Visitas médicas online o con presencia física: Los dilemas aun no resueltos que ha dejado la pandemia.

Unidad de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria (UFV). Madrid

Resumen: Las reuniones físicas en persona han sido imposibles cuando los riesgos para la salud eran prohibitivos, pero este ya no es el caso (tercer trimestre de 2021), al menos por ahora. Después de la pandemia, el debate se reanuda y continúa sobre las ventajas y desventajas de la atención médica mediada por telecomunicaciones en línea (“Zoom”) versus el trabajo físico en persona. En este detalle, los médicos y los pacientes nos jugamos mucho y deberíamos explorar los pros y los cons de la presencialidad vs el online (o la telefónía) para determinar las condiciones de posibilidad de una y otra modalidad. Entre la psicología y la psicoterapia donde el pilar único es el diálogo entre terapeuta y paciente y la cirugía donde este es la intervención física (pero claro, no solo ésta), existe un amplio abanico de situaciones intermedias. Esta revisión ofrece argumentos basados principalmente en perspectivas psicoanalíticas que, sin embargo, creemos contribuyen a este debate y en los que el concepto de presencia toma un protagonismo clave que además nos ayuda a entenderlo mejor. En general perdemos más que ganamos, pero anímese a saber porqué.

Medical visits online or with physical presence: The still unresolved dilemmas left by the pandemic

Summary: In-person physical meetings have been impossible when the health risks were prohibitive, but this is no longer the case (Q3 2021), at least for now. After the pandemic, the debate resumes and continues on the advantages and disadvantages of health care mediated by online telecommunications (“Zoom”) versus physical work in person. In this detail, doctors and patients have a lot at stake and we should explore the pros and cons of face-to-face vs. online (or telephone) to determine the conditions of possibility of both modalities. Between psychology and psychotherapy where the only pillar is the dialogue between therapist and patient in surgery where this is the physical intervention (but of course, not only this one), there is a wide range of intermediate situations. This review offers arguments based mainly on psychoanalytic perspectives that, however, we believe contribute to this debate and in which the concept of presence takes a key role that also helps us understand it better. In general, we lose more than we gain, but be encouraged to know why.

El libro de Gillian Isaacs Russell (2015), “Screen Relations: The Limits of Computer-Mediated Psychoanalysis and Psychotherapy”. London: Karnac Books (Relaciones con la pantalla: los límites del psicoanálisis y la psicoterapia mediados por computadora; que sepamos aún no traducido al español) representa una poderosa e importante fuerza contraria al optimismo tecnológico actual de que la terapia en línea es el presente y el futuro. Este optimismo obliga a aquellos de nosotros que somos inmigrantes digitales a alinearnos con los nativos digitales para privilegiar las relaciones de la pantalla sobre la presencia física en el mismo espacio para participar de la consulta. Isaacs Russell anuncia sabiamente su escepticismo de que reunirse en línea (incluso en una pandemia) y reunirse físicamente en persona son «lo mismo». Con el tiempo, se puede seguir adelante con una terapia online en muchas situaciones (especialmente en una pandemia), pero si oye decir que «ambas cosas son lo mismo», es razonable pensar que el que pretende el enfoque online está siendo poco sincero. También es necesario ser escéptico, ya que la terapia online comienza siendo «mejor que nada», pero rápidamente se convierte en «mejor que nada». Como de costumbre, el diablo – y la transferencia – está en los detalles, e Isaacs Russell proporciona una amplia visión de los complejos temas implicados. 

La empatía puede definirse como “estar en presencia de otro ser humano sin que se agregue nada más” – cualquier otra cosa como como juicio, evaluación, memoria, deseo, hostilidad y los muchos factores que nos impiden estar disponibles para  tener una  relación (Agosta 2015; ver también 2010). Aunque Isaacs Russell usa la palabra «empatía» en un sentido psicológico específico, yo diría que su trabajo sobre «presencia» es consistente y contribuye a un sentido ampliado de relación empática que construye comunidad.   

Isaacs Russell se mueve en el mundo del psicoanálisis y ha entrevistado a psicoanalistas, y a sus clientes durante varios años e informa en un estilo semi-etnográfico sobre las compensaciones entre las relaciones online y las que ocurren en el mismo espacio físico, como la consulta de un terapeuta y aquí podemos equiparar este tipo de encuentro con muchos de los encuentros clínicos que no precisan exploración física.  

Lo que no dice, pero que podría haber dicho, es que lo imperativo es mantener la conversación sobre el tratamiento, ya sea online o físicamente en persona. Cuando un paciente al que estoy “visitando” en persona solicita una sesión online, después de atender aspectos como la enfermedad de su hijo o alguna urgencia, entonces puedo considerar que la resistencia del cliente a seguir con la relación médica es algo real. Por el contrario, cuando un paciente visto en línea solicita entrar a la consulta, es útil reconocer que el individuo está profundizando su compromiso conmigo. En ninguno de los casos es esto completamente cierto, sino más bien una herramienta y una distinción adicional para la interpretación y posibilidad en el proceso de tratamiento.

Isaacs Russell proporciona un resumen informativo y de amplio alcance sobre los avances en la observación de bebés (investigación sobre el desarrollo infantil). El desarrollo infantil es un proceso “práctico” de relacionarse físicamente con otro ser humano emergente. Su punto (entre muchos) es que los seres humanos estamos encarnados de manera tan fundamental que, en un sentido profundo, estamos fuera de nuestro elemento al reducir el cuerpo de mamífero tridimensional, generador de calor y transmisor de olores a una imagen fría de video bidimensional. Aunque no lo hace, Isaacs Russell podría haber citado de manera útil a Wittgenstein: “El cuerpo humano es la mejor imagen del alma” (1950). Como señala el célebre neurocientífico, premio Príncipe de Asturias, Antonio Damasio: [Necesitamos] «la mente plenamente encarnada, no simplemente abrazarla». ¿Qué pasa entonces con la relación cuando el cuerpo se convierte en una “visualización de la cabeza” desde los hombros hacia arriba en una pantalla?  

La respuesta se encuentra en la dinámica de la presencia. Término clave este de  “presencia”. La presencia física se convierte en telepresencia y el debate gira en torno a lo que se pierde y (quizás) lo que se gana al conectarse. La evaluación general de Isaacs Russell es que, a pesar de la conveniencia y la abolición de la distancia, terapéuticamente se pierde más de lo que se gana. 

Aunque Isaacs Russell no cita a Wittgenstein, Heidegger, Husserl y Merleau-Ponty ocupan un lugar destacado en su descripción de los elementos de la “presencia”. Mucho de lo que dice Isaacs Russell se puede redescribir como una fenomenología de la presencia online, incluidas las cosas que faltan, como el olfato, la capacidad de tocar físicamente, los aspectos de la percepción de profundidad y el privilegio de los momentos «on off» frente a los momentos analógicos graduales, las transiciones. Los filósofos antes citados estaban, por supuesto, escribiendo cuando la tecnología emergente, innovadora y disruptiva era el teléfono, y el propio Heidegger se salió de la red física (¡y moralmente!) Con su choza campesina en la Selva Negra, cerca de Friburgo (a mi siempre me viene a la cabeza este filósofo llevando un cubo de hojalata con agua para lavarse). Y eso que nunca habían oído hablar de las neuronas espejo,

Isaacs Russell ofrece al lector un generoso tutorial sobre avances revolucionarios en neurociencia, incluido el descubrimiento de neuronas espejo en monos macacos y un sistema de espejos basado en la neurología humana, que explica aspectos clave de la empatía, la intersubjetividad y la relación socio-psicológica humana. 

En este ámbito, es interesante detenerse en la primacía del movimiento en la relación empática, los rostros como puntos calientes emocionales (que sin embargo incorporan pistas procedentes de todo el cuerpo para saber cual es la emoción exacta), cinestésica y propioceptiva. Retroalimentación. Tal vez ambos participantes pueden de hecho «olvidarse» de la relación mediada por ordenador, pero el inconsciente no puede. La transferencia (inconsciente) está comprometida, y debe ser interpretada como tal. Isaacs Russell proporciona las distinciones para hacerlo, y esto es lo que hace que su contribución sea tan valiosa, incluso si uno no está de acuerdo con su escepticismo final sobre el hecho de que “el online” sea el futuro. 

En medio de estas distinciones y matices útiles, la variable diferenciadora clave para Isaacs Russell es la  presencia . Ella conecta esto estrechamente con los trabajos fundamentales de DW Winnicott para permitir que el cliente recupere la capacidad de «seguir siendo» con integridad e individualidad, incluso en presencia de otra persona. El modelo de este proceso terapéutico es el avance del niño pequeño en la individualidad, ya que el niño puede estar solo (por ejemplo, jugando) en presencia de la madre (o la persona que lo cuida). Este proceso de convertirse en un ser individual Russell lo describe en clave psicoanalítica mediante un proceso que se pone en funcionamiento y se pone a prueba cuando el cliente intenta “destruir al terapeuta y el terapeuta le demuestra que sobrevive”. Sin embargo, no me voy a detener en estos “detalles” que tratan de demostrar que esto es lo que hace avanzar el tratamiento, expandiendo la integridad, autonomía e individualidad [principalmente] del cliente. Otras teorías ofrecerán otra explicación también de base relacional igual o más creible (aquí la total ausencia de estudios experimentales nos da plena libertad) 

Baste decir aquí que Isaacs Russell insiste en que la capacidad del terapeuta para sobrevivir, en el sentido de Winnicott, no se puede probar en el contexto online. Como se señaló, Isaacs Russell resalta que lo que se necesita es la  posibilidad  de que ocurra (el contacto físico).  Sin embargo, lo que también se ha pasado por alto es que tal “actuar corporalmente” no es la única forma de probar la separación y supervivencia del terapeuta. Existen muchos ejemplos en los que el cliente pone a prueba los límites mediante un acto de habla: lenguaje seductor o agresivo. Y el habla es algo físico y no ocurriría cuando las ondas sonoras impactan la biología del oído. Esto no es meramente un punto técnico. El tono de voz, el ritmo y la sincronización están físicamente disponibles. 

La distinción «acto de habla» es un camino crítico en cualquier discusión sobre eso que cualquier clínico valora como “el poder terapéutico de la palabra”, incluso si esta última se entiende en un sentido ampliado como el encuentro de dos interlocutores encarnados (no simplemente «abrazados» por la tecnología). La teoría de los actos de habla incluye la pragmática que permite lo que se ha llamado la fuerza ilocucionaria y perlocucionaria del habla. El habla no solo describe cosas, sino que realiza cosas, construye conexiones y relaciones. La gente consigue que otras personas hagan cosas, cambien el entorno físico, hablándoles: ¡cierren la puerta! ¡Recoge a los niños del fútbol! Las personas investidas de ciertos tipos de autoridad convencional, cambian poderosamente las relaciones y otros aspectos del mundo humano. Por ejemplo: “Ahora os declaro marido y mujer” pronunciado por la autoridad oficiante del cura o el juez en la boda. Esta es una nueva realidad, de muchas maneras. 

El lenguaje es poderoso, y los seres humanos herimos y curamos a través de nuestras palabras. Heidegger, a quien Isaacs Russell cita útilmente como inspirador del trabajo de Merleau-Ponty con respecto a la dinámica espacial física, también señaló: «El lenguaje es la casa del ser». Es decir, la presencia -física, mental, poética, histórica- emerge en la conversación que tenemos individualmente y en comunidad en el lenguaje.  

En la conversación, cuando el médico (o el terapeuta) toma represalias, por ejemplo, moralizando o retrayéndose o culpando o volviéndose agresivo o seductor, entonces la posibilidad de tratamiento en la relación se corta. Es preciso entonces una reparación significativa, para que la relación no termine, incluso si la conversación continúa en un punto muerto durante algún tiempo más. Pasa que en estas circunstancias podemos mantener la relación pero esta será inevitablemente una relación viciada, no terapéutica (aunque logremos curar algunos problemas físicos)

Por lo tanto, en respuesta al potencial de “patear o besar”, la respuesta es directa: ¡Oh, sí, el paciente puede, de hecho, puede probar la capacidad de sobrevivir y hacerlo online! El ejemplo «besar o patear» no es un mal ejemplo, pero existen muchos contraejemplos que ofrecen evidencia útil de lo contrario, como se mencionó anteriormente. 

Expresado positivamente, hay muchas pruebas disponibles de que la supervivencia del médico o analista puede ser probada en una sesión online y puede sobrevivir o no. En última instancia, ese «besar y patear» de los psicoanalistas lo podemos representar los clínicos como abuso verbal online, perpetrando violaciones de los límites con hostilidad o seducción que pueden ser graves y amenazar la supervivencia, ya sea en la imaginación o en la realidad, incluida la supervivencia del médico o terapeuta como profesionales y el acto médico o la terapia en sí.  Aunque el uso de momentos prolongados de silencio online no debe subestimarse ni descartarse, la clave está en privilegiar la presencia física.  

Con cualquier tipo de terapia conversacional, bien sea puramente médica o psicoanalítica, si se puede diferenciar entre una reunión online y una en persona (aparte de los comentarios sobre el tráfico o las conexiones a Internet), es probable que lo esté haciendo mal o que haya alguna avería que interfiera con el proceso (lo cual casi siempre suele suceder en mayor o menor medida). Lo online favorece más el anonimato, así como la consulta da más pistas sobre la vida personal, sin embargo también lo hace, en cierta medida, el fondo de la cámara (pero cada vez se tiende a usar más los fondos de pantalla institucionales o no). Neutralidad: estar frente a la cámara de repente hace que uno adopte un punto de vista en las redes sociales, la política, la nutrición, la economía o la educación. 

Sin embargo, lo que Isaacs Russell no discute es la «otra» transcripción, la no escrita, la  que solo está disponible como un experimento mental. Hay otra transcripción diferente al relato literal de lo que se dijo o incluso a lo que podría grabar una cámara web. Es una transcripción que es tan importante como la grabación de la conversación, y por qué las grabaciones textuales de la conversación son menos útiles de lo que quisieramos. Ambos participantes pueden «olvidar» que se está grabando la sesión, pero el inconsciente no. Existe la transcripción de lo que la gente está pensando y experimentando, pero permanece inexpresado o es expresado indirectamente. Tal aspecto de la contratransferencia o transcripción del pensamiento es más difícil de acceder e incluye la contratransferencia del médico o el terapeuta. 

Una cosa es fundamental: cuando el contexto del encuentro entre personas es empático, tanto un encuentro en persona en el mismo espacio físico como un encuentro online a través de una sesión de video son formas de implementar, aplicar y generar empatía. 

El entorno online y la transcripción del pensamiento imaginario presentan nuevas formas de resistencia del paciente y contratransferencia del médico. Trasladar la terapia a la red abre un nuevo mundo de actos sintomáticos, parapraxis, deslices «freudianos» y actuaciones. La ruptura de la empatía puede deberse a un comentario irreflexivo del médico, una confusión en el horario o un fallo de la red informática. La empatía, y la internalización transmutadora que opera a través de ella, descansa en la restauración de la integridad y la integridad de la relación. La empatía vive como una relación espontánea, una forma de transferencia y viceversa. Esto, como estoy tratando de hacer ver, no se limita al psicoanálisis versus la psicoterapia informada psicodinámicamente, sino que está presente en cualquier interacción de tipo “sanador”.  

Isaacs Russell dice finalmente que ante las posibilidades de realizar un psicoanálisis remoto en toda regla son “remotas”, pero no necesariamente debido a las características del entorno online. Después de completar todas las dinámicas y debates, Isaacs Russell termina su libro con una obra maestra de estudiada ambigüedad. Da cuenta de una conversación en una sesión online con un cliente en Londres, Reino Unido. Isaacs Russell se trasladó a Boulder, CO, EE. UU. Habiendo trabajado juntos con presencia física, el cliente la extraña e Isaacs Russell extraña al cliente; sin embargo, la conversación terapéutica continúa. Uno no puede evitar estar de acuerdo con el sentimiento, hay algo que falta y, sin embargo, la conversación continúa. Por lo tanto, lo que finalmente hacemos es que criticamos rotundamente la terapia cibernética pero acudimos a las sesiones online que tenemos programadas.

Referencias

Lou Agosta, (2010),  Empatía en el contexto de la filosofía . Londres: Palgrave Macmillan.

Lou Agosta, (2015),  Un rumor de empatía: resistencia, narrativa, recuperación en psicoanálisis y psicoterapia . Londres: Routledge.