pares y las conferencias o los talleres. La narrativa tiene en la reflexión escrita de las experiencias clínicas de estudiantes y residentes debidamente tutorizadas el elemento clave de su enseñanza, complementada necesariamente con talleres y ejercicios de escritura; pero la tutoría personalizada con profesores y tutores clínicos interesados, preocupados y capacitados (en métodos reflexivos y narrativos) no es suficiente, es muy importante también que estos profesores y tutores entiendan que la enseñanza de los estudiantes de medicina debe basarse en los principios de la enseñanza de adultos (andragogía) [8].

Conclusión

Los tutores y profesores deben facilitar y fomentar el concepto del pensamiento reflexivo y el uso apropiado del lenguaje tanto para la construcción fundamentación y desarrollo de hipótesis e investigaciones clínicas como para describir las experiencias vividas tanto de los pacientes como de ellos mismos en la atención a aquellos y hacerlas así "de utilidad en su atención o en la vida". La perspectiva de Dewey sobre lo qué es el pensamiento reflexivo y cómo debe entrenarse, tolerarse e insistirse en él es aplicable al ámbito de las facultades de medicina. En esencia, el pensamiento reflexivo es el pensamiento crítico, y este es un requisito imprescindible para una práctica médica exitosa. Dominar el lenguaje y construir relatos son habilidades que están ligadas al desarrollo de sus capacidades para pensar reflexivamente. A la vez estas habilidades les permitirán construir sus propias experiencias con los pacientes, comprender las de estos y comprenderse mejor a sí mismos como personas y profesionales.

Referencias

1. Grant A, Kinnersley P, Metcalf E, Pill R, Houston H: Student's views of reflective learning techniques: an efficacy study at a UK medical school. Med Educ 2006, 40:379-388.
2. General Medical Council: Tomorrow's doctors. Recommendations on undergraduate medical education Second edition. London: General Medical Council; 2002.
3. American Board of Internal Medicine (ABIM), American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), and European Federation of Internal Medicine (EFIM): Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002, 136:243-246.
4. Dewey J: ¿Cómo pensamos? Nueva exposición de la relación entre pensamiento reflexivo y proceso educativo. Barcelona: Paidós, 1984
5. Maturana H. La realidad: ¿objetiva o construida? Barcelona: Anthropos, 1995
6. Charon, R. At the Membranes of Care: Stories in Narrative Medicine. Academic Medicine 87(3):p 342-347, March 2012. | DOI: 10.1097/ACM.0b013e3182446fbb
7. Charon R. Narrative Medicine. Honoring Stories of Illness. NY: Oxford University Press, 2006
8.  Knowles MS. Andragogía: el aprendizaje de los adultos. México: Editorial Universidad Iberoamericana, 2001