Medicina Defensiva: Una revisión para estudiantes y residentes

Resumen: Revisión breve sobre la medicina defensiva, su concepto y lo que supone en la práctica clínica, que lleva a resaltar el papel clave que en medicina supone el buen juicio médico y la confianza entre médico y paciente
¿Qué es la medicina defensiva?
Generalmente se entiende como “medicina defensiva” el abandono de una práctica médica sólida con el objeto de evitar la amenaza de una reclamación o una demanda por negligencia. Este concepto es el más extendido, sin embargo “el caso de Milagros” que se expone en este número (doctutor Mayo 2015) pone de manifiesto otra vertiente de este concepto, si cabe más frecuente en los contextos de atención primaria donde la continuidad de los cuidados a través del tiempo entre el mismo profesional y un paciente es la norma, cual es el abandono de esa práctica médica coherente para evitar que la relación médico-paciente se deteriore.
De acuerdo con un estudio realizado en 2005 en la revista JAMA (1), más del 90% de los médicos encuestados han admitido alguna vez hacer una práctica defensiva de la medicina. Esto puede ir desde la medicina defensiva llamada "positiva", como pedir pruebas innecesarias, derivar a otros profesionales, o realizar procedimientos que no son necesarios; a la medicina defensiva "negativa", como evitar aquellos pacientes o procedimientos considerados como de alto riesgo.
¿Por qué los médicos hacemos medicina defensiva?
Los médicos incurrimos en prácticas defensivas generalmente para evitar reclamaciones o en el peor de los casos ser demandados por negligencia, pero como hemos apuntado, en muchas ocasiones simplemente para evitar que la relación con nuestro paciente se deteriore. Una reclamación o peor aun una demanda por negligencia es una de las situaciones más duras y frustrantes que un médico puede sufrir, tanto emocional como a veces económicamente. Lamentablemente se tiene la expectativa de que los médicos debemos de tener una fiabilidad diagnóstica del 100%. Una pérdida diagnóstica, ya sea de uno entre cien, o uno entre un millón, nos hace vulnerables a reclamaciones o demandas por negligencia. Sin embargo, la medicina, por naturaleza, es una ciencia imperfecta, y la expectativa de la perfección no es ni realista ni posible. No hay ninguna prueba que sea 100 % exacta – aunque en la realidad no es posible, un resultado desafortunado puede ocurrir incluso si el médico siguiese al pie de la letra lo que dicen los libros de texto. Un estudio publicado en el NEJM (2) mostró que en casi el 40 % de los casos de negligencia no había error médico.
Debido a esta incertidumbre con respecto a los resultados inesperados, los médicos tratamos de equivocarnos inclinándonos del lado de la precaución y realizando una medicina defensiva. Es mucho más fácil defender el hecho de que un médico pidió una prueba, que el que no lo hiciese.
¿Cuáles son las desventajas de la medicina defensiva?
La medicina defensiva es cara, lógicamente no tiene ninguna base científica es decir no está “basada en la evidencia”, y expone al paciente a una serie de complicaciones. Contrariamente a la opinión popular, más medicina no es mejor medicina.
Si un médico está seguro de su diagnóstico al 99 %, podríamos preguntarnos ¿cuánto más estaría un paciente dispuesto a pagar o sacrificarse por añadir un 0,5 % más de certeza? ¿Una tomografía computarizada que cuesta cientos de euros? ¿Una resonancia magnética que cuesta aún más? Ahora, puede haber algunos pacientes que estén dispuestos a gastar ese dinero para que se les haga el estudio de la manera más completa posible. Sin embargo, y sobre todo en una sanidad como la nuestra que es pública, no es posible invertir habitualmente ese tipo de dinero para lograr mejoras mínimas en la precisión diagnóstica que, además generalmente no benefician al paciente en absoluto.
La medicina defensiva es una de las causas más importantes del aumento de los costos de la atención sanitaria en la actualidad en nuestro país y fuera de él. Sin embargo existen pocos estudios fiables que apoyen esta tesis. Esto se debe a que la medicina defensiva es imposible de cuantificar. Hay una línea muy fina, y en gran parte sin definir aún, que separa la atención clínica considerada como “minuciosa” de la medicina defensiva. Lo que un médico puede interpretar como una práctica "prudente", otro puede hacerlo como “defensiva”. Debido a que la medicina defensiva no se puede cuantificar y es tan subjetiva, su impacto en los costes se ha reducido al mínimo y se ha publicitado poco.
La costumbre cada vez más extendida de pedir pruebas adicionales tampoco está sustentada por la evidencia. No hay estudios que sugieran que, por ejemplo, pedir un PSA salve la vida de un paciente sospechoso de tener cáncer de próstata, o que pedir TC abdominales rutinariamente evite las muertes por apendicitis. Pero…¿confiamos lo suficiente en esta evidencia? La respuesta es no. El estándar de atención clínica utilizado en la medicina no puede aplicarse a los tribunales. Este estándar varía de una situación a otra, de un paciente a otro, de un juez a otro.
Es bastante conocido el caso de Daniel Merenstein (y recomendamos encarecidamente a nuestros lectores que lean su extraordinario testimonio: “Ganadores y Perdedores” al que facilitamos mediante enlace más abajo) (3). Las más importantes Guías clínicas, incluyendo la Sociedad Americana del Cáncer y el Colegio Americano de Medicina, sugieren que el médico debe de discutir los pros y los contras de la prueba de detección del PSA con el paciente. Puesto que no hay evidencia de que esta prueba salve vidas, y de hecho puede causar daño al llevar a biopsias prostáticas innecesarias. Se recomienda así que la decisión de si se pide la prueba o si no se pide deba de ser compartida entre el médico y el paciente. Esto fue lo que hizo el Dr. Merenstein, y lo documentó de forma apropiada. Desafortunadamente, el paciente más tarde desarrolló un cáncer de próstata en etapa avanzada, y demandó al Dr. Merenstein y al hospital por no pedirle la prueba del PSA. El recurrir a las guías clínicas de la AEC y ACP no les ayudó mucho y el hospital fue encontrado culpable. Una vez más, se demostró que es mucho más fácil defender el hecho de que un médico ordene una prueba, en contraposición a no hacerlo.
Muchos pacientes piensan que "cuantas más pruebas, mejor". Sin embargo los médicos sabemos que nada podría estar más lejos de la verdad. Las prueba mismas tienen sus propios riesgos: que van desde, por ejemplo, la exposición a radiación del TC a complicaciones graves como sangrado e infección en biopsias con aguja.
Dado que ningún ensayo es fiable al 100%, las pruebas innecesarias puede llevar a "falsos positivos". Estos se definen como tener un resultado positivo en ausencia de enfermedad. Los falsos positivos llevan progresivamente a más y más pruebas invasivas, que eventualmente pueden conducir a un diagnóstico no grave, o incluso a nada en absoluto. Como las pruebas se hacen cada vez más invasivas - como una biopsia con aguja o un cateterismo cardíaco - las complicaciones son cada vez más peligrosas. Exponer a los pacientes a estas complicaciones innecesarias, en aras de evitar fricciones, reclamaciones o litigios por negligencia, es simplemente hacer una mala medicina.
¿Qué podría hacer un paciente para ayudar a frenar la medicina defensiva?
Un paciente debería de poder entender por qué se le pidió tal o cual prueba. Debería sencillamente poder hacer preguntas. Por ejemplo: ¿Es realmente necesario hacer la prueba? ¿Qué diagnóstico estás buscando? ¿Cuáles son los riesgos que tendría si no me hago la prueba? ¿Cuáles son los riesgos que tiene la prueba en sí? Pero esto requiere sobre todo de que el médico le facilite esta posibilidad de una manera clara, incluso la fomente el/la de forma activa. Así es mucho más fácil conseguir que el paciente entienda que pretender llegar a la perfección en medicina es imposible, y que simplemente pedir más pruebas no es necesariamente hacer una mejor medicina.
¿Cómo podríamos reducir la medicina defensiva?
Bueno…esto si que es una pregunta difícil de responder, ya que como hemos señalado la “medicina defensiva” es una entidad difícil de cuantificar aún. El enfoque de la pregunta tal vez debería de ser: "¿Qué queremos evitar como médicos?" La respuesta, por supuesto, es un enfrentamiento con el paciente y eventualmente una reclamación o incluso una demanda por negligencia. Aunque es cierto que los médicos ganan la mayoría de los casos de negligencia que llegan a juicio, el mero proceso de una demanda por negligencia es tremendamente impactante para el profesional. Son mayoría los casos que se resuelven, sin llegar nunca a un juicio. Y la solución no es simplemente, "haz una mejor medicina" o "comete menos errores". Es preciso tener en cuenta que casi el 40 % de los casos de negligencia no implican error médico, lo hemos dicho. Los resultados desafortunados a pesar de hacer una medicina correcta son un hecho muy habitual – y esto para los jóvenes médicos es una dura verdad que deberían de interiorizar lo antes posible.
En nuestro país no existen incentivos para los médicos que no tienen reclamaciones (¿o tal vez en algunos sistemas de salud autonómicos sí determinan cierto plus en la productividad?....no lo sé en este momento). En EEUU algunas compañías de seguros han dejado de premiar a aquellos que no tienen demandas con vistas a que así se frene la medicina defensiva. No sabemos que esto tenga efecto alguno…aunque tiene su lógica para evitar los problemas que conlleva una práctica complaciente de la medicina.
Los defensores de la Medicina Basada en la Evidencia defienden que una manera más simple sería tener directrices clínicas basadas en la evidencia, a nivel mundial aplicadas a casos de mala praxis. De esa manera, se dispondrían de estándares de atención más coherentes, y no variaría así de un juez a otro y los médicos podrían concentrarse en la práctica de una medicina basada en la evidencia, con la confianza de que las normas que se llevan a cabo en la comunidad, serán las mismas que en el mundo jurídico. Sin embargo yo creo que la práctica clínica real no responde (o solo lo hace de una forma muy limitada) a las reglas de la medicina basada en la evidencia,…si no tenemos claro que la medicina es una profesión que se fundamenta en el buen juicio y en la confianza de la relación, no llegaremos a ningún lado,…salvo tal vez a quemarnos un poco más cada dia. Por lo que, para mi, una vez más la solución o simplemente la mejora de la situación está, al menos en lo que a nosotros médicos nos concierne, en las manos del clínico bueno, ese que cada dia se esfuerza para mejorar su juicio diagnóstico-terapéutico y para establecer una mejor relación con su paciente.
Referencias:
(1) Studdert DM et al. Defensive Medicine Among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment JAMA. 2005;293(21):2609-2617. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=200994

(2) Studdert DM et al. Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 2006; 354:2024-2033
(3) Merenstein D. Winners and Losers JAMA. 2004;291(1):15-16 . Disponible en: http://66.199.228.237/www2/mofo/pdf/evidence_based.pdf