Prácticas de grado en medicina:perspectiva de los estudiantes

Ferreira Padilla G, Ferrández Antón T

Estudiantes de 6º de Medicina (Universidad Católica de Valencia, UCV)

Resumen: Este artículo aborda desde la perspectiva de los propios estudiantes de medicina su experiencia con las prácticas. Los estudiantes resaltan aquí la importancia de un aprendizaje realmente “activo” en el que ellos se sientan protagonistas y que sustituya a aquél en el que los “docentes hablan pero no escuchan y los  estudiantes escuchan pero no hablan”. Para ello en su análisis ponen el dedo en la llaga al resaltar algunos aspectos claves como:  ausencia de fuentes específicas que les oriente en el terreno de la práctica; un aumento en las prácticas (forzado por Bolonia) que no se ha resuelto como un aumento de la calidad de las mismas; factores como el desinterés de los docentes (desmotivados por múltiples causas, entre ellas la falta de reconocimiento académico), problemas como la alta ratio médico/estudiante en estos escenarios o la invasión de la intimidad de los pacientes; la falta de formación específica en educación médica de los profesores de prácticas; la ausencia de una planificación adecuada que las introduzca cuando estas sean más efectivas; la actitud desmotivadora en el alumnado a la que llevan unas prácticas sin objetivos definidos o sin una repercusión evaluativa clara cuando en muchas ocasiones la intensidad de las mismas es abrumadora. Sin embargo llama la atención su esfuerzo de crítica constructiva y su papel comprometido, que demanda aun más respuestas y soluciones por parte de los responsables docentes y académicos.

 

“El conocimiento se construye sobre la base del conocimiento previo, enfatiza la importancia de la naturaleza activa y reflexiva del aprendizaje, que la motivación por aprender surge de los estudiantes y el proceso es facilitado por la interacción con otros (social y colaborativo). La información es internalizada y los estudiantes la transforman de modo que les confiere un nuevo sentido”.

Teoría constructivista del aprendizaje.

Jean W. Fritz Piaget y Lev SemiónovichVygotski.

En el número del docTUtor de febrero de 2013 se publicó en un interesante artículo bajo el nombre de “Colaboraciones Reflexivas y Experienciales” (1). En él, se invitaba al lector a compartir experiencias docentes y clínicas que pudieran resultar de interés para la comunidad de dicha plataforma educativa. Tras leerlo detenidamente, en un primer momento nos asombró que se concediera un mayor “impacto” a este tipo de texto “experiencial y reflexivo” que al “ensayo meramente descriptivo” o al tradicional “caso clínico”. Sin embargo, con la realización del presente artículo nos hemos percatado de la importancia de tales afirmaciones.  Si bien es cierto que los clásicos trabajos de revisión y ensayos clínicos han contribuido significativamenteal desarrollo de la ciencia médica, nos damos cuenta que el enfoque aportado por estos estudios reflexivos es igualmente válido y enriquecedor, a pesar de no basarse en los criterios de aleatorización, cegamiento, etc. Nos llama la atención que autores de la talla de R Epstein y E Hundert sugieran que “la reflexión permite a los profesionales examinar sus propias estrategias de razonamiento clínico”, debiendo quedar implícita en la “competencia profesional” como “uso habitual y juicioso de […] la reflexión en la práctica diaria en beneficio del individuo y de la comunidad” (2). A su vez, tanto la ANECA (Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. www.aneca.es) como la ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education. http://www.acgme.org/acgmeweb/) contemplan la capacidad de reflexión como “una de las competencias técnicas que debe integrar el estudiante de Medicina” (3) (Cuadro 1) o como una de las 6 competencias o áreas básicas a adquirir por dicho alumnado en el contexto de las “habilidades interpersonales y de comunicación” (4).

Cuadro 1. Competencias técnicas en el seno de las habilidades profesionales básicas del titulado universitario donde queda patente la relevancia de la capacidad de reflexión. Fuente: Libro Blanco del Título de Grado en Medicina de la ANECA (3).

Contexto: Plan Bolonia

Antes de exponer nuestra reflexión sobre las prácticas sanitarias, nos gustaría recordar el actual modelo docente español (ver “lecturas recomendadas”) Existe un nuevo paradigma de formación médica derivado de la introducción del Plan Bolonia del Espacio Europeo de Educación Superior (5,6). Con esta implantación se pretende, entre otros objetivos, producir un traspaso de poderes del profesor al estudiante, creando una estructura docente dinámica basada en la interacción (huyendo de la mera transmisión de información) donde el alumno sea el protagonista de su propio aprendizaje. En este sentido, cabe recordar las palabras del pedagogo norteamericano John Dewey quien sostenía que “el conocimiento personal es aquel conocimiento útil obtenido a través de la experiencia”. A su vez, también afirmaba que  los estudiantes se desarrollaban mejor en el seno de un “ambiente donde se les permite experimentar e interactuar con el plan de estudios”, y que “todos los estudiantes deben tener la oportunidad de participar en su propio aprendizaje” (7).

Reflexión: necesidades, carencias y otras circunstancias

En pleno proceso de transición de un modelo basado en “docentes que hablan pero no escuchan y estudiantes que escuchan pero no hablan” (al escindir la enseñanza del aprendizaje activo) en palabras de Parker J. Palmer(8), a otro en el cual los estudiantes se convierten en constructores de su propio aprendizaje, los autores del presente artículo hemos experimentado, tras una andadura de más de tres años (o de 800 horas) realizando prácticas sanitarias, lo dispuesto a continuación:

1)        La ausencia de una bibliografía específica con el fin de orientar las prácticas. Uno de los principales problemas que hemos detectado es la ausencia de una bibliografía concreta con vistas a orientar las prácticas de las distintas asignaturas que componen el Grado en Medicina (que no son pocas). A pesar de los excelentes libros existentes sobre Patología General (como el Sisinio de Castro) y Tratados de Medicina Interna (como el Farreras-Rozman o el Harrison), ninguno de ellos nos resulta de utilidad para enfocar las prácticas, ya que acabamos abrumados y aturdidos con la profundidad de una materia que estamos empezando a conocer. En este sentido, los autores del presente artículo hemos desarrollado un proyecto editorial con vistas a intentar suplir tal limitación, en el que participan como revisores más de 70 médicos de distintas especialidades.

2)        La cantidad no siempre es sinónimo de calidad. Aunque es cierto que los estudiantes de Grados de Ciencias de la Salud realizamos cada año más prácticas[A], pensamos(desde nuestra humilde opinión de estudiantes en continua formación) que esta docencia ha podido no aumentar en calidad directamente proporcional a la cantidad. Esta visión nace como fruto de la reflexión basada tras realizar más de 800 horas de prácticas sanitarias, periodo de tiempo en el cual hemos observado lo siguiente:

• a. Respecto al rol del médico responsable de prácticas. En no pocas ocasiones, los estudiantes de Medicina nos enfrentamos al desinterés o desentendimiento de algunos médicos en el contexto de las prácticas sanitarias, aumentando la incertidumbre y la sensación de pérdida de tiempo en el estudiante.

• b.   En lo referente al ratio médico-estudiante. Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de que a veces este ratio se halla excesivamente desequilibrado, encontrándose hasta 10 estudiantes con un único médico. Ello no sólo incide negativamente en el éxito de las prácticas sino que a su vez puede llegar a suponer, por un lado, un verdadero “atentado” contra la intimidad y bienestar del paciente al verse rodeado por tanta bata blanca, y por otro, una situación agobiante y estresante para el propio médico responsable de las prácticas.

3)        La docencia práctica no es fácil. En alguna ocasión hemos tenido la oportunidad de tratar este tema con nuestros profesores de prácticas y reconocen que, pese a que les encanta enseñar, “es una responsabilidad enorme para la cual no les han formado ni entrenado lo suficiente”. Entendemos que cuando se desconocen las estrategias educativas o las habilidades pedagógicas brillan por su ausencia, tener bajo tu tutela a uno o varios estudiantes de Medicina puede llegar a convertirse en una situación desagradable, además de suponer una verdadera carga adicional. Sin deseo de ofrecer recomendaciones bienintencionadas, creemos que sería de enorme utilidad que los médicos responsables de las prácticas recibieran la formación específica, estamos convencidos de que ello no sólo repercutirá en beneficio del estudiante sino del propio facultativo, creándose un clima propicio que invite a la interactuación. Por otro lado, cuando escuchamos a nuestros profesores comentar frases del tipo “en mi época no hacíamos prácticas hasta sexto” o “íbamos hasta 15 estudiantes detrás del catedrático y no nos enterábamos de nada” nos percatamos (aún más) de la suerte que tenemos actualmente los estudiantes de Grados de Ciencias de la Salud.

4)        Un inicio precoz de las prácticas sanitarias. Un aspecto común a gran parte de los estudiantes de Medicina de las diversas Facultades españolas alude a que solemos iniciar el periodo de prácticas cuando nos encontramos recibiendo las primeras clases de una materia determinada. Por lo tanto, iniciamos dicho periodo en unas condiciones, en cuanto a los conocimientos científico-técnicos se refiere, poco óptimas ya que aún desconocemos dicha asignatura. No obstante, asumimos que este problema que hemos detectado presenta, a priori, una difícil solución pues nos cuestionamos cuál sería la mejor opción: ¿comenzar las prácticas una vez avanzado el curso? –entonces se solaparían con el periodo de exámenes–, o ¿quizás la solución radique en realizar menos horas prácticas? –es un lujo al que no nos gustaría renunciar–. En síntesis, retrasar el inicio de las prácticas en relación al comienzo de la docencia significa reducir las horas destinadas a las prácticas o realizar éstas, inclusive, en el periodo de exámenes. En lo que no dudamos los autores es que realizar las prácticas cuando no dominamos la materia afecta negativamente al disfrute y aprovechamiento de las mismas.

5)        La actitud del alumnado. En plena transformación hacia un nuevo modelo docente, las prácticas sanitarias se abordan (en algunos casos) con una falta de motivación o de exceso de pasividad por parte de algunos estudiantes. Con la implantación de dicho modelo se propone un cambio estratégico fundamental: el hecho central de la labor docente pasa porque el estudiante aprenda asumiendo una actitud activa y no tanto porque el docente enseñe. Ello supone un giro copernicano del modelo de formación situándonos a estudiantes y profesores frente a un escenario diferente en el que, unos y otros, deberemos adecuar nuestro nuevo papel a interpretar. Somos conscientes de que los estudiantes también tenemos una responsabilidad para con el tutor de prácticas y los pacientes, correspondiéndoles con nuestra mejor disposición, motivación y actitud. Asimismo, los alumnos debemos sentirnos en la obligación de recoger ese guante que se nos ha lanzado desde el Plan Bolonia. En síntesis, los estudiantes gozamos de derechos y también tenemos deberes y obligaciones, y entendemos que es menester tanto garantizar los primeros como exigir los segundos.

6)      La actitud del profesorado. Antes de iniciar este peliagudo apartado, debemos aclarar que somos conscientes de las medidas de índole socio-económico-sanitarias y recortes que están aconteciendo actualmente y que, entre otras cosas, está afectando al volumen de personal sanitario mediante despidos o cese de contrataciones. Ante este complicado y poco motivador panorama nos encontramos los estudiantes que debemos acudir a hospitales y centros de salud a realizar las prácticas sanitarias. Entendemos que frente a esta situación de recortes (a nuestro parecer indiscriminados como ya hemos manifestado en alguna publicación [10]) el médico que lea este artículo podría llegar pensar: “¿pero qué pretenden estos estudiantes si casi no damos a basto con nuestros pacientes? ¡como para estar atendiendo a los estudiantes!”. Si bien es cierto que podemos llegar a entender y empatizar con dicho planteamiento, debemos recordar (sin ánimo de reproche) que la legislación recoge que tanto profesores asociados como titulares y catedráticos “desarrollarán el conjunto de sus funciones docentes, investigadoras y asistenciales en una misma jornada” (11). Queda por tanto patente que la normativa actual que regula las bases generales del régimen de conciertos entre las Universidades y las Instituciones sanitarias reconoce el derecho de los estudiantes de realizar las prácticas sanitarias, tanto en hospitales (públicos y privados) y centros de Atención Primaria. El debate parece quedar zanjado cuando se atiende al Real Decreto 1558/1986, el cual refleja que “[…] toda la estructura asistencial del sistema sanitario, tanto en sus recursos materiales como humanos, debe poder utilizarse para la docencia pre-graduada, posgraduada y continuada” (11). Además, si nos remontamos a la Ley 14/1986 General de Sanidad nos percataremos de que “se garantiza la docencia práctica de la Medicina y Enfermería”(12).

“El profesor universitario médico que ejerce sus funciones en un hospital universitario quiere a la universidad en el hospital y a este en aquella, sabedor de que ambos deben trabajar al unísono y que el uno sin la otra quedan incapacitados para múltiples funciones que deben ser coordinadas”.Dr. J Argente

7)       Inquietud acerca de la puntuación de las prácticas.“Profesor, ¿puntúan las prácticas para la nota final?”, es una de las preguntas más formuladas en la presentación de las asignaturas. Los estudiantes solemos preguntarnos qué porcentaje de la nota final (suele ser el 5%, es decir, 0,5 puntos) se corresponde con la realización de las prácticas. De hecho, no es infrecuente que si no puntúan y, para más inri, nos encontramos desatendidos en el servicio médico donde debemos realizar las prácticas, o agobiados por la carga de trabajo que implica el modelo Bolonia, nos ausentemos de ellas y nos volvamos a casa a estudiar. Cierto, esta situación puede convertirse en la pescadilla que se muerde la cola, es decir: “no voy a ir a estas prácticas porque no cuentan” o “fui al hospital, mi tutor salía de guardia y no me prestaron atención con lo que regresé a casa a estudiar”. Para romper dicho círculo vicioso habrá que atender a los puntos 5 y 6 y mostrar una actitud más activa, pues no sería justo pensar que la responsabilidad del fracaso de unas determinadas prácticas recaiga, únicamente, sobre el médico o profesor.

8)        ¿Un horario quizás demasiado intenso? La ANECA desarrolla 7 competencias básicas que son las que todo estudiante de Medicina debe adquirir a lo largo del Grado, entre ellas destaca la de “fomentar la investigación”. Entendemos que ser estudiante de Medicina no supone únicamente acudir a clases y a las prácticas sino que debemos mostrar una actitud dinámica, emprendedora e investigadora. Siendo el Grado en Medicina una carrera tan sumamente vocacional, ésta no se debe limitar exclusivamente a la asistencia a la Facultad y al hospital o centros sanitarios a realizar prácticas. El modelo docente ha cambiado, las Facultades a nivel institucional y el profesorado se están adaptando al cambio, y los estudiantes debemos asumir también esa responsabilidad que Bolonia nos reconoce, “ser constructores de nuestro propio aprendizaje”. Pues bien, retomando el título del presente apartado, la ANECA recomienda un horario de docencia práctica de 08:00 am a 13:00 pm, cinco días a la semana, si a éste le añadimos las horas lectivas en la Facultad (4 horas de media por la tarde) más las que Bolonia refiere como “trabajo en el domicilio”[B], nos quedan escasas horas al día para alimentarnos, dormir, descansar y otras necesidades. ¿Es realmente posible asumir la responsabilidad del modelo Bolonia que nos corresponde con un horario de prácticas y teoría tan intensivo? Llegado a este punto, debes elegir entre asistir a clases, a prácticas o a clases y prácticas; ¿qué combinación es la que debemos elegir si además también queremos introducirnos en el apasionante mundo de la investigación? Precisamente, una gran diferencia sobre la configuración del plan docente entre el título de Licenciatura y de Graduado alude al concepto de crédito vinculado exclusivamente con una serie de horas lectivas (concretamente 10), actualmente hablamos de ECTS^E que en síntesis “se basa en el volumen total de trabajo del estudiante y no se limita exclusivamente a las horas de asistencia” (9).

Conclusiones

No obstante, en aras de una mayor sinceridad y con el fin de ofrecer luz al final del túnel, pues no todo son sombras en cuanto a las prácticas sanitarias se refiere (¡ni mucho menos!) los autores nos vemos en la obligación (y en el deseo) de aclarar lo siguiente:

• A pesar de las necesidades y carencias que hemos detectado durante más de tres años realizando prácticas sanitarias, nuestra experiencia ha resultado ser tremendamente satisfactoria a la par que enriquecedora y provechosa.

• Las carencias las hemos convertido en reto, motivando el desarrollo del proyecto editorial (ver punto número 1) en el que estamos trabajando con mucha dedicación, constancia, ilusión y humildad.

• Si bien es cierto que los puntos 2a y 2b pueden resultar una queja muy frecuente y sugerente entre los estudiantes de las distintas Facultades de Medicina del territorio nacional, debemos comentar que la gran mayoría de médicos y tutores de prácticas que hemos tenido a lo largo de estos años han presentado una actitud muy entregada. Y, frente a esa desatención, el estudiante también debe sacar provecho de la situación al obligarse a trabajar esos aspectos que no ha podido integrar durante las prácticas (claro que ello requiere tiempo, cosa que igual no tenemos).

• Un aspecto muy positivo que hemos observado, y que entendemos que determina el éxito ulterior de las prácticas, alude a que los médicos que nos tutorizan tienen unos resultados prácticos de aprendizaje (RPA) claramente definidos y desarrollados por la Universidad a la que pertenecemos. De este modo, los estudiantes (que también disponemos de dicha información en las Guías Docentes de las materias) somos conscientes de qué objetivos debemos integrar, lo que nos invita a adoptar una postura activa en esta andadura de construcción de nuestro aprendizaje.

• En ocasiones hemos tenido la suerte y privilegio de comprobar cómo funciona un equipo multidisciplinar, lo que nos ayuda a los estudiantes a reforzar la importancia de practicar una medicina con visión holística pero siempre individualizada adaptándose a cada paciente.

En síntesis, nos gustaría destacar la relevancia que las prácticas sanitarias cobran en el Grado en Medicina en concreto, y de manera global en los distintos Grados de Ciencias de la Salud. Además de servir de puente de transición de la teoría a la práctica, nos ayuda a conocernos mejor (como personas y como estudiantes de Medicina en continua formación) y a practicar las tan importantes habilidades de comunicación con los pacientes y profesionales sanitarios.

No queremos finalizar sin dedicar unas palabras de agradecimiento a todos los médicos tutores de prácticas por la enorme labor que realizan con nosotros, los estudiantes ¡Gracias!

Referencias

1. Ruíz Moral R. Colaboraciones Reflexivas y Experienciales. ISSN 2173-8262. docTUtor. Disponible en: http://www.doctutor.es/2013/02/05/3302/
2. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence.JAMA 2002;287:226-35. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=194554#REF-JRV10092-1
3. ANECA. Libro Blanco del Título de Grado en Medicina. Disponible en: http://www.aneca.es/var/media/150312/libroblanco_medicina_def.pdf
4. Susan R. Swing. The ACGME outcome Project: retrospective and prospective.Medical Teacher. 2007; 29: 648–654. Disponible en:http://www.paeaonline.org/index.php?ht=a/GetDocumentAction/id/110022
5. Declaración de Bolonia. Declaración conjunta de los Ministros Europeos de Educación. Bolonia. 1999. Disponible en: http://www.queesbolonia.gob.es/dctm/queesbolonia/documentos/declaraciondebolonia.pdf?documentId=0901e72b8004c356
6. Bolognaprocess. http://www.ond.vlaanderen.be/hogeronderwijs/bologna/aboutthiswebsite/
7. Dewey J. Experience and Education. 1932 ed. New York, NY: Dover; 1958
8. Palmer PJ. The Courage to Teach. Exploring the inner landscapes of a teachers life.2007. San Francisco. John Whiley& Sons. ISBN-13:978-0-7879-9686-4
9. Comisión Europea. Sistema Europeo de transferencia de créditos. Guía del usuario.1998. Disponible en: http://www.usc.es/export/sites/default/gl/goberno/vrodoces/eees/descargas/guiausuariocomisioneuro98.pdf
10. Ferreira Padilla G, Ferrández Antón T. Si Hipócrates levantara la cabeza… Sobre la no atención a inmigrantes “ilegales”. Aten Primaria. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.09.006. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0212-6567(12)00380-0.pdf
11. Real Decreto 1558/1986, de 28 de Jun, por el que se establecen las bases generales del régimen de conciertos entre las Universidades y las Instituciones sanitarias. B.O.E. de 31 de Jul de 1986 (número 182). Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/1986/07/31/pdfs/A27235-27239.pdf
12. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. B.O.E. de 29 de Abr, 1986 (número 102). Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-10499

Otras lecturas recomendadas

–          Ley Orgánica 11/1983, de 25 de agosto, de Reforma Universitaria. B.O.E. de 1 de Sept, 1983 (número 209). Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/1983/09/01/pdfs/A24034-24042.pdf

–          Charlin B, Roy L, Brailovsky C, Goulet F, van der Vleuten C. The Script Concordance test: a tool to assess the reflective clinician. Teach Learn Med.2000;12:189-195.

–          Verhoeven BH, Hamers JG, Scherpbier AJ, Hoogenboom RJ, van der Vleuten C. The effect on reliability of adding a separate written assessment component to an objective structured clinical examination.  Med Educ.2000;34:525-529.

–          Harden RM, Crosby J. AMEE guide No. 20: the good teacher is more than a lecturer –the twelve roles of the teacher. Med Teach 2000; 22: 334-7. Disponible en: http://amec.glp.net/c/document_library/get_file?p_l_id=781846&folderId=1077184&name=DLFE-20791.pdf

–          Brailovsky C, Charlin B, Beausoleil S, Cote S, van der Vleuten C. Measurement of clinical reflective capacity early in training as a predictor of clinical reasoning performance at the end of residency: an experimental study on the script concordance test.Med Educ.2001;35:430-436. Disponible en: http://www.script.md/portalv2/Hemeroteca/Measurement%20of%20clinical%20reflective%20capacity%20early%20in%20training.pdf

–          Reyes Abarca C, Moreno Bolto R. Enseñanza centrada en el estudiante.Revista de Estudios Médico Humanísticos. Vol. 15, No. 15.Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica15/EnsenanzaCentrada.html

–          Mann KV. Thinking about learning: Implications for principle-based professional education. J. Contin. Educ. Health Prof.2002, 22: 69–76. doi: 10.1002/chp.1340220202

–          Modell HI. Evolution of an educator: lessons learned and challenges ahead. AdvPhysiolEduc 2004; 28: 88-94. Disponible en: http://www.physiologyeducation.org/Site/HMbernard_files/HMbernard.pdf

–          Argente  J. Hospitales universitarios en España: ¿se entiende su concepto y función?AnPediatr (Barc). 2012;76:313-6. – vol.76 núm 06. Disponible en: http://zl.elsevier.es/en/revista/anales-pediatria-37/linkresolver/hospitales-universitarios-espana-se-entiende-90139960

–          Kerdijk W, Snoek JW, Van Hell EA, Cohen-Schotanus J. The effect of implementing undergraduate competency-based medical education on students’ knowledge acquisition, clinical performance and perceived preparedness for practice: a comparative study. BMC Med Educ.2013 May 27;13:76. doi: 10.1186/1472-6920-13-76.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3668236/pdf/1472-6920-13-76.pdf

–          Rudland J, Wilkinson T, Wearn A, Nicol P, Tunny T Owen C, O’Keefe M. A student-centred feedback model for educators. The Clinical Teacher, 2013 10: 99–102. doi: 10.1111/j.1743-498X.2012.00634.x

–          Universidad Católica de Valencia. Título de Grado en Medicina: prácticas externas. Disponible en: https://www.ucv.es/estudios_informacion.asp?t=34&g=2&a=1&f=1&intro=1

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