Enseñar Comunicación Clínica en el grado médico…pero no de cualquier manera.

Doctutor

Resumen: Existe consenso sobre cuales son las metodologías docentes, evaluativas y las relativas a organización curricular que son más efectivas para aprender habilidades de comunicación. Aunque la mayoría de las Facultades de medicina españolas incorporaron algunos contenidos sobre habilidades comunicativas, esta incorporación parece estar aún lejos de ajustarse a los requerimientos para un aprendizaje eficaz. Los responsables y líderes académicos han detectado barreras y problemas indicando áreas de mejora en la enseñanza de la comunicación. Aun así, estos líderes abogan por la necesidad de un cambio cultural significativo así como un apoyo institucional decisivo para esta incorporación sea efectiva. 

Teaching Clinical Communication in undergraduate medical studies … but not in any way

Abstract: There is consensus on which are the teaching, evaluative methodologies as well curricular organization that are most effective for learning communication skills. Although most Spanish medical schools incorporated some content on communication skills, this incorporation seems to be still far from meeting the requirements for effective learning. Academic leaders have detected barriers and problems indicating areas for improvement in the teaching of communication. Even so, these leaders advocate the need for significant cultural change as well as decisive institutional support for this incorporation to be effective.

Desde hace ya mucho tiempo, la comunicación con los pacientes ha sido identificada como una de las competencias esenciales del médico. Desde tiempos más recientes, existe un consenso cada vez mayor sobre cuales son los componentes que definen esta comunicación médico-paciente, así como los factores y contextos que la influyen. Así, la literatura muestra una evidencia impresionante que respalda las asociaciones positivas entre determinados comportamientos comunicativos del médico y los resultados positivos del paciente. Esto ha llevado a amplios acuerdos sobre lo que debe constituir la «mejor práctica» para la comunicación con el paciente en los encuentros clínicos.

En los últimos años, también se ha desarrollado un amplio y creciente cuerpo de educadores médicos e investigadores que contribuyen en este campo de la competencia clínica, así como asociaciones científicas nacionales (Grupo-Programa Comunicación y Salud) e internacionales (American Academy on Communication in Healthcare, European Association on Communication in Health Care), cada una con sus propias publicaciones periódicas (Medical Encounter, Educación y asesoramiento para pacientes). Todo ello afianza el estatus de la Comucicación Clínica como área de conocimiento y competencia médicas.

Determinantes de la calidad en la enseñanza de la comunicación 

Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos y avances realizados, como en cualquier otra rama de la medicina clínica, la comunicación clínica y su enseñanza, está sujeta a los condicionantes de los contextos sociales y sanitarios siempre cambiantes y en evolución apareciendo nuevas amenazas y oportunidades que exigen adaptar métodos a nuevos contextos demostrando su efectividad en ellos. En este número de Doctutor traemos algunas de las nuevas tendencias en medicina como son la Medicina de Precisión y la Medicina Digital, las cuales conllevan nuevos retos comunicativos. Por ello y con el objetivo de demostrar cuales son las mejores o más eficaces estrategias educativas tanto para la enseñanza como evaluación de esas habilidades comunicativas de los médicos en los nuevos tiempos se sigue investigando y adaptando nuevas y viejas estrategias. 

A pesar de todo esto llama la atención como los nuevos retos en medicina clínica apuntan a insistir, si bien con enfoques y contenidos variados, en afianzar y desarrollar las habilidades y estrategias que en los últimos años han demostrado eficacia en los dominios médicos con los que estamos más familiarizados.  Esto también ocurre en el campo de la enseñanza y aprendizaje de estas habilidades. En las últimas décadas se han sucedido cambios significativos en esta educación a nivel de pregrado y posgrado, así como cambios en su evaluación que no hacen más que ratificarse a medida que son objeto de estudios de eficacia. Así en los últimos años se han publicado ya pautas específicas sobre cómo se debería desarrollar la enseñanza de la CC. Estas pautas coinciden en señalar los siguientes aspectos como 

1) la longitudinalidad, abarcando todo el currículo, 

2) el uso de métodos docentes «experienciales» (role-playing, práctica con pacientes simulados, observación, feedback y discusiones en grupos pequeños);

 3) una enseñanza integrada en el currículo médico general y en actividades prácticas de las especialidades médicas, y 

4) una atención a la calidad de su entrenamiento tanto en condiciones simuladas, donde todos los alumnos deberían poder ensayarlas con pacientes simulados y recibir feedback, como en las pasantías, donde se suele dar un aprendizaje informal y oportunista, que exige la delimitación explícita de objetivos de aprendizaje claros y la capacitación del personal clínico docente para realizar observaciones dirigidas y feedback. 

Retos educativos en la enseñanza de la comunicación en España

El reconocimiento de la necesidad de incorporar esta educación en habilidades comunicativas para los estudiantes de grado y en formación especializada hoy día no es discutido. Sin embargo, existen problemas serios sobre su implementación que pueden llevar a malgastar tiempo y recursos sin que se produzca una capacitación real de esos aprendices. Así, en España, por ejemplo, a pesar de que en los últimos diez años la mayoría de las FFMM españolas, siguiendo las directrices académicas y regulatorias (ECI/332/2008) que destacaban la importancia de la comunicación, han ido incorporando contenidos sobre habilidades comunicativas en sus curricula, esta incorporación parece estar aún lejos de ajustarse a los requerimientos para que este aprendizaje sea eficaz. Salvo excepciones, la enseñanza de la comunicación en el grado médico se hace separadamente de otras habilidades (historia clínica, exploración y razonamiento) y se tiende a enseñar con las humanidades, la ética, la historia y, sobre todo, la psicología, no se han desarrollado programas longitudinales y no parecen existir programas bien estructurados (esto es, con claros objetivos de aprendizaje y evaluación). Predomina la clase tradicional o el seminario en grupos pequeños, donde el role-playing o los pacientes simulados son generalmente de tipo demostrativo. De esta forma, la mayoría del alumnado no tiene la oportunidad de ensayar individualmente y recibir feedback sobre su actuación. Los pacientes simulados son un recurso docente aún escasamente utilizado. La evaluación de la CC generalmente se lleva a cabo mediante el tradicional examen escrito propio para valorar aspectos cognitivos pero no conductuales, aquí imprescindibles. Aunque la mayoría de los docentes son profesores clínicos procedentes de especialidades donde la relación médico-paciente es importante, existe un número relevante de docentes sin experiencia clínica o de especialidades ajenas a esta práctica, especialmente la psicología cuando sus profesores no tienen práctica clínica. 


Figura 1: el círculo vicioso de los problemas para la incorporación efectiva de las habilidades comunicativas
en los estudios de grado



Los propios responsables académicos han identificado aspectos como determinadas actitudes negativas de profesores y líderes académicos, pero también de los propios estudiantes; la organización, estructura y presencia de la formación en comunicación en el plan de estudios; falta de maestros capacitados; y problemas relacionados con los métodos de enseñanza y la logística educativa necesaria, como las barreras y problemas que, a modo de círculo vicioso (figura 1) parece perpetuarse y sobre los que habría que incidir de forma prioritaria con diferentes estrategias en todos sus niveles. Los análisis realizados tanto cuantitativos como cualitativos que aquí hemos resumido dejan patente también la necesidad de realizar un cambio cultural significativo en esta materia así como conseguir un apoyo institucional decisivo a nivel local y nacional. De lo contrario será difícil que desde las estructuras monolíticas en las que está construida nuestra enseñanza de grado especialmente en las escuelas públicas se produzcan las iniciativas apuntadas.

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