This page was exported from DocTutor [ http://www.doctutor.es ] Export date:Wed Apr 24 8:49:41 2024 / +0200 GMT ___________________________________________________ Title: La encuesta Delphi como herramienta para definir criterios clínicos ---------------------------------------------------   Antonio Vicente Rueda Hematólogo. Hospital de Montilla. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir Es una práctica habitual en la comunidad médica la aplicación de criterios diagnósticos en aquellas enfermedades en las que no existe un dato, clínico ó analítico, patognomónico. Dichos criterios son determinados por grupos de trabajo constituidos por expertos en la materia que, tras reuniones presenciales realizadas en un periodo de tiempo concreto, alcanzan un consenso en relación a síntomas, signos ó datos analíticos con elevada especificidad, que no dejan de ser una aproximación orientativa, a modo de “foto fija”, de los conocimientos científicos vigentes en ese momento.    Aquellos que llevamos algunas décadas en la práctica clínica hematológica, hemos podido observar las modificaciones drásticas que han sufrido ciertos criterios diagnósticos, siendo la Trombocitemia Esencial, un síndrome mieloproliferativo crónico Philadelfia negativo (SMPcPh-) caracterizado por trombocitosis persistente e hiperplasia megacariocítica en la médula ósea, un paradigma de dichos cambios. Así, en la década de los 80 se exigía, como criterio diagnóstico, una cifra mínima de plaquetas de 1.000 x 109/L,  pasando a 600 x 109/L en los 90 y primeros años del nuevo siglo, hasta llegar a la cifra límite actual de 450 x 109/L que estableció la OMS en el año 2007. Por otro lado, la biopsia de médula ósea (procedimiento cruento no exento de complicaciones) se considera un criterio diagnóstico de gran utilidad para confirmar ó descartar dicho proceso.   Meses atrás valoré en nuestra consulta externa a Rosa, una mujer de 84 años de edad, remitida desde Atención Primaria para estudio de trombocitosis persistente y progresiva. Se trata de una paciente con numerosas comorbilidades (accidentes vasculares cerebrales de repetición, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular en terapias antiagregante y anticoagulante,  así como deterioro cognitivo leve) con vida muy limitada a su domicilio. Tras los estudios iniciales se confirmó que Rosa padecía un SMPcPh-, y de forma teórica precisaría de una biopsia de médula ósea para discernir el tipo concreto; no obstante, los resultados de la misma no modificarían mi actitud terapeútica, la cual sería un tratamiento  citorreductor con hydroxiurea, un fármaco vía oral bien tolerado, con leves efectos adversos y por ello con una buena adherencia terapéutica. A sabiendas de salirme de la línea oficial marcada por los expertos de la OMS, decidí obviar dicho procedimiento diagnóstico y consensué con la paciente y familiares el plan terapéutico no sin cierta inquietud por mi parte, que entiendo como secuelas de muchos años de trabajo con los modelos médicos convencionales.    Hace unos días tuve oportunidad de asistir a una reunión nacional de expertos en SMPcPh-, en la cual se iban a exponer los resultados de una encuesta Delphi realizada meses atrás a este grupo de expertos.    El método Delphi fue ideado a comienzos de los años 50 por la RAND Corporation para la fuerza aérea de los EEUU, como un instrumento para realizar predicciones sobre un posible episodio de catástrofe nuclear. Desde entonces se ha aplicado en numerosas ocasiones en distintos campos de la ciencia. La eficacia de este método se basa en la capacidad de un grupo de expertos para la obtención de un juicio intuitivo basado en los conocimientos disponibles en ese momento. En la encuesta Delphi se proponen una serie de cuestiones, con opciones de respuesta controladas, a un panel de expertos, siendo sus características principales: el anonimato, la repetición (a fin de realizar tantas rondas como se estimen necesarias), la retroalimentación (que permite realizar nuevas cuestiones ó modular la previas en virtud de los resultados obtenidos en las rondas anteriores) y la emisión de resultados presentados como datos estadísticos. La calidad del método depende del interés y definición de las cuestiones así como de la elección del grupo de expertos.    En la encuesta realizada a hematólogos españoles se diseñaron numerosas cuestiones en relación a la aproximación diagnóstica y terapéutica de los SMPCPh- y, en particular, de la Trombocitemia Esencial. Las respuestas se graduaron del 1 a 4, siendo el 1 nada de acuerdo, el 2 algo de acuerdo, el 3 bastante de acuerdo y el 4 totalmente de acuerdo. Del global de cuestiones destaco dos en relación con el caso de mi paciente: ¿Cree usted necesario realizar una biopsia de médula ósea en todos los casos con sospecha de Trombocitemia Esencial?    De forma mayoritaria los encuestados se decantaron entre la respuesta nº 4 (totalmente de acuerdo) y la nº 3 (bastante de acuerdo). Este resultado no fue nada sorpresivo, ya que se ajustaba a los criterios diagnósticos actuales definidos por la OMS.   Sin embargo, ante la siguiente cuestión, los resultados fueron muy diferentes, ¿Realiza usted de forma habitual una biopsia de médula ósea a pacientes ancianos con comorbilidades y sospecha de Trombocitemia Esencial?.    Aunque la cuestión primera hacía referencia a “todos” los casos, en esta ocasión una mayoría de los encuestados se inclinó por las respuestas nº 1 (nada de acuerdo) y nº 2 (algo de acuerdo), por lo que pude comprobar que, en relación al caso que nos ocupa, el grupo de expertos habría tomado la misma decisión que yo.    Visto lo anterior, ¿qué nos aporta el método Delphi a la hora de elaborar unos criterios diagnósticos ó una guía de práctica clínica?: 1)Por un lado, atenúa los efectos negativos de las reuniones “cara a cara”, como son el sesgo inducido por los partidismos ó el excesivo peso representado por alguna “autoridad” en la materia. 2)Por otro lado, al tratarse de una encuesta anónima, facilita que emerjan la experiencias clínicas del experto en su labor del “día a día”, como ocurrió en nuestro caso, hecho más improbable que suceda en las reuniones presenciales, más ceñidas a la ortodoxia científica; por ello, puede permitir que se definan criterios diagnósticos ó indicaciones terapéuticas a grupos poblacionales más concretos.    Asimismo, ¿qué inconvenientes podemos encontrar en este tipo de encuestas?: 1)Se trata de un método más lento y laborioso que las reuniones tradicionales de trabajo, por lo que las conclusiones definitivas pueden demorarse en el tiempo. 2)Precisan de un número importante de participantes para que se puedan obtener resultados estadísticamente significativos. A su vez, la lentitud del método provoca un número significativo de “deserciones”, las cuales se incrementan por la propia naturaleza anónima de la encuesta.    A raiz de lo expuesto, me inclino a pensar que la implementación de encuestas tipo Delphi como método para la elaboración de criterios diagnósticos puede complementar, ó incluso en ocasiones sustituir, a las clásicas reuniones de grupos de trabajo, ya que representa un equilibrio entre las evidencias científicas vigentes y la medicina real que practicamos, siendo de gran importancia en la metodología una exquisita selección de las cuestiones y de los expertos participantes. --------------------------------------------------- Images: http://www.doctutor.es/wp-content/uploads/2014/05/delphi.bmp --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Post date: 2014-05-13 22:22:45 Post date GMT: 2014-05-13 20:22:45 Post modified date: 2014-12-22 19:42:59 Post modified date GMT: 2014-12-22 18:42:59 ____________________________________________________________________________________________ Export of Post and Page as text file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.gconverters.com