Una guía para tutores en el cultivo de la seguridad psicológica del residente y el estudiante*

Wade Brown, Lekshmi Santhosh, Nancy H. Stewart, Rosemary Adamson, May M. Lee

Resumen: Nuestros residentes y estudiantes están sometidos por las propias características del aprendizaje clínico a grandes desafíos y exigencias. Un entorno del aprendizaje clínico caracterizado por el desequilibrio de poder, la vergüenza, la humillación, el maltrato y los sentimientos de impotencia y miedo inhibe el crecimiento personal (cuando no lo deterioran ostensiblemente). La creencia de que uno puede asumir riesgos interpersonales abiertamente (denominada “seguridad psicológica”) es clave para transformar este tipo de formación. Este artículo ofrece técnicas tangibles para que tutores y educadores clínicos puedan emplear con el objetivo de cultivar la seguridad psicológica en la formación de residentes.

A Guide for Tutors in Cultivating Resident and Student Psychological Safety

Summary: Our residents and students are subject to great challenges and demands due to the characteristics of clinical learning. A clinical learning environment characterized by power imbalance, shame, humiliation, mistreatment, and feelings of helplessness and fear inhibits personal growth (when not visibly impairing it). The belief that one can openly take interpersonal risks (called “psychological safety”) is key to transforming this type of training. This article offers tangible techniques that preceptors and clinical educators can employ to cultivate psychological safety in resident training

Los riesgos inherentes al aprendizaje en la formación médica especializada o formación MIR (F-MIR) son grandes, incluso sin que haya que enfrentarse a grandes desafíos (Figura 1) (1-5).   

Figura 1: Barreras

A pesar de esto, el entorno del aprendizaje clínico (AC) se ha caracterizado por el desequilibrio de poder, la vergüenza, la humillación, el maltrato y los sentimientos de impotencia y miedo (6-9). Estos factores inhiben el crecimiento personal. La seguridad psicológica (la creencia de que uno puede asumir riesgos interpersonales abiertamente (10) es clave para transformar el AC y para fomentar el éxito de los residentes MIR. El término "seguridad psicológica" se remonta a 1965, cuando Edgar Schein y Warren Bennis propusieron que se requiere una percepción de seguridad interpersonal para los intentos y fracasos provisionales necesarios en el aprendizaje y el cambio (11).  Sin embargo, el constructo es indudablemente anterior a este neologismo. Más tarde, se argumentó que la seguridad psicológica (sentirse capaz de mostrarse sin temor a dañar la propia imagen, el estatus o la carrera) era necesaria para el compromiso laboral (12). Más recientemente, se ha conceptualizado la seguridad psicológica como una creencia tácita, pero compartida, de que un ambiente de equipo es seguro para asumir riesgos y además se planteó la hipótesis de que su presencia facilitaba el aprendizaje en los equipos (10). 

El concepto de seguridad psicológica tiene que ver con el concepto de cultura justa de seguridad del paciente. Una cultura justa enfatiza las soluciones y las mejoras por encima de los errores y los resultados (13).  Así, está centrado en el paciente y orientado a objetivos (13).  Busca minimizar la jerarquía y maximizar la expresión sin temor a represalias (13).  Los miembros del equipo están facultados para participar en las metas del equipo (13).  Los errores se “tratan” con entrenamiento, no con vergüenza ni castigo.  Tal cultura fomenta la innovación, la comunicación y el aprendizaje hacia el objetivo de la seguridad del paciente (13).  En la educación médica, este enfoque se ha denominado seguridad educativa y se cree que permite a los estudiantes liberarse para “concentrarse de manera auténtica y ‘con corazón' en participar en una tarea de aprendizaje sin la necesidad percibida de autocontrolar su imagen proyectada” (2). Es decir, de la misma manera que una cultura justa fomenta la seguridad del paciente en organizaciones de alta confiabilidad, la seguridad psicológica puede fomentar el aprendizaje en las AC de F-MIR.

A pesar de estos resultados positivos de la seguridad psicológica, el AC en F-MIR no siempre lo enfatiza. Los entornos psicológicamente inseguros se asocian con sentimientos de ansiedad, vergüenza e insuficiencia, así como con una disminución de las interacciones verbales, la participación, la expresión de necesidades y la intención de informar sobre eventos adversos. (2,9,14) La vergüenza y la humillación, específicamente, son perjudiciales en la educación médica (13,14). En tales entornos, las preocupaciones sobre la propia imagen inhiben directamente las conductas de aprendizaje (14). Es importante destacar que este efecto aumenta a medida que disminuye el estatus percibido (15). Esto, por supuesto, es sumamente relevante para los residentes de equipos de clínicos. Por el contrario, los entornos psicológicamente seguros se asocian con una mayor expresión, el bienestar de los residentes, el desempeño de la unidad, el desempeño del equipo de enfermeras/residentes, el aprendizaje de los fracasos y las conductas de aprendizaje (16,18). 

Los tutores y médicos supervisores ejercen un control tremendo sobre la seguridad psicológica del AC (19,20). Por lo tanto, debemos reconocer nuestro poder en incrementar los riesgos inherentes al aprendizaje clínico e incluso introducir riesgos adicionales (1).  Por supuesto, minimizar las conductas que disminuyen la seguridad psicológica es insuficiente para lograr la excelencia en la gestión de la F-MIR. En cambio, debemos implementar activamente comportamientos que aumenten la seguridad psicológica del equipo de aprendizaje. Afortunadamente, hacerlo no es tan difícil como podría esperarse (ver la Figura 2 )

Figura 2: Las 3 Claves de la Seguridad Psicológica

A. Ajustar el marco (aquí para aprender, mientras se da una atención de alto valor)

Primero, (re)enmarcar explícitamente las expectativas para promover una cultura de equipo que recompense el aprendizaje continuo, la mejora, el crecimiento y la inversión personal a través de la práctica intencional del pensamiento crítico, la toma de decisiones médicas y las habilidades clínicas, al tiempo que se ofrece una atención introspectiva y de alto valor. Reconozca, desde el principio, la inevitabilidad de los errores y su valor para el equipo. Sin embargo, las palabras por sí solas no serán suficientes. Demuestre este enfoque normalizando decisiones desafiantes, limitaciones y errores (19,23). Discuta con el/la residente las limitaciones personales y modele el aprendizaje basado en la práctica (23).  Discuta abiertamente los errores personales y lo que se puede aprender de ellos (20,21). Discuta concienzudamente los errores del equipo con el fin de aprender de ellos . No discuta los errores con el propósito de avergonzar a los residentes o estudiantes para que eviten errores futuros (7). Los estudiantes o residentes de F-MIR no necesitan esta “motivación”. Asimismo, se cree que rendir cuentas a través del miedo provoca resultados contraproducentes (24) Afortunadamente, es posible mantener la seguridad del paciente y la responsabilidad individual desarrollando una cultura compartida de elevados estándares y responsabilidad personal a través del poder de la seguridad psicológica, y no a pesar de él (24). Enfatizar el pensamiento crítico y el aprendizaje sobre el conocimiento (25). Explicar el razonamiento que hay detrás de las decisiones clínicas puede facilitar esto (26). Finalmente, pida a los miembros del equipo que den su opinión (20-22). Esto demuestra mejor que con, un compromiso con el aprendizaje y la priorización de una mejora personal por encima del conocimiento y la perfección.

B. Sea curioso (sin juzgar)

Ocurrirán errores. Acércate a ellos con curiosidad (21, 22). Los residentes tendrán lagunas. No resaltes las lagunas de conocimiento; en lugar de eso, trabaja para llenarlos (19,22,23). Adopte un enfoque de enseñanza y aprendizaje que refleje la gestión del paciente: los pacientes y los alumnos nos han confiado para facilitar su éxito. Primero trata de comprender los desafíos del aprendizaje y sus causas, luego diseña intervenciones para fomentar la mejora del residente o estudiante. Maximiza la evaluación formativa. Minimiza los juicios sumativos y el pensamiento de mentalidad fija (26). Aunque es un desafío, reconocer intencionalmente las similitudes humanas entre nosotros y nuestros aprendices, en lugar de tratar de distinguirnos de los demás, puede ayudar a mantener un enfoque productivo (22). 

C. Conectar (colaborar y entrenar)

Asóciese con los residentes para lograr un objetivo compartido de su crecimiento (22).  La asociación se puede demostrar minimizando el desequilibrio de poder (19,26,27). Ejercer la inclusión intencional (27). Solicita aportes de todos los miembros del equipo de aprendizaje (20,22,26). Validar diferentes puntos de vista. Siempre que sea posible, solicita la participación de los estudiantes en lugar de decirles sus expectativas (28). Muestra gratitud por los esfuerzos de cada miembro del equipo (19,22,27). Proporciona oportunidades de auto-aprendizaje y autonomía (19,22,27). La conexión y la colaboración fomentan la confianza en que el equipo está realmente comprometido con el éxito del alumno. Esto puede amplificar el feedback formativo (29). La pérdida de confianza, por otro lado, es potencialmente imposible de reparar y puede comprometer los beneficios del feedback (30).

Proporcionar excelencia en F-MIR requiere respeto por nuestros residentes y por sus necesidades cognitivas. Las estrategias de aprendizaje modernas derivadas de estas necesidades (por ejemplo, aprendizaje de dominio y práctica deliberada, entrenamiento, aprendizaje en equipo basado en problemas, simulación, pensamiento crítico, etc.) requieren seguridad psicológica para lograr la máxima eficacia. Si bien los residentes psicológicamente inseguros pueden neutralizar dichos enfoques educativos, los entornos psicológicamente seguros pueden amplificarlos y el éxito de nuestros estudiantes y residentes MIR. Tenemos capacidad para modificar la formación clínica. Considera estas recomendaciones para ayudar a cultivar una AC que fomente el crecimiento clínico del residente.

Referencias

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(*) Traducción adaptada del articulo original en inglés: J Grad Med Educ (2024) 16 (2): 124–127.
https://doi.org/10.4300/JGME-D-23-00589.1 ¹

1. https://doi.org/10.4300/JGME-D-23-00589.1