El caso de Milagros o el milagroso papel de la “Contención” en la clínica
Resumen: Descripción de una situación clínica real y de los sentimientos y pensamientos que provocó a la médico de familia que sirve para resaltar el papel de la contención en la práctica clínica
El detonante fue un informe de Urgencias Hospitalarias. Un informe de una paciente que se quejaba de molestias faríngeas de larga evolución, en el que después de un juicio diagnóstico en el que se especificaba “no existe patología actualmente” se procedió a indicar un tratamiento de grueso calibre: prednisona a alta dosis, antibioterapia de segundo escalón y para completar un “protector gástrico”. Esta situación a primera vista paradójica o incongruente es la que nos lleva a reflexionar solo las posibles razones de esta conducta. Vamos en primer lugar a presentar el desarrollo del caso.
Milagros es una paciente de 39 años que durante varios meses acude reiteradamente a diversos centros tanto públicos como privados quejándose de molestias faríngeas poco especificas. De este modo visita en varias ocasiones tanto a su médico de familia como a urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. Asimismo es visitada por endocrinologia (estaba diagnosticada de hipotiroidismo), y por ORL tanto del servicio sanitario público como en una consulta privada de esa especialidad. También se le practica una RNM de faringe.
Entre los antecedentes de relevantes de Milagros, además de su visitas a Endocrinología por hipotiroidismo, encontramos un seguimiento por el centro de salud mental 5 años antes por trastorno alimentario con comportamientos compulsivos, habiendo seguido entonces tratamiento con fluoxetina y alprazolam. Fue diagnosticada entonces de trastorno por somatizacion y remitida a su médico para que esta llevara a cabo el seguimiento.
Aproximadamente 8 meses antes de la serie de consultas que vamos a describir, acudió a urgencias hospitalarias que derivo a ORL lo que le llevó a una fibronasofaringoscopia. En su la historia el otorrinolaringólogo escribe “opresión faríngea intermitente. No se aprecia patología en hipofaringe, laringe ni en senos piriforme. El cuadro impresiona de funcional”.
Como hemos dicho, unos 8 meses más tarde acude a un servicio de urgencias extrahospitalarias con quejas de dolor de garganta, sequedad y flemas (según los apuntes de la historia informática) y se le prescribe amoxicilina 750 mgr y Flumil.
A los seis días acude a su médico de familia manifestando que sigue con “garganta seca, sensación de dolor y presión en garganta”. La exploración es considerada normal por el médico de familia que apunta a la posibilidad de una candidiasis postantibiotico, pero no indica ningún nuevo tratamiento.
Siete días después acude a Urgencias Hospitalarias quejándose de que las molestias persisten a pesar de que hace 4 dias ha acudido a una consulta privada de ORL que ha prescrito Omeprazol, y un nuevo antibiotico, cefalodroxilo. La paciente comenta que verbalmente el especialista le dijo que tenía un “flemón interno”. La descripción de las molestias de la paciente que registra en la historia el médico de Urgencias es “empeoramiento de cuadro de disfagia acompañada de mareos con sensación de inestabilidad, no disnea. Afebril pero sensación distérmica”. La exploración física se describe como normal y como diagnóstico se registra ausencia de patología urgente. A pesar de lo cual se deriva preferentemente a ORL y se solícita con el mismo nivel de prioridad (de acuerdo con el Otorrinolaringologo de guardia) RNM de Laringe. Se le prescribe Metamizol.
Diez días después de la anterior consulta es vista en ORL por la cita preferente que se indicó en Urgencias. En ese periodo también se le ha realizado la RNM que ha resultado normal. En esta consulta se repite exploración que incluye una nueva fibrolaringoscopia sin hallazgos significativos. En la historia se registra como diagnóstico “no patología aguda en estos momentos”. No obstante a la paciente se le indica el siguiente tratamiento:
Prednisona 30 mgr : 1 cada 8 horas 3 dias; 1 cada 12 horas 3 dias; 1 cada 24 horas 3 dias y suspender
Pantoprazol 40 mgr: 1 cada 14 horas antes del desayuno indefinido.
Amoxicilina Clavulanico 875 mgr: 1 compr cada 8 horas 6 dias.
Visita de médico de familia a los 7 días con el informe de la visita al ORL manifestando que persiste la misma sensación de ardor en la garganta que ahora la paciente piensa (en respuesta a pregunta directa de su médica sobre cual cree que es la causa) que es por reflujo. Su médica le pregunta también por sus expectativas, a lo que la paciente contesta de forma poco contundente que quiere “curarse” y que no sabe si se lo tiene que “mirar”. La médico escribe: “citar dentro de un mes valorar evolución y posibilidad de derivar a digestivo”.
A los pocos días la paciente acude de nuevo a Urgencias donde en esta ocasión es derivada a Psiquiatría que inicia seguimiento en el centro de salud mental con el diagnóstico de “trastorno mixto ansioso depresivo y trastorno somatomorfo sin especificación”.
Comentario sobre el caso clínico
Se trata de un paciente que consulta de forma reiterativa y persistente, insistiendo en unas molestias que resultan poco sugestivas de patología significativa. La respuesta que recibe de los profesionales que le atienden no parece que sean capaces de aliviar sus molestias ni de tranquilizarla. La paciente además no se conforma con acudir a su médico sino que realiza consultas a Urgencias y es vista por diversos especialistas. Con ello la paciente “escapa” a la posibilidad de un manejo clínico integral y genera una respuesta por parte de los profesionales que le atienden poco contenedora y llena de respuestas insatisfactorias desde el punto de vista clínico y psicológico.
En este caso parece que tenemos una paciente con una desmedida ansiedad ante un cuadro clínico sin indicios de gravedad. La tolerancia a la ansiedad frente a la enfermedad, como frente a los acontecimientos de la vida diaria, depende de las características de esta pero también de la tolerancia a la ansiedad que tenga la persona afectada. Esta tolerancia a su vez se relaciona con las capacidades psicológicas internas que se posean y con la coexistencia o no de circunstancias que provocan ansiedad o por el contrario la neutralicen. Habría que plantearse pues cuales son las capacidades internas de esta paciente y cuales las circunstancias que está viviendo.
La reacción desmedida de la paciente no es sin embargo lo único que llama la atención en este caso, sino la actuación de los profesionales que le atienden que adoptan una serie de intervenciones que desde el punto de vista científico no están fundamentadas. Los pacientes que son vividos como exigentes e invasivos ocasionan un “sentimiento de sobrecarga”. Lo mismo ocurre con los pacientes con ansiedades crónicas no elaboradas cuando nos las trasmiten. Recibir la ansiedad que proyecta el paciente sin hiperactuar, sin responder con la huida o con el rechazo del paciente a través de una desresponsabilización, no es fácil.
Y es que cuando los profesionales se enfrentan a estos pacientes poco gratificantes, demandantes poco “contenidos” y poco reflexivos, suelen recurrir al distanciamiento y a la “des-responsabilizacion”. Prescribir o solicitar una prueba complementaria para “quitarse de encima” al paciente es una respuesta común que tiene una carga de rechazo hacia el paciente. Una respuesta que para el médico de familia es más difícil porque tiene menos “escapatoria” ya que más tarde o más temprano tendrá que volver a encontrarse con el paciente.
Esa respuesta “escapatoria” no es habitualmente fruto del cinismo de los profesionales, sino de su impotencia y sobrecarga. Las indicación a la desesperada de pruebas o fármacos sin justificación científica pueden ser una reacción a esos sentimientos. Solicitamos a la médica de familia de esta paciente que nos comentara su visión de la misma y su reacción ante ella. En el cuadro 1 presentamos la descripción que esta doctora hizo.
| Mis vivencias en el caso de Milagros. Comentario de la médica de familia de MilagrosLo primero que me viene a la cabeza es que me produce malestar y enfado, un malestar que puede estar generado por la inseguridad y la impotencia. Inseguridad porque muchas veces no sé como puedo ayudar y ser util a Milagros y de ahí surge la impotencia: una sensación de mi poca capacidad terapéutica con ella y a la vez una sensación de que no dispongo de un sistema sanitario que me respalde.
Aunque si tuviéramos un sistema público coherente en el sentido de racionalizar las intervenciones, siempre estaría la “privada”, en ocasiones ávida de pacientes sobre los que actuar y de quienes, en el fondo, no se responsabiliza, porque después de varias consultas, cuando vuelven a estar mal, acuden de nuevo a nuestras consultas. También siento enfado, creo que como reacción a su enfado, por sus expectativas no cubiertas, su frustración vestida de síntomas que no consigue apaciguar y que se transforma en enfado, y eso me salpica y me hace enfadarme a mi. Internamente la culpo de generarme esos sentimientos negativos. Milagros me genera enfado por su propio enfado,…en ese momento no se tomar distancia y ver en Milagros una mujer que sufre, creo que porque su vida no es como ella desea y descarga sus frustraciones en mi consulta. La verdad es que secretamente espero deseosa que no acuda más a la consulta o que acuda poco, ya que eso indicaría que esta bien o que no estando bien ha encontrado otros cauces para expresar su malestar. |
Las alternativas no son fáciles, muchas veces intentos sinceros bien orientados como los que realiza esta médico de familia de esta paciente, no tienen éxito. Frecuentemente son pacientes con una larga historia de no identificar sus conflictos y sentimientos y recurrir al dolor corporal como forma de expresarlos y incluso de “manipular” su entorno y a los profesionales y expresar así su agresividad hacia ellos, una agresividad que muchas veces bebe de las fuentes de relaciones significativas previas (transferencia).
No obstante hay que facilitar la verbalización del dolor o sufrimiento psicológico sin contraponerlos a las quejas somáticas que el paciente manifiesta. Pero sobre todo es necesario adoptar una actitud contenedora siendo capaz de sentir la desazón del paciente, su angustia, sin reaccionar sin actuar inmediatamente, sin precipitarse a intervenciones que no tienen justificación clínica y que, con casi toda seguridad no van a resolver el problema del paciente si no por el contrario que aumentarían su frustración y sus represalias y reproches en forma de quejas persistentes que a la postre pondrán de relieve nuestro fracaso como profesionales
La contención juega un papel terapéutico esencial y se encuentra en el corazón de la ayuda psicológica que puede proporcionar el equipo sanitario. La contención es el proceso mediante el cual podemos percibir la ansiedad propia o ajena, notar los sentimientos que remueve en nosotros pero pudiendo a la vez no pasar inmediatamente a la acción esa presión de la ansiedad. La labor de contención nos permite que nuestra ansiedad solo de lugar a acciones cuando esta mínimamente elaborada. También la contención evita atacarnos, culparnos a nosotros mismos de los problemas del paciente y echarnos encima su dolor. Por otro lado contener significa también no caer en el placer narcisista de la dependencia. En el Anexo 1 ampliamos el concepto de contención psicológica basándonos sobre todo en las aportaciones de Jorge Tizón en su libro “Componentes Psicológicos de la Práctica Médica. Una Perspectiva desde la Atención Primaria.
La falta de contención contribuye a explicar la respuesta de muchos profesionales, una respuesta de hiperactividad clínica. Una respuesta en la que puede pesar una suerte de razonamiento que se podría relacionar con la medicina defensiva: “por si acaso hay que descartar algo grave no los la vayamos a jugar” , una idea que es expresamente comentada por uno de los entrevistados. La medicina defensiva puede llevar a que se investiguen problemas indiferenciados de forma extensa.
La percepción de un paciente demandante y deseoso de recibir prestaciones podría tener como resultado un conflicto en torno a la medicina defensiva. Un paciente que espera prestaciones y no las recibe puede estar más inclinado a reaccionar de forma negativa en caso de un error atribuido o real. Esta perspectiva puede llevar al médico a ceder y realizar intervenciones aunque las considere innecesarias.
Esto se puede justificar en la posibilidad de que la palabra “medicina defensiva” sólo se relacione con el temor a demandas judiciales. El concepto tradicional de medicina defensiva es el de “una intervención que constituye una desviación, por efecto del temor a la responsabilidad legal, de lo que el médico cree correcto y de lo que considera una buena práctica médica”. Realmente la medicina defensiva se puede, en nuestro contexto, relacionar más con el temor a una reacción negativa del paciente y a sus reproches, en el caso de haber subvalorado una queja que resulta trascendente, y a la tensión que se puede generar al tener que convivir con él a continuación. Esta perspectiva de la medicina defensiva ha sido señalada como más propia de atención primaria que la tradicional ligada al miedo a la demanda judicial. El concepto de medicina defensiva no está solamente ligado al temor a demandas judiciales y reclamaciones sino que también indica el deseo del médico de prevenir problemas y conflictos en la relación médico – paciente. Por lo tanto, se pueden adoptar una estrategia de medicina defensiva, más que para evitar demandas judiciales, con el objetivo de mantener una relación de trabajo con los pacientes y huir de las expresiones no tanto legales sino informales y relacionales del descontento. Los médicos pueden recomendar pruebas y tratamientos innecesarios para evitar conflictos y salvaguardar su relación con los pacientes. Parece plausible que este miedo a perder la confianza del paciente y a los conflictos sean más intensos en el caso de los médicos de familia.
