¿Es posible la tutoría en un minuto?
Resumen: Como un tutor puede en el dia a dia de la vorágine asistencial hacer una formación constructiva-significativa-basada en la experiencia para el residente: “la tutoría en un minuto”. Se presenta también una estrategia educativa para tutores sobre como llevarlo a la práctica
Mª Teresa Martínez Ibáñez*, Alexis Francisco Rodríguez Espinosa*, José Carlos Salas Hospital*, Miguel Juan Mora García**, Inmaculada Prieto Falcón**
*Médico de Familia. UD Multiprofesional AFyC Las Palmas Norte y Sur
**Médico de Familia. Centro de Salud de Cueva Torres. Gran Canaria
Existe la creencia general entre tutores y residentes de que la verdadera docencia sólo se puede impartir en cursos, talleres, sesiones clínicas y reuniones. Sin prisas y con mucho tiempo disponible por delante.
Sin embargo, la mayor parte de la docencia entre tutor y residente tiene lugar durante la práctica asistencial, en breves encuentros entre paciente y paciente. Y estas breves intervenciones docentes son una potente experiencia formativa para el residente. Incluso en pocos minutos, el tutor puede transmitirle conocimientos, enfoques y habilidades que el residente no adquiriría si atendiera él solo a los pacientes.
Hay otro factor que ha aumentado el valor de estos breves encuentros docentes entre tutor y residente. Desde hace 30-40 años cada vez se atienden más pacientes fuera del hospital. Por tanto, la formación clínica también se ha ido desplazando al ámbito extrahospitalario, en donde la mayor parte de los problemas de salud se resuelven entre 4-10 minutos. En estos contextos clínicos de gran presión asistencial, los tutores tienen que enfrentarse al doble reto de atender las necesidades del paciente al tiempo que cubre las necesidades de formación de los residentes.
Desde los años 90 en Estados Unidos, se han ido desarrollando estrategias para ayudar a los tutores a desempeñar su doble tarea docente y asistencial. Estrategias encaminadas a hacer más eficientes y efectivas las intervenciones formativas con sus residentes en estos contextos de gran presión asistencial. El modelo “one-minute preceptor” ha sido el más estudiado. A través de cinco pasos, permite al tutor centrar el encuentro docente en el razonamiento del residente al tiempo que proporciona atención al paciente.
Tenemos un doble propósito en este artículo. Por un lado describir el modelo del “one-minute preceptor”; y, por otro, proponer un formato de taller para adiestrar a los tutores en las habilidades necesarias para llevar a cabo una tutoría en “un minuto”.
| I.- El modelo del “one-minute preceptor” |
Esta herramienta fue desarrollada JO Neher et al en 1992. Inicialmente se presentó como “Five-step Microskills Model of Clinical Teaching” y desde entonces se ha enseñado y evaluado ampliamente en Estados Unidos.
El método “one-minute preceptor” consiste en desarrollar una serie de habilidades de forma seriada al final de la presentación del caso por parte del residente. Cada paso es una técnica o herramienta docente individual, pero todas en conjunto dan lugar a una estrategia combinada. Ofrece al tutor la posibilidad de llevar a cabo una acción docente centrada en el residente, y es especialmente útil para la formación durante la práctica clínica y en entornos de gran presión asistencial.
Los pasos del “one-minute preceptor” son los siguientes:
| Paso 1. Obtener del residente un compromiso/posicionamiento sobre la situación del paciente (“Get a commitment”) Paso 2. Comprobar las bases de dicho compromiso (“Probe de supporting evidence”) Paso 3. Transmitir una enseñanza (“Teach a general principle”) Paso 4. Reforzar lo que ha hecho bien (“What was done well”) Paso 5. Corregir errores (“Correct errors”) Paso 6. Conclusión |
Paso 3. Transmitir una enseñanza (“Teach a general principle”)
Los dos primeros pasos constituyen la fase exploratoria, en la que el tutor establece el diagnóstico del paciente y de los conocimientos del residente. Los restantes conforman la fase docente, en la cual se establece el feedback y se transmite la enseñanza. Así como en la fase exploratoria el orden de los pasos es fundamental, en la segunda fase el orden de los pasos puede cambiar. Hay autores que proponen reforzar lo bien realizado y corregir errores antes de transmitir la enseñanza. Un resumen de los pasos/objetivos/que hacer/que evitar de la tutoría en un minuto aquí
Aunque el modelo inicial propuesto por JO Neher sólo contemplaba cinco pasos o habilidades, otros autores añaden un sexto paso dirigido a las conclusiones. Esta es la propuesta que planteamos en este artículo, pues desde nuestra experiencia es la que refleja la forma natural de terminar los encuentros tutor-residente. En la mayoría de las ocasiones, uno de los dos cierra exponiendo lo que va a hacer a continuación.
A pesar de que el nombre de la estrategia concreta la duración de la tutoría “one-minute”, no siempre se consigue ajustar tanto el tiempo. Pero aún en caso de encuentros docentes más prolongados (2-3 minutos), esta estrategia aumenta la capacidad formativa de los mismos.
Para ilustrar mejor la aplicación de esta estrategia vamos a utilizar como ejemplos dos casos clínicos sobre los que desarrollaron tutorías durante un taller de formación de tutores.
| Caso 1. Eres tutor de un residente de medicina familiar y comunitaria de cuarto año. Durante una guardia en el centro de salud, el residente ha atendido a un paciente que ha sufrido un traumatismo en el tobillo derecho y acude a tu consulta a comentarte su actuación.Residente (R): Está pendiente de venir un chico al que le he pedido una radiografía porque se torció el tobillo. Estoy pendiente de que llegue con la radiografía. |
| Caso 2. Eres tutor de una residente de cuarto año de medicina familiar y comunitaria. Durante la guardia en el Centro de Salud, la residente ha atendido a un paciente que acude porque desde hace una semana ha sufrido episodios de dolor torácico de tipo anginoso. Hace una hora tuvo el último. En el momento de la consulta, el paciente está asintomático y el ECG no muestra signos de isquemia. La residente acude a tu consulta para confirmar la normalidad del ECG y solicitar tu opinión para dar de alta al paciente.Residente (R): Acabo de ver a un paciente de 47 años que es fumador, hipertenso y diabético. Lleva una semana con un dolor torácico que le va y le viene con el ejercicio, pero que se le quita solo. Le pasó hace una hora pero ahora está asintomático. Le hice este ECG que es normal para mí. A ver que te parece y a ver si lo puedo mandar para casa. |
Paso 1.- Obtener del residente un compromiso/juicio clínico sobre la situación del paciente. (“Get a commitment”)
El primer objetivo es que el residente emita un juicio clínico en relación al proceso diagnóstico o terapéutico del paciente. Es importante obligar que el residente abandone la posición cómoda y defina su opinión. En otras palabras “conseguir que el residente se moje”. De esta manera, el residente se siente más responsable del paciente y el encuentro se hace más activo y personal. Esta primera aproximación estimula al residente a continuar procesando la información y lo involucra más en el cuidado del paciente. Al mismo tiempo, el tutor obtiene una importante información sobre el razonamiento clínico del residente.
Si la respuesta es correcta, se presenta una buena oportunidad para reforzar lo realizado correctamente. Si la respuesta es incorrecta, en este caso la oportunidad es para corregir errores, y el impacto de la enseñanza es mayor al partir del posicionamiento.
Según el punto del proceso clínico en el que se sitúe el residente, el tutor puede obtener su compromiso a través de preguntas del tipo:
¿Qué crees que tiene el paciente?
¿Qué es lo siguientes que te planteas hacer?
¿Qué otros diagnósticos considerarías en este caso?
¿Qué pruebas de laboratorio piensas que deberías solicitar?
¿Cómo crees que deberías tratar a este paciente?
¿Piensas que este paciente necesita ser hospitalizado?
En base a la historia, ¿Cómo deberías enfocar la exploración física?
Mediante estas preguntas, el tutor no sólo obtiene información adicional sobre el caso clínico, sino que profundiza en el razonamiento del residente.
El tutor debe evitar dar una respuesta inmediata al problema o preguntar por más datos del paciente.
| Caso 1. Tutora (T): ¿Qué es lo que te parece que tiene el paciente?Residente (R): Yo creo que tiene un esguince. Sí, un esguince. |
| Caso 2.Tutor (T): ¿A ti que te parece que pueda tener el señor?R: Yo creo que el dolor es anginoso… Pero si ahora está asintomático y el ECG es normal, igual puede ir a su médico y que el cardiólogo le eche un vistacillo. |
Paso 2.- Comprobar las bases del compromiso (“Probe for supporting evidence”)
Una vez el residente ha presentado el caso y se ha comprometido con un juicio, busca la conformidad del tutor. En este momento, el tutor debe resistirse al impulso de emitir su propia opinión. Por el contrario, debe formular preguntas dirigidas a profundizar en el razonamiento del residente.
Las preguntas dependerán de cómo haya respondido a la pregunta anterior.
¿En qué te basas para llegar a esa conclusión?
¿En qué datos de la historia y de la exploración física basas tu diagnóstico?
¿Qué más consideraste?
¿Por qué descartaste esa opción?
¿Cuáles son los hallazgos principales en los que basas tus conclusiones?
Hay beneficios significativos en usar este paso en este momento. Permite al tutor calibrar rápidamente la consistencia del razonamiento clínico sobre el que el residente ha emitido su juicio. De esta manera puede ayudarlo a mejorar y perfeccionar esta habilidad. Además, cualquier inferencia errónea o por casualidad se detecta y se puede corregir.
Preguntar por conocimientos teóricos no es útil en este proceso.
| Caso 1.T: ¿En qué te basas para pedirle una radiografía si crees que tiene un esguince?R: El chico tenía el tobillo bastante inflamado, tenía un hematoma, le dolía a la palpación en el maleolo externo,… No tenía inestabilidad, pero sí le dolía un poquito al caminar… Yo creía que era más un esguince que una fractura, pero…T: ¿El paciente caminaba después de tener el accidente?R: Sí, sí caminaba |
| Caso 2. T: Bien,… ¿Tú consideras que con un ECG normal en este preciso instante podemos verdaderamente descartar que haya tenido un cuadro anginoso?R: Yo creo que sí,… Si ahora está asintomático y no tiene dolor.T: Vamos a ver… Los antecedentes del señor, la edad que tiene,… A pesar de tú lo hayas hecho bien, explorando bien, tomándole las constantes y haciendo un ECG. Y aunque en principio el trazado es normal…. Un dolor de esas características…R: Sí, el dolor parece del corazón, parece anginoso. |
En estos pasos de la fase exploratoria es fundamental que el tutor se mantenga callado. Sólo si adopta una actitud de escucha activa tras las preguntas abiertas podrá valorar el razonamiento del residente. Si emite su propio juicio clínico o pregunta por datos concretos del paciente, trasladará su propio razonamiento al residente.
Paso 3.- Transmitir una enseñanza (“Teach a general principle”)
Un objetivo del residente es obtener información para resolver la situación clínica particular. En este momento el tutor emitirá un conocimiento concreto (“regla de oro”) que el residente podrá aplicar en el caso presente y en los futuros. La clave está en que “la regla de oro” responda a la pregunta “¿con qué quiero que el residente se quede?”. Incluso si el tutor no tiene ningún conocimiento médico que transmitir, puede ser también muy útil compartir información sobre la búsqueda de información.
En este paso se deben evitar las anécdotas o las experiencias exclusivamente personales.
| Caso 1. T: ¿Te acuerdas de los criterios para solicitar una radiografía en los esguinces? ¿de los criterios de Ottawa?R: Me suena, pero no me acuerdo muchoT: Los criterios son dolor a la palpación 6 cm por encima del maléolo, dolor selectivo en 5º metatarsiano y en escafoides e imposibilidad de apoyo del pie desde que tiene el accidente. ¿El paciente presentaba algo de esto? |
- No
| Caso 2. T: Sería conveniente derivarlo. Porque un dolor de esas características en un paciente con múltiples factores de riesgo puede ser una angina inestable y puede aparecer en cualquier momento otra vez. Y yo lo derivaría en ambulancia porque él vino en su coche solo y no vamos a mandarlo así. Es conveniente derivarlo a Urgencias del Hospital para observación y monitorizar el ECG y las enzimas. En función de la evolución, los médicos del hospital ya tomarán la decisión oportuna. |
Paso 4.- Reforzar lo que ha hecho bien (“What was done well”)
Este paso trata de hacer consciente al residente de lo que ha hecho bien. Los comentarios tienen que ir dirigidos a resaltar aquellas actitudes y acciones concretas realizadas correctamente. No sirven los comentarios generales del tipo “Tienes razón, es una buena decisión”.
Con unas pocas frases el tutor refuerza las actitudes y habilidades positivas y aumenta la probabilidad de que el residente las incorpore a su práctica habitual.
| Caso 1. T: Pues… Está muy bien que le hayas explorado la inestabilidad y le hayas explorado para descartar una fractura evidente […] |
| Caso 2.T: Vamos a ver… Los antecedentes del señor, la edad que tiene,… A pesar de tú lo hayas hecho bien, explorando bien, tomándole las constantes y haciendo un ECG. Y aunque en principio el trazado es normal…. Un dolor de esas características. |
Paso 5.- Corregir errores y omisiones (“Correct errors”)
Aunque en ocasiones puede ser una tarea difícil, el tutor debe hacer consciente al residente de aquello que no ha realizado correctamente. También en este caso los comentarios deben ser lo más específicos posibles, identificando actitudes concretas que deben ser mejoradas en el futuro. Siempre en un tono positivo, el tutor señalará los errores a modo de propuesta de mejora para otras ocasiones similares.
Este paso también pretende reflejar la importancia del equilibrio entre lo positivo y la crítica constructiva.
| Caso 1.T: ¿Te acuerdas de los criterios para solicitar una radiografía en los esguinces? ¿de los criterios de Ottawa?T: […] Pero se podría mejorar si aplicaras las reglas de Ottawa para derivar a radiología. |
| Caso 2. T: Bien,… ¿Tú consideras que con un ECG normal en este preciso instante podemos verdaderamente descartar que haya tenido un cuadro anginoso?R: Yo creo que sí,… Si ahora está asintomático y no tiene dolor.T: Vamos a ver… Los antecedentes del señor, la edad que tiene […] Y aunque en principio el trazado es normal…. Un dolor de esas características. |
Paso 6.- Conclusión
Este paso final sirve para cerrar la interacción tutor-residente y para definir la función que el residente desempeñará para resolver el caso actual y/ o en los sucesivos. El tutor debe permitir al residente que resuelva el caso. La acción le permitirá integrar mejor la información recibida.
| Caso 1.T: […] Cuando vuelva el paciente ya vemos si hay o no fractura. |
| Caso 2.R: Vale,…entonces lo derivo. Porque aunque tenga un ECG normal puede tener una angina. Vale, perfecto. Gracias. |
Aspectos clave de la estrategia “one-minute preceptor”
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Los tutores que se forman en el uso del “one-minute preceptor” afirman que es una herramienta para la formación clínica práctica y fácil de usar. La mayoría de ellos la incorporan a la práctica docente y la mantienen a lo largo del tiempo.
Según los tutores, los factores que contribuyen a aumentar la efectividad de las tutorías empleando esta estrategia docente son los siguientes:
- Permite hacer más énfasis en las necesidades de formación de los residentes así como en su capacidad de toma de decisiones.
- Facilita extraer del residente más información sobre el paciente en menos tiempo.
- Aumenta la habilidad del tutor para diagnosticar correctamente el problema del paciente.
- Aumenta la seguridad a la hora de evaluar el conocimiento del residente así como sus habilidades para el razonamiento clínico.
- Estimula más al residente a que llegue a sus propias conclusiones y al aprendizaje del caso una vez terminada la consulta.
- Orienta a proveer de un feedback más específico.
Una de las principales limitaciones de este modelo es que no permite extraer conclusiones adecuadas si el residente no ha recogido correctamente los datos del paciente. Además, si el tutor emplea esta técnica de forma rígida y como única estrategia docente, corre el riesgo de ser demasiado simplista y no abordar otros aspectos que enriquecen la formación clínica del residente. Por ejemplo, este modelo no incluye la valoración de las reacciones psicológicas del residente durante el encuentro con el paciente.
| II.- Nuestra propuesta de taller para formar a tutores en las habilidades del “one-minute preceptor” |
Para dar a conocer y formar a los tutores en el uso de esta herramienta docente, los componentes de la UD AFyC de Las Palmas hemos diseñamos un Taller de dos horas de duración y con un formato muy dinámico.
El Taller se divide en las siguientes partes:
1º Parte: Exposición teórica
- Es una exposición teórica apoyada en la proyección de diapositivas que aborda los conceptos:
- ¿Por qué este taller?
- ¿En qué consiste el modelo “one-minute preceptor”?
- ¿Cuáles son sus antecedentes?
- El proceso del “one-minute preceptor”
- Los pasos o “microhabilidades
– Conseguir un compromiso
– Explorar las razones
– Enseñar un conocimiento general
– Reforzar lo bien hecho
– Corregir errores y omisiones
– Conclusiones
2º Parte: Trabajo en grupos. Aplicación de la estrategia del “one-minute preceptor”
Los asistentes se dividen en grupos y a cada uno de ellos se les asigna la tarea de desarrollar el guión de una tutoría de una duración próxima al minuto. Deberán realizarla a partir de la presentación que les hace el residente del caso. Se les indica que como tutores, especifiquen bien las preguntas que plantearían al residente para abordar cada uno de los pasos del one-minute preceptor. También han de concretar la enseñanza general o “regla de oro” a transmitir.
3º Parte: Representación de las “tutorías en un minuto”
Dos de los componentes de cada grupo, en los papeles de tutor y residente, representan mediante rol-play el guión de la tutoría en un minuto.
Después de la representación cada grupo hace una autoevaluación de su tutoría, indicando los aspectos más logrados y aquellos susceptibles de mejorar. También el resto de los asistentes tienen la oportunidad de emitir sus críticas y comentarios.
Los docentes cronometramos las tutorías y las clasificamos según su duración. Esta información tiene un papel clave en hacer conscientes a los tutores del importante papel docente que pueden desarrollar en tan poco tiempo.
4º Parte: Resumen y conclusiones
Además de cerrar con un resumen y conclusiones el taller, aprovechamos para pedir a los tutores su opinión sobre el mismo.
Hemos impartido hasta el momento cinco talleres en distintos entornos. El primero fue en 2012 en unas Jornadas para Tutores de MFyC de nuestra UD. Dos talleres dentro del programa docente de la UD sobre Evaluación Formativa para tutores de Urgencias. Estos talleres también figuraron en el programa de dos congresos de ámbito nacional de la semFYC. Como actividad del Aula Docente del XXXIV Congreso Nacional semFYC (Gran Canaria, junio 2014); y en el 25 Congreso de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial (Barcelona, noviembre 2014). Un total de 153 tutores recibieron formación en alguno de estos talleres.
Al finalizar los talleres de “One-minute Preceptor” impartidos en estos dos congresos nacionales de semFYC, a los asistentes (31 en Gran Canaria y 15 en Barcelona) se les pasó una encuesta para que expresaran su opinión sobre el mismo. A través de cuatro preguntas abiertas les pedíamos que nos comentaran “lo que habían entendido del taller”, “qué habían aprendido”, “lo que le gustó” y “lo más destacado en un minuto”. Esta forma de cerrar la actividad tenía además un objetivo docente: reforzar en los asistentes lo adquirido durante la sesión.
Lo que entendieron y aprendieron del taller está en relación con los siguientes aspectos.
- La importancia de las preguntas del tutor para favorecer el protagonismo del residente
- Mediante buenas preguntas, el tutor estimula al residente a razonar y a tomar decisiones.
- Para que el residente “se moje”, es mejor que el tutor se mantenga callado y evite dar soluciones de inmediato.
- De esta manera se saca lo mejor del residente y podemos aprender de él.
- Es una buena forma de evitar actitudes protectoras.
- El valor de la “regla de oro”
- Transmitir la “regla de oro” puede ser más importante que dar una solución.
- Siempre hay que ofrecer una regla de oro breve y concreta, adaptada a cada ocasión.
- La relevancia del método docente
- Los tutores entendieron que la enseñanza activa es compatible con el poco tiempo. Incluso unos pocos minutos al día pueden ser muy importantes.
- Este método es sencillo de aplicar y les permitirá mejorar la formación fácilmente. Para ello es necesario tener la estructura en la mente y seguir los pasos para dirigir el razonamiento de forma ordenada. También resaltan la importancia de ser concretos y de no corregir salvo después de dar refuerzo.
A la pregunta de “Me gustó…”, hay comentarios sobre el método docente del taller y sobre el contenido del mismo.
Lo que “les gustó…” fue sobre todo que el taller fuera práctico, dinámico y muy participativo. Destacan la escenificación tutor-residente mediante el empleo del “rol-play”. De los docentes resaltan la claridad de sus exposiciones, así como la excelente interrelación que establecieron entre ellos y con los discentes.
También les gustó que además aportara una herramienta sencilla, útil y fácil de aplicar.
En lo “Más destacado/lo más importante del taller en un minuto….” las aportaciones se giran en torno a los conceptos:
- Se puede enseñar en poco tiempo. “Darse cuenta que en poco tiempo se puede enseñar y aprender mucho” “Como es verdad que podemos hacer docencia con nuestros residentes en 1 minuto”.
- Se debe sistematizar la forma de enseñar. “El saber organizar las ideas y los planteamientos para realizar una buena educación de forma eficiente y en poco tiempo”.
- La importancia de implicar al residente en sus decisiones. Para ello “no saltar rápidamente para darle la solución de lo que yo haría,…”
- Esta herramienta docente permite al tutor en pocos minutos de encuentro con el residente: “que aprenda a pensar y razonar él; aprovechar para repasar conceptos de regla de oro; aumentar la confianza en él y refuerzo positivo”.
- Esta herramienta es útil, eficaz y fácil de aplicar. “Para intentar ponerla en práctica a partir de ahora”.
CONCLUSIONES
- Aún en ámbitos asistenciales de gran presión, el tutor tiene oportunidad de ofrecer una formación de gran valor a sus residentes.
- Los breves encuentros entre tutor y residente durante la práctica clínica son una potente experiencia docente.
- Hay estrategias para aumentar la eficiencia y efectividad de estos cortos encuentros tutor- residente.
- La herramienta del “one-minute preceptor” ofrece al tutor la posibilidad de valorar el conocimiento del residente al tiempo que valora también al paciente.
- Las preguntas de cada uno de los pasos de la estrategia favorece la implicación del residente en la resolución del caso clínico, estimula su razonamiento clínico y facilita al tutor dirigir la formación a los déficits de conocimiento concretos.
- El formato de taller desarrollado por nuestra Unidad Docente transmite los principios de esta estrategia y facilita la adquisición de las habilidades necesarias para desarrollarla.
- Los tutores que asistieron a estos talleres consideran que el “one-minute preceptor” es una herramienta práctica, sencilla y fácil de poner en práctica.
REFERENCIAS
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- McGee SR, Irby DM. Teaching in the Outpatient Clinic. Practical tips. J Gen Intern Med 1997; Suppl 2; S34-40
- Cayley WE. Effective Clinical Education: Strategies for Teaching Medical Students and Residents in the Office. WMJ 2011;110:178-81
- Neher JO, Gordon KC, Meyer N, Stevens N. J Am Board Fam Pract 1992;5:419-24
- Furney SL, Orsini AN, Orsetti KE, Stern DT, Gruppen LD, Irby DM. Teaching the One-minute Preceptor. A Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med 2001;16:620-4
- Eckstrom E, Homer LH, Bowen JL. Measuring Outcomes of a One-Minute Preceptor Faculty Development Workshop. J Gen Intern Med 2006;21:410-4
- Salerno SM, O´Malley PG, Pangaro LN, Wheeler GA, Moores LK, Jackson JL. Faculty Development Seminars Based on the One-Minute Preceptor Improve Feedback in the Ambulatory Setting. J Gen Intern Med 2002;17:779-87
- Aagaard E, Teherani A, Irby DM. Effectiveness of the One-Minute Preceptor Model for Diagnosing the Patient and the Learner: Proof of Concept. Acad Med 2004;79:42-9
- Irby DM, Aagaard E, Teherani A. Teaching Points Identified by Preceptors Observing One-Minute Preceptor and Traditional Preceptor Encounters. Acad Med 2004;79:50-5
- Parrot S, Dobbie A, Chumley H, Tysinger JW. Evidence-based Office Teaching- The Five-step Microskill Model of Clinical Teaching. Fam Med 2006;38:164-7
Agregaria a el ejercicio de preceptor en un minuto.. Toda la disponibilidad de medico electrónicos al momento de intentar solucionar un caso clínico de dificl manejo.
La herramienta one minute preceptor……………………..es muy imoportante pero tenemos que tener en cuenta que siempre una buena historia clinica, empatia con el paciente y ver a la persona ,no a la enfermedad es la diferencia entre un buen diagnostico y tratamiento
El articulo es interesante, pero siempre realizar una adecuada historia clinica, y exploracion fisica, para llegar al diagnostico mas concreto y otorgar un adecuado tratamiento